李學(xué)坤，刁夢萍，劉卉萌，張 頻，王乃博，吳 磊

(1.南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、江西省預(yù)防醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，南昌 330006； 2.宜春職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，宜春 336000； 3.西安交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，西安 710003； 4.江西省愛國衛(wèi)生與健康宣傳促進(jìn)中心監(jiān)測與評估科，南昌 330006)

健康素養(yǎng)是評價(jià)公共衛(wèi)生服務(wù)水平、居民健康狀況的一項(xiàng)重要指標(biāo)，是維持和促進(jìn)全民健康最經(jīng)濟(jì)、最有效的手段[1]。WHO描述，健康素養(yǎng)強(qiáng)調(diào)滿足個(gè)人在現(xiàn)代社會中的健康需求，維護(hù)個(gè)人及家人的健康水平，并做出準(zhǔn)確的健康決策[2]。自2008年監(jiān)測以來，我國居民的健康素養(yǎng)具備率從6.48%上升至2018年的17.07%[3-4]，但距離《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出的居民健康素養(yǎng)30%的目標(biāo)仍存在一定距離，而欠發(fā)達(dá)地區(qū)的健康素養(yǎng)水平則可能更低。青少年是健康素養(yǎng)調(diào)查和干預(yù)的核心群體，是情感、認(rèn)知形成、健康習(xí)慣養(yǎng)成的關(guān)鍵階段[5]；尤其是中學(xué)生，其接受知識快、學(xué)習(xí)能力強(qiáng)，具有較高的可塑性。影響中學(xué)生健康素養(yǎng)水平的因素包括地域、經(jīng)濟(jì)、教育水平等[6]，但近年來，我國健康素養(yǎng)相關(guān)研究主要集中于城鄉(xiāng)居民及高校大學(xué)生[7-8]，缺乏對中學(xué)生，特別是欠發(fā)達(dá)地區(qū)中學(xué)生健康素養(yǎng)的評估。因此，本研究提出構(gòu)建適合欠發(fā)達(dá)地區(qū)中學(xué)生健康素養(yǎng)評估量表，為科學(xué)、可靠地評價(jià)及監(jiān)測、健康干預(yù)該類人群的健康素養(yǎng)水平提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

隨機(jī)抽取江西省原貧困縣某一所中學(xué)(興國縣第五中學(xué))開展預(yù)調(diào)查，用于評價(jià)、修正本量表。經(jīng)過預(yù)調(diào)查的調(diào)整修訂后，本研究按照各貧困縣中學(xué)學(xué)校數(shù)量的構(gòu)成采用多階段抽樣，于2019年5月在江西省25個(gè)原貧困縣(2020年已全部實(shí)現(xiàn)脫貧)開展大樣本調(diào)查，采用分層整群抽樣方法，即每個(gè)貧困縣隨機(jī)抽取2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)分層抽取一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)和一所農(nóng)村中學(xué)，七、八年級各隨機(jī)抽取1個(gè)班級，對抽中班級的所有在校生進(jìn)行整群調(diào)查。

1.2 研究方法

1.3 數(shù)據(jù)分析

使用“南京創(chuàng)博”答題卡機(jī)讀軟件錄入數(shù)據(jù)，生成Excel文件，整理、核查數(shù)據(jù)后，運(yùn)用SPSS 25進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述、組間得分比較采用t檢驗(yàn)、計(jì)算量表維度得分與條目得分間的Spearman相關(guān)系數(shù)、對量表進(jìn)行探索性因子分析、檢驗(yàn)量表的信效度等。層次分析法采用Excel計(jì)算各條目的權(quán)重，Stata MP 14.0進(jìn)行IRT模型及參數(shù)的計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 量表的構(gòu)建

本研究初期檢索知網(wǎng)、萬方、PubMed等，收集2000—2018期間公開發(fā)表的文獻(xiàn)，其中3389篇為健康素養(yǎng)相關(guān)領(lǐng)域文獻(xiàn)，除去3178篇明顯不相關(guān)或重復(fù)文獻(xiàn)，共納入211篇。根據(jù)以往健康素養(yǎng)調(diào)查研究[9]分為健康知識、健康態(tài)度、健康行為、健康技能4個(gè)維度，篩選可反映中學(xué)生健康素養(yǎng)相關(guān)特征的內(nèi)容建立條目池。

兩輪專家函詢各發(fā)放咨詢表15份，回收15份，咨詢表回收率為100%。Kendall’s W協(xié)調(diào)系數(shù)顯示，第二輪咨詢后所得關(guān)于條目重要性和可行性的協(xié)調(diào)系數(shù)值均升高，且經(jīng)檢驗(yàn)P<0.05，說明專家對各條目的意見一致，咨詢結(jié)果較可取。兩輪專家的權(quán)威程度分別為0.896和0.909，大于0.7，即可認(rèn)為本次函詢結(jié)果較權(quán)威、較可靠。

本研究經(jīng)兩輪專家函詢初篩后，保留條目40項(xiàng)，剔除、修改12項(xiàng)不符合中學(xué)生健康現(xiàn)狀及熱點(diǎn)的問題(如無償獻(xiàn)血、保護(hù)環(huán)境的態(tài)度等)。二輪條目篩選結(jié)果見表1。最終獲得35個(gè)具有較好的區(qū)分度、難度中等偏低的條目。

2.2 量表的評價(jià)

層次分析法計(jì)算4個(gè)維度歸一化權(quán)重。其中，健康行為維度權(quán)重最大為0.555，健康態(tài)度權(quán)重最小為0.089。一致性檢驗(yàn)結(jié)果表明，該權(quán)重分配符合邏輯。除已刪除的條目外，其他條目與維度得分的相關(guān)系數(shù)均大于0.4，存在較好相關(guān)性，該量表的內(nèi)容效度較好，見表2。

探索性因子分析顯示：KMO值為0.656，Bartlett球形檢驗(yàn)χ2=3 354.114(P<0.001)，因此可進(jìn)行因子分析。基于特征根和主成分法共提取13個(gè)因子，其對方差總變異的累積貢獻(xiàn)率為70.672%。正交旋轉(zhuǎn)后，顯示35個(gè)條目的因子載荷在0.424～0.943，因子分配情況同量表預(yù)期結(jié)構(gòu)基本吻合(表2)。量表總體的Cronbach’s α系數(shù)為0.735，各維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.811、0.620、0.674、0.646。IRT對本量表的評價(jià)見表1。大多數(shù)條目具有較好的區(qū)分度和中等水平的難度系數(shù)。量表不同維度的測試信息能力曲線見圖1，結(jié)果表明，當(dāng)測試者潛在特質(zhì)θ，即該維度的具備水平在-1～0之間時(shí)，量表可以提供最大的信息量。

圖1 4個(gè)維度測試信息能力曲線(TIF)

表1 量表?xiàng)l目篩選結(jié)果

表1(續(xù))

表2 各條目旋轉(zhuǎn)后的因子負(fù)荷矩陣結(jié)果

2.3 量表的初步應(yīng)用

本次調(diào)查在江西省25個(gè)原貧困縣展開，每個(gè)貧困縣各抽取一所城鎮(zhèn)中學(xué)和一所農(nóng)村中學(xué)，對在校七、八年級中學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，發(fā)放問卷4800份，回收有效4673份，其中93.0%為非獨(dú)生子女；父母職業(yè)大多為工人，且文化程度偏低，詳見表3。七年級健康素養(yǎng)總得分均值為(90.40±14.50)分，最高分128.8分，最低分27.4分；八年級得分均值為(93.08±14.51)分，最高分148.0分，最低分30.6分。結(jié)果顯示，七、八年級中學(xué)生總體健康素養(yǎng)水平及各維度間健康素養(yǎng)水平均存在差異(P<0.05)。參考2012年中國居民健康素養(yǎng)監(jiān)測數(shù)據(jù)[12]，本次調(diào)查所得分值超過總分的80%為具備健康素養(yǎng)?？傮w健康素養(yǎng)具備率為2.67%，處于較低水平。其中健康行為維度健康素養(yǎng)具備率最高為38.3%，健康態(tài)度維度健康素養(yǎng)具備率最低為4.49%，見表4。

表3 調(diào)查對象基本人口學(xué)特征分析 n=4673

表4 七、八年級學(xué)生健康素養(yǎng)具備及得分 n=4673

3 討論

本研究采用Delphi法初步篩選量表?xiàng)l目，篩選出的條目難度較低，符合欠發(fā)達(dá)地區(qū)中學(xué)較低的健康素養(yǎng)水平。層次分析法分析條目權(quán)重表明，健康行為所占的權(quán)重最大，這與曲爽笑等[13]關(guān)于小學(xué)生健康素養(yǎng)的研究結(jié)果相似，說明在中學(xué)生健康素養(yǎng)評價(jià)中健康行為具有更重要的作用；而健康態(tài)度維度所占的權(quán)重最小，可能是由于該維度中包含某些較難理解的定性指標(biāo)，而健康行為中的指標(biāo)通過日常活動或習(xí)慣定量得出的，相對而言更為客觀、真實(shí)，易評估，偏倚也相對較小。

該調(diào)查問卷總體Cronbach’s α系數(shù)為0.735，各維度Cronbach’s α系數(shù)也均在0.6以上，提示量表的內(nèi)部一致性較好[14]。經(jīng)過二輪條目篩選后，條目得分與維度得分的相關(guān)系數(shù)均大于0.4，提示該量表具有較好的內(nèi)容效度。探索性因子分析中，因子1對量表的貢獻(xiàn)率較大，為健康知識維度下的一個(gè)綜合因子。其他各因子的分布也同本研究初始構(gòu)想基本符合，可認(rèn)為量表的結(jié)構(gòu)效度相對合理。部分條目沒有落到相應(yīng)的公因子中的原因可能有：1)部分問題，如“是否吸煙”，只提供了選項(xiàng)是與否，回答的準(zhǔn)確性可能會存在一些偏差；2)各維度內(nèi)的部分條目存在一定的交叉，如“食品安全”條目屬于健康知識維度，但不排除與健康行為維度存在關(guān)聯(lián)。本研究中測試信息能力曲線較為陡峭，且潛在特質(zhì)水平(θ)值約為-1～0，提示該問卷對各維度健康素養(yǎng)處于平均水平或較低于平均水平的受試者精度較高，符合欠發(fā)達(dá)地區(qū)中學(xué)生的健康素養(yǎng)水平較低的事實(shí)，具有較好的適用性。

本研究共調(diào)查江西省25個(gè)貧困縣七、八年級學(xué)生4673人，結(jié)果顯示，江西省貧困縣中學(xué)生的健康素養(yǎng)具備率為2.67%，低于全國25個(gè)省、市初中生的健康素養(yǎng)水平(35.5%)[15]，也低于廣東、吉林、河北三省中學(xué)生健康素養(yǎng)水平(11.5%)[9]。在健康素養(yǎng)的4個(gè)維度中，健康態(tài)度、技能維度具備率較低，同廣東、吉林、河北三省中學(xué)生健康素養(yǎng)調(diào)查結(jié)果相似[9]，或可成為今后健素養(yǎng)干預(yù)的重要方向。八年級中學(xué)生知識面、自律性、對健康的認(rèn)識等可能均優(yōu)于七年級中學(xué)生，因此八年級學(xué)生在總體健康素養(yǎng)得分高于七年級學(xué)生，可見，學(xué)校教育可成為今后中學(xué)生健康素養(yǎng)提升的主要場所[16]，主要措施包括體育鍛煉、健康教育教材編寫與評價(jià)等[17-18]。

本研究參與調(diào)查的中學(xué)：興國縣第五中學(xué)，興國縣埠頭中學(xué)，于都中學(xué)初中部，于都堯口初中，寧都縣第二中學(xué)，寧都縣青塘鎮(zhèn)初級中學(xué)，贛縣區(qū)第六中學(xué)，贛縣區(qū)吉埠中學(xué)，會昌縣曉龍初中，會昌縣石門初中，尋烏縣第二中學(xué)，尋烏縣留車中學(xué)，安遠(yuǎn)縣第三中學(xué)，安遠(yuǎn)縣龍布中學(xué)，上猶縣思源實(shí)驗(yàn)學(xué)校，上猶縣社溪中學(xué)，瑞金市第五中學(xué)，瑞金市官倉初級中學(xué)，石城縣實(shí)驗(yàn)學(xué)校，石城縣高田初中，贛州市南康區(qū)連城初中，贛州市南康區(qū)第七中學(xué)，江西省井岡山中學(xué)，井岡山市黃坳中學(xué)，吉安縣文山學(xué)校，吉安縣固江中學(xué)，萬安縣高陂中學(xué)，萬安縣沙坪中學(xué)，遂川縣瑤廈中學(xué)，遂川縣湯湖中學(xué)，永新縣城南中學(xué)，永新縣才豐中學(xué)，上饒縣石獅鄉(xiāng)石獅學(xué)校，橫峰二中，鋪前中學(xué)，鄱陽縣私立揚(yáng)帆中學(xué)，鄱陽縣古縣渡鎮(zhèn)宏才中學(xué)，余干四中，上饒縣煌固鎮(zhèn)汪村學(xué)校，余干縣楓港初中，樂安縣第一中學(xué)，樂安縣南村中學(xué)，廣昌縣第二中學(xué)，廣昌縣驛前中學(xué)，修水三中，修水縣太陽升中學(xué)，都昌縣三中，都昌縣中館中學(xué)，蓮花縣城廂中學(xué)，蓮花縣坪里中學(xué)。