連超玉，徐光明

(漯河市召陵區(qū)人民醫(yī)院兒科，河南 漯河 462000)

咳嗽變異性哮喘(CVA)是臨床上較為特殊的一種哮喘疾病，咳嗽是CVA的主要臨床癥狀，無顯著氣促、喘息等癥狀，但具有氣道高反應(yīng)性。以持續(xù)性干咳為主要表現(xiàn)，通常在接觸過敏源、冷空氣、吸入刺激性氣味、呼吸道感染后誘發(fā)疾病發(fā)作，多發(fā)生于凌晨和夜間[1]。CVA發(fā)病原因較為復(fù)雜，與自身免疫因素、精神心理因素、遺傳因素等主觀因素相關(guān)外，還與病毒感染、變應(yīng)原、氣候等環(huán)境因素相關(guān)；CVA遷延難愈，其中50%～80%的患兒會(huì)發(fā)展成典型哮喘病，甚至出現(xiàn)呼吸困難[2]。目前治療CVA多采用藥物治療，布地奈德是一種有抗炎作用的糖皮質(zhì)激素，可減少過敏活性介質(zhì)，抑制支氣管收縮物質(zhì)合成，但由于患兒年齡較小，霧化吸入藥效較弱；孟魯司特鈉是白三烯受體拮抗劑，可改善氣道炎癥，控制哮喘癥狀[3]。鑒于此，本文觀察布地奈德霧化吸入聯(lián)合孟魯司特鈉對(duì)CVA患兒的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取漯河市召陵區(qū)人民醫(yī)院2017年3月至2019年7月96例CVA患兒為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組48例，男27例，女21例；年齡3～10歲，平均(6.51±2.30)歲；病程1～5個(gè)月，平均(3.02±1.44)個(gè)月。觀察組48例，男26例，女22例；年齡4～11歲，平均(7.50±2.33)歲；病程1～6個(gè)月，平均(3.53±1.45)個(gè)月。2組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CVA診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，持續(xù)性干咳癥狀持續(xù)1個(gè)月以上，近期未接受其他糖皮質(zhì)激素藥物治療，患兒家屬知情并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝腎功能不全；患有慢性支氣管炎、呼吸道急性感染等疾?。挥邢易迨?；對(duì)本研究藥物過敏。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予布地奈德治療，吸入用布地奈德混懸液(生產(chǎn)廠家：AstraZeneca，批號(hào)：LOT326307)，其中3～7歲患兒，將0.1 mg布地奈德混懸液放置在霧化器內(nèi)進(jìn)行霧化吸入，3 次·d-1；7歲以上患兒，每次霧化吸入0.2 mg，3 次·d-1。持續(xù)治療2個(gè)月

觀察組在此基礎(chǔ)上增加孟魯司特鈉治療，布地奈德使用劑量和方式與對(duì)照組相同；孟魯司特鈉咀嚼片(生產(chǎn)廠家：北京福元醫(yī)藥，批號(hào)：22010005)口服，<6歲患兒，4 mg·次-1；≥6歲患兒，5 mg·次-1，睡前服用。持續(xù)治療2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1)臨床療效：參照《咳嗽的診斷與治療指南》[5]中評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，顯效為治療7 d內(nèi)咳嗽、氣喘等癥狀消失，肺功能正常，隨訪3個(gè)月無復(fù)發(fā)；有效為經(jīng)治療7 d后，咳嗽癥狀顯著緩解，在1個(gè)月內(nèi)消失，肺功能改善；無效為經(jīng)治療咳嗽等臨床癥狀無改善或加重。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2)主要臨床癥狀：觀察并記錄2組患兒咳嗽、氣喘、肺部哮鳴音、濕啰音消失時(shí)間。

3)氣道炎癥反應(yīng)：治療前后分別抽取患兒空腹靜脈血3 mL置于促凝管內(nèi)，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白(ECP)，抽取患兒靜脈血2 mL置于EDTA-K2抗凝管內(nèi)，采用美國(guó)貝克曼公司生產(chǎn)的全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)。

4)肺功能：治療前后采用日本美能AS-507肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)第1秒用力呼氣量與用力肺活量比值(FEV1/FVC)、最大呼氣峰流速(PEF)。

5)藥物安全性：觀察2組患兒在治療過程中發(fā)生聲音沙啞、惡心嘔吐、咽喉不適等不良反應(yīng)及發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組總有效率為93.75%，高于對(duì)照組的79.17%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效對(duì)比

2.2 臨床癥狀消失時(shí)間

觀察組咳嗽、氣喘、肺部哮鳴音、濕啰音消失時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床癥狀消失時(shí)間對(duì)比

2.3 氣道炎癥反應(yīng)和肺功能

治療前2組患兒炎癥反應(yīng)、肺功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組ECP、EOS水平低于對(duì)照組，F(xiàn)EV1/FVC、PEF水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后氣道炎癥反應(yīng)和肺功能對(duì)比

2.4 不良反應(yīng)

觀察組發(fā)生聲音沙啞1例，惡心嘔吐2例，咽喉不適2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.42%；對(duì)照組發(fā)生聲音沙啞1例，惡心嘔吐2例，咽喉不適1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%。2組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.122 6，P=0.726 2)，藥物安全性高。

3 討論

CVA是威脅兒童健康的一種特殊型呼吸系統(tǒng)疾病，也是誘發(fā)兒童慢性咳嗽的重要原因，大約占慢性咳嗽的1/3。由于患兒正處于發(fā)育階段，自身免疫系統(tǒng)、氣道發(fā)育尚不完善，與環(huán)境中變應(yīng)原相接觸，會(huì)使體內(nèi)EOS、肥大細(xì)胞出現(xiàn)脫顆?，F(xiàn)象，造成機(jī)體內(nèi)白三烯、前列腺素等活性物質(zhì)大量釋放，發(fā)生氣道慢性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性；炎癥介質(zhì)持續(xù)性對(duì)氣道黏膜上皮刺激，使氣道發(fā)生收縮、水腫充血現(xiàn)象，增多黏液分泌、黏液栓生成、膠原物質(zhì)堆積，造成氣道受阻和平滑肌痙攣，最終導(dǎo)致CVA疾病發(fā)作[6]。其臨床癥狀不典型，大多存在呼吸道黏膜水腫、平滑肌痙攣等病理，發(fā)病較為隱匿、容易反復(fù)發(fā)作、治療難，如不及時(shí)給予治療會(huì)發(fā)展成為典型哮喘，嚴(yán)重影響患兒發(fā)育和生活質(zhì)量。

CVA患兒大多是由冷刺激、感冒、運(yùn)動(dòng)等因素引發(fā)氣道高反應(yīng)，甚至是由于咳嗽誘發(fā)的哮喘，在感冒后期患兒可表現(xiàn)為喘息型咳嗽或單純性咳嗽，無呼吸道感染等其他癥狀。ECP是由EOS釋放的一種細(xì)胞毒性蛋白，可引發(fā)肥大細(xì)胞和EOS分泌組胺，造成呼吸系統(tǒng)上皮細(xì)胞受損，誘發(fā)氣道痙攣；肥大細(xì)胞分泌白三烯可造成EOS集聚，加重炎癥反應(yīng)，對(duì)ECP、EOS水平測(cè)定可評(píng)估氣道高反應(yīng)性和慢性炎癥[7]。布地奈德是一種具有強(qiáng)效局部抗炎作用的糖皮質(zhì)激素制劑，通過抑制組胺H1受體，可增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞以及溶酶體膜穩(wěn)定性，減低抗原抗體結(jié)合時(shí)激活的酶促進(jìn)程，進(jìn)而減輕炎癥和免疫反應(yīng)；通過對(duì)支氣管收縮物質(zhì)釋放、合成進(jìn)行抑制，可拮抗花生四烯酸代謝，降低前列腺素和白三烯合成，降低生長(zhǎng)因子、趨化因子、組胺等過敏活性物質(zhì)的釋放，進(jìn)而減輕支氣管平滑肌收縮反應(yīng)[8]。布地奈德通過霧化吸入后，藥物可直接到達(dá)病變位置，藥物濃度升高，可在氣道黏膜脂質(zhì)層進(jìn)行溶解，與特異性受體相結(jié)合后，激活糖皮質(zhì)激素受體，使活化的受體快速溶解至氣道細(xì)胞內(nèi)，提高機(jī)體內(nèi)去甲腎上腺素水平，抑制炎癥細(xì)胞因子浸潤(rùn)，進(jìn)而發(fā)揮降低氣道高反應(yīng)性作用，緩解患兒咳嗽癥狀，降低氣道炎癥反應(yīng)[9]。對(duì)照組單獨(dú)采用布地奈德霧化吸入治療，可有效降低氣道炎癥反應(yīng)，但對(duì)肺功能改善效果不顯著。

本研究顯示，觀察組咳嗽、氣喘、肺部哮鳴音、濕啰音消失時(shí)間和ECP、EOS、FEV1/FVC、PEF水平均優(yōu)于對(duì)照組，提示經(jīng)布地奈德霧化吸入聯(lián)合孟魯司特鈉治療，可有效縮短臨床癥狀消失時(shí)間，降低氣道炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。孟魯司特鈉屬于白三烯受體拮抗劑，可阻滯白三烯受體和半胱氨酸白三烯結(jié)合，同時(shí)可抑制氣道平滑肌多肽活性及EOS、嗜堿粒細(xì)胞促成熟作用，進(jìn)而降低周圍血循環(huán)、氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)反應(yīng)，從而降低氣道炎癥反應(yīng)[10]。孟魯司特鈉通過拮抗白三烯，可抑制白三烯與受體相結(jié)合的多種生物學(xué)活性，降低患兒機(jī)體內(nèi)炎癥介質(zhì)的釋放，阻斷遞質(zhì)合成釋放，改善血管通透性和氣道高反應(yīng)性，降低變應(yīng)原對(duì)氣道的刺激和內(nèi)源性致痙物質(zhì)釋放，緩解氣道平滑肌痙攣狀態(tài)，避免氣道重塑現(xiàn)象發(fā)生，進(jìn)而促進(jìn)患兒肺功能恢復(fù)[11]。布地奈德和孟魯司特鈉聯(lián)合使用，具有高效的抗炎作用，可提高氣道平滑肌舒張度，用藥后可在短時(shí)間內(nèi)起效，使機(jī)體內(nèi)血藥濃度到達(dá)頂峰，進(jìn)而有效縮短咳嗽、氣喘、肺部哮鳴音、濕啰音消失時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示通過抑制半胱氨酸白三烯受體，降低氣道內(nèi)EOS活性和炎癥物質(zhì)釋放，減低血管通透性，解除氣管痙攣狀態(tài)，氣道高反應(yīng)性緩解，減低聲音沙啞等不良反應(yīng)，提高患者肺功能，進(jìn)而提升臨床療效，藥物安全性高[12]。

綜上所述，布地奈德霧化吸入聯(lián)合孟魯司特鈉治療CVA患兒，可顯著縮短癥狀消失時(shí)間，降低氣道炎癥反應(yīng)，提高肺功能，提升臨床療效，藥物安全性高。