陳亞琴，熊園平，羅 慶，龍 平

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，南昌 330006)

扁桃體切除術(shù)是耳鼻咽喉科最常見(jiàn)的手術(shù)之一，隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，扁桃體手術(shù)相較以往已變得更加成熟和安全。盡管?chē)?guó)內(nèi)外術(shù)者對(duì)扁桃體切除術(shù)有著豐富的臨床實(shí)踐與研究探索，扁桃體切除術(shù)中及術(shù)后出血仍是這種常見(jiàn)手術(shù)的并發(fā)癥與重大風(fēng)險(xiǎn)因素，其發(fā)生率達(dá)3%～5%[1-2]。有相關(guān)數(shù)據(jù)表明，兒童發(fā)生扁桃體術(shù)后出血時(shí)，通常需要第二次全身麻醉來(lái)手術(shù)止血，再手術(shù)率為0.5%～2.1%，而成人扁桃體術(shù)后出血率較兒童更高[3-4]。扁桃體切除術(shù)后出血主要包括原發(fā)性(術(shù)后時(shí)間<24 h)和繼發(fā)性(術(shù)后時(shí)間>24 h)兩類(lèi)。雖然扁桃體切除術(shù)后出血的發(fā)生率不高，但如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)、處理不當(dāng)，極有可能引起致命性的呼吸道梗阻，危及患者生命安全。在扁桃體術(shù)后出血的眾多因素中手術(shù)操作方式是關(guān)鍵要素之一[5]。改良血管縫扎術(shù)是本研究團(tuán)隊(duì)改進(jìn)的手術(shù)術(shù)式，通過(guò)將扁桃體主要供血血管預(yù)防性縫扎，以達(dá)到預(yù)防扁桃體術(shù)后出血、減少扁桃體切除術(shù)中及術(shù)后出血的目的。鑒于此，筆者采用對(duì)比研究的方法探討改良血管縫扎術(shù)在扁桃體切除術(shù)中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年1—12月收治的擬行扁桃體切除術(shù)患者150例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：對(duì)照組75例，男38例、女37例，年齡4～60歲、平均(15.2±2.3)歲；觀察組75例，男33例、女42例，年齡4～58歲、平均(17.4±1.9)歲。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批批準(zhǔn)。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：1)符合慢性扁桃體炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；2)符合睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；3)有手術(shù)指征且愿意接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)造血系統(tǒng)疾病及凝血功能障礙者；2)嚴(yán)重全身性疾病者；3)精神系統(tǒng)疾病者；4)月經(jīng)前及月經(jīng)期、妊娠期等扁桃體手術(shù)禁忌證者；5)其他咽部疾病者；6)上呼吸道感染者；7)手術(shù)或麻醉禁忌證者。

1.3 手術(shù)方法

對(duì)照組采用常規(guī)扁桃體剝離術(shù)。具體方法：沿扁桃體被膜向下，從扁桃體上極向下、向后、向前直接剝離并切除扁桃體，不進(jìn)行預(yù)防性血管縫扎。

觀察組術(shù)中采用改良血管結(jié)扎術(shù)。具體方法：用4-0的圓針薇蕎線(xiàn)在扁桃體的上極(相當(dāng)于腭降動(dòng)脈穿入腭扁桃體被膜的位置)緊貼扁桃體被膜，予以“8”字縫扎被膜外組織，距離被膜邊緣掌握在1～3 mm，再用電刀沿扁桃體側(cè)切斷縫扎內(nèi)側(cè)部分的組織(封四圖1A)，同法在中點(diǎn)(相當(dāng)于腭升動(dòng)脈和面動(dòng)脈扁桃體支穿入扁桃體的位置)(封四圖1B)和下極(相當(dāng)于咽升動(dòng)脈扁桃體支和舌背動(dòng)脈扁桃體支穿入扁桃體的位置)緊貼扁桃體被膜，予以“8”字縫扎被膜外組織(封四圖1C)，然后緊貼扁桃體側(cè)切斷縫扎內(nèi)側(cè)部分的組織，將扁桃體完整切除。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察2組術(shù)中及術(shù)后出血情況。

1)術(shù)中出血情況。從手術(shù)開(kāi)始至結(jié)束之間的出血量，為術(shù)中出血量，即從手術(shù)第一刀至雙側(cè)術(shù)野止血完畢,手術(shù)由同一位醫(yī)生完成。術(shù)中不采用任何吸引器。用扁桃體專(zhuān)用紗球估算術(shù)中出血[8]。紗球約2 cm3大小,完全浸血評(píng)估出血量約為5 mL[9]。

2)術(shù)后出血情況?；颊咝g(shù)后如有出血應(yīng)進(jìn)行咽部檢查，對(duì)確認(rèn)為扁桃體出血者進(jìn)行記錄，記錄出血時(shí)間、出血量及當(dāng)時(shí)采取的處理措施。扁桃體術(shù)后出血分度法：根據(jù)Windfuhr等[10]設(shè)計(jì)的出血分度法，將扁桃體切除術(shù)后出血分為5度：術(shù)后出血可自止為Ⅰ度；局部麻醉下用1:2500腎上腺素或凝血酶原浸潤(rùn)止血為Ⅱ度；全身麻醉下扁桃體結(jié)扎縫合、需輸血治療為Ⅲ度；出現(xiàn)失血性休克或需結(jié)扎頸外動(dòng)脈止血為Ⅳ度；無(wú)論使用何種治療，最終均會(huì)導(dǎo)致患者死亡為Ⅴ度出血。其中Ⅰ度為輕度出血；Ⅱ度和Ⅲ度為中度出血；Ⅳ度和Ⅴ度為重度出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中出血情況比較

與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)中出血率顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)中出血情況比較 例

2.2 2組術(shù)后出血情況比較

與對(duì)照組比較，觀察組中度以上出血率顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后出血情況比較 例

3 討論

腭扁桃體摘除術(shù)是耳鼻咽喉頭頸外科常見(jiàn)的住院手術(shù)，雖然大部分患者術(shù)后24 h沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的、需要干預(yù)的并發(fā)癥[11]，但仍需住院以便更安全地控制可能會(huì)危及生命的術(shù)后出血[12]。扁桃體術(shù)后出血，不僅給患者造成過(guò)多的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也是引起醫(yī)患糾紛的潛在因素。腭扁桃體血供豐富，其主要由頸外動(dòng)脈的分支供應(yīng)，包括腭降動(dòng)脈、腭升動(dòng)脈、面動(dòng)脈扁桃體支、咽升動(dòng)脈扁桃體支和舌背動(dòng)脈扁桃體支組成[13]。其中來(lái)源于面動(dòng)脈的腭扁桃體動(dòng)脈在腭扁桃體的血供中占有重要的地位，該動(dòng)脈是頸外動(dòng)脈的二級(jí)分支，且處于近心端，供血量相對(duì)較大，該動(dòng)脈多由其下極穿入腭扁桃體，其他各支僅分布在鄰近的黏膜及肌肉中，并不深入扁桃體中。有研究[14-15]表明該血供分支動(dòng)脈的出血率較高，占64.7%，且管徑較大，正因?yàn)殡癖馓殷w動(dòng)脈與腭扁桃體在解剖學(xué)上的相關(guān)性，因此扁桃體術(shù)后出血的部位最常見(jiàn)于扁桃體下極。

常規(guī)的扁桃體切除術(shù)多是先切除再止血。常見(jiàn)止血方法有：壓迫止血、雙極電凝止血、血管結(jié)扎或縫扎止血、縫合扁桃體窩止血，嚴(yán)重者甚至行頸外動(dòng)脈結(jié)扎止血。鑒于扁桃體血供豐富的特點(diǎn)，扁桃體切除手術(shù)做易精難[16]，特別是合并小頜、肥胖等特殊口腔結(jié)構(gòu)的患者，口咽腔空間狹小導(dǎo)致術(shù)中操作視野受限，會(huì)給再次止血帶來(lái)很大的困難。熟悉腭扁桃體的血管分布規(guī)律，可以避免發(fā)生嚴(yán)重的出血事故。由于反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎形成瘢痕攣縮，當(dāng)病變累及腭扁桃體及咽上縮肌時(shí)會(huì)造成臨近大血管的正常位置發(fā)生改變，尤其是腭扁桃體后緣中點(diǎn)和下極與頸部大血管干(頸內(nèi)、外動(dòng)脈)的最短距離往往不足10 mm，如果術(shù)者盲目剝離和牽拉，有可能傷及大血管引起難以控制的致命性大出血。

縫扎止血是外科手術(shù)中常用而有效的止血方法，能有效地預(yù)防中小血管損傷導(dǎo)致的出血，并且能達(dá)到迅速、徹底止血的效果，在耳鼻咽喉頭頸外科被廣泛應(yīng)用于頸部外科手術(shù)中。有研究[17-19]表明在扁桃體切除術(shù)中采用縫扎止血法可以取得良好效果，避免了術(shù)后出血的可能和出血后處理的困難，但常規(guī)血管縫扎止血并不能完全防止扁桃體術(shù)后出血[20]。本研究在扁桃體切除術(shù)中先將扁桃體主要供血血管局部縫扎，再切除扁桃體，依托扁桃體豐富的動(dòng)脈血供及解剖學(xué)關(guān)系，有針對(duì)性地結(jié)扎了可能出血血管，能較好地解決術(shù)中出血的問(wèn)題，并且對(duì)于術(shù)后的出血也有很好的防范作用。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)中出血率、術(shù)后中度以上出血率顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，說(shuō)明改良血管縫扎術(shù)應(yīng)用于扁桃體切除術(shù)中,可改善扁桃體術(shù)中出血情況并可預(yù)防扁桃體術(shù)后出血。

綜上所述，在扁桃體切除術(shù)中采用合適的切除手段結(jié)合針對(duì)性地縫扎技術(shù)，改良血管縫扎，可有效預(yù)防扁桃體術(shù)后出血，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。