史海軍，張日欣，寧純民

肝膽管結(jié)石是指肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的原發(fā)性結(jié)石，不包括膽囊內(nèi)上移或膽管囊腫等膽道疾病引起的結(jié)石，多數(shù)患者合并膽管梗阻或肝外膽管結(jié)石，容易誘發(fā)膽管狹窄或局部感染，結(jié)石難以自動(dòng)排出，影響患者生活質(zhì)量[1-3]。研究[4-6]指出，我國(guó)的肝膽管結(jié)石病例日漸增多，復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石則是兩側(cè)肝葉均存在結(jié)石，至少分布在2個(gè)肝段，治療難度更大，預(yù)后更差。外科手術(shù)切除是治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石的有效手段，通過切除病灶區(qū)域的肝組織，解除肝膽管狹窄，恢復(fù)管道的暢通[7，8]。目前，對(duì)手術(shù)切除范圍尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，臨床多數(shù)采取非規(guī)則性肝葉或肝段切除，但復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石范圍大，在切除范圍方面比較糾結(jié)[9，10]。本研究比較了規(guī)則性與非規(guī)則性肝葉切除術(shù)治療復(fù)雜性肝內(nèi)結(jié)石患者的療效差異，希望能為指導(dǎo)臨床術(shù)式的選擇提供有價(jià)值的經(jīng)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年1月～2020年6月我院收治的復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者298，男165例，女133例；年齡為29～68歲，平均年齡為(51.6±7.3)歲。經(jīng)病史、查體、影像學(xué)檢查明確存在復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石，無《腹腔鏡治療肝膽管結(jié)石病的專家共識(shí)(2013版)》的標(biāo)準(zhǔn)[11]中有關(guān)腹腔鏡下肝葉切除術(shù)相關(guān)的禁忌證。其中Ⅰ型80例、Ⅱ型95例、E型123例；有膽道手術(shù)史者71例。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝癌，伴明顯的門脈高壓或胃底食管靜脈曲張，合并嚴(yán)重的出血傾向。將患者分成兩組，兩組基線資料比較無顯著性差異(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)患者均行氣管插管、全身麻醉，取仰臥位。在觀察組，行規(guī)則性肝葉切除術(shù)。根據(jù)肝葉切除范圍，于右側(cè)腹直肌或肋緣下作切口，對(duì)于位于Ⅰ段的結(jié)石，行尾狀葉切除。對(duì)于位于Ⅱ/Ⅲ段結(jié)石，行左肝外葉切除術(shù)。對(duì)于位于Ⅲ/Ⅳ段或位于Ⅳ段合并Ⅱ/Ⅲ段肝萎縮的結(jié)石，均行左半肝切除。對(duì)于右半肝結(jié)石，行相應(yīng)的肝葉切除。根據(jù)切除部位，游離相應(yīng)的韌帶，電凝止血。當(dāng)多肝段或中心區(qū)域存在結(jié)石，則在切除病變組織后行膽管與空腸吻合術(shù)。當(dāng)存在膽總管結(jié)石，則切開膽總管取石。術(shù)畢，徹底止血，縫合創(chuàng)口；在對(duì)照組，行不規(guī)則性肝葉切除術(shù)。于肋緣下作斜形切口或反“L”形切口，逐層切開，暴露肝臟，沿病灶外緣切除病變區(qū)，結(jié)扎肝內(nèi)膽管和所遇到的血管，電凝止血，常規(guī)放置引流管，縫合創(chuàng)口。

1.3 血清指標(biāo)檢測(cè) 使用日本日立公司生產(chǎn)的7060型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血生化指標(biāo)；使用日本希森美康株式會(huì)社生產(chǎn)的Sysmes CA6000型全自動(dòng)血凝分析儀以及配套試劑檢測(cè)凝血酶原時(shí)間，計(jì)算國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)；采用ELISA法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平(上海BestBio貝博生物科技有限公司，美國(guó)Bio-Rad公司生產(chǎn)680型全自動(dòng)酶標(biāo)儀)；采用雙抗體夾心免疫發(fā)光法測(cè)定血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)和C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平(貝克曼庫爾特有限公司)。

1.4 影像學(xué)檢查 使用日本東芝公司生產(chǎn)的Aplio 500型彩色超聲診斷儀行腹部超聲檢查。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間均顯著少于或短于對(duì)照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組肝功能指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組血清TBIL、ALB、GGT和INR水平比較均未見顯著性差異(P>0.05)；術(shù)后7 d，觀察組血清ALB水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05，表2)。

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較

2.3 兩組血清炎癥因子水平比較 術(shù)前，兩組血清CRP、IL-6和PCT水平比較均未見顯著性差異(P>0.05)；術(shù)后7 d，觀察組血清CRP、IL-6和PCT水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05，表3)。

表3 兩組血清炎癥因子水平比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 對(duì)兩組患者隨訪3個(gè)月，觀察組患者出現(xiàn)切口感染、膽漏、膽道出血和胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生顯著低于對(duì)照組(P<0.05，表4)。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

2.5 兩組結(jié)石復(fù)發(fā)率比較 在隨訪6個(gè)月末，觀察組結(jié)石復(fù)發(fā)16例(11.5%)，顯著低于對(duì)照組的38例(23.9%，P<0.05)。

3 討論

研究[12-14]指出，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床表現(xiàn)種類極多，與結(jié)石的廣泛分布和發(fā)病情況有關(guān)，而不同程度的膽道梗阻或狹窄也增加了疾病的復(fù)雜程度。根據(jù)患者基本癥狀臨床可將肝內(nèi)膽管結(jié)石分為3個(gè)類型：①靜止型，日常生活無不適或輕微疼痛；②梗阻型，出現(xiàn)黃疸、右上腹和劍突下持續(xù)性疼痛；③膽管炎型，持續(xù)性黃疸，伴寒戰(zhàn)、高熱等急性膽管炎癥狀，與患者雙側(cè)膽管多處結(jié)石導(dǎo)致膽汁淤積有關(guān)。此外，根據(jù)膽管結(jié)石的分布及肝膽管病變程度，亦可將結(jié)石患者分為3類，包括Ⅰ型區(qū)域型、Ⅱ型彌散型和Ⅲ型附加型。目前，肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷主要依賴于具體的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。在影像學(xué)方面，主要有無創(chuàng)檢查，如B超、CT、MRI、磁共振胰膽管成像，以及有創(chuàng)檢查，如內(nèi)鏡胰膽管造影、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影、膽道造影/膽道鏡檢查，其中B超安全、廉價(jià)、無創(chuàng)、可靠，已成為診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石的首選，但B超不能直接顯示肝內(nèi)膽管樹的整體結(jié)構(gòu)，且容易受到腸內(nèi)氣體的干擾。多層螺旋CT可以直觀顯示肝臟的斷層結(jié)構(gòu)，初步確定膽管結(jié)石的位置和范圍，但對(duì)低密度結(jié)石或與肝臟密度相近的小結(jié)石的分辨率較低，對(duì)膽管細(xì)小病變的分辨率也較低，限制了CT在肝內(nèi)膽管結(jié)石獨(dú)立診斷中的應(yīng)用。各類檢查方法都有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，但也有其缺點(diǎn)，臨床應(yīng)結(jié)合多種檢查方法的優(yōu)勢(shì)，以獲得準(zhǔn)確和滿意的診斷[15，16]。

臨床應(yīng)綜合患者膽管結(jié)石分型、影像學(xué)檢查結(jié)果、手術(shù)耐受程度等因素，制定個(gè)體化的診療方案，常見的手術(shù)方法有膽管切開取石、規(guī)則或不規(guī)則性肝葉/肝段切除、膽管狹窄修復(fù)重建和肝移植等。針對(duì)復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，徹底清除病變組織、消除膽管狹窄、預(yù)防再次結(jié)石復(fù)發(fā)是治療的主要目的。肝葉切除術(shù)也是受到廣泛認(rèn)可和使用的有效術(shù)式之一[17]。非規(guī)則性肝葉切除術(shù)即切除病變的肝組織，但近年來的研究[18，19]指出，肝膽管結(jié)石病變的膽管樹呈區(qū)域性分布，結(jié)石亦呈區(qū)域性、節(jié)段性分布，病變肝組織應(yīng)以肝葉為單位進(jìn)行切除才能更好地預(yù)防復(fù)發(fā)。本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，提示規(guī)則性肝葉切除術(shù)耗時(shí)更長(zhǎng)，患者術(shù)后恢復(fù)速度卻優(yōu)于不規(guī)則性肝葉切除術(shù)治療的患者，考慮規(guī)則性肝葉切除術(shù)充分考慮了肝臟解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，在完全切除病變的基礎(chǔ)上避免正常肝臟體積的損失，加快患者圍術(shù)期恢復(fù)的速度，這一結(jié)論在既往研究[20]中也得到了證實(shí)。此外，本研究中術(shù)后觀察組血清CRP、IL-6和PCT水平顯著低于對(duì)照組。術(shù)后觀察組血清ALB水平顯著高于對(duì)照組，提示接受規(guī)則性肝葉切除術(shù)的患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)較輕，術(shù)后肝功能恢復(fù)更快，考慮是規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)以肝葉為單位，在保證完整切除病變膽管及引流區(qū)的同時(shí)，又盡可能減少切除范圍，有助肝功能的恢復(fù)。值得注意的是，對(duì)兩組患者隨訪3個(gè)月，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石復(fù)發(fā)率均顯著低于對(duì)照組，提示規(guī)則性肝葉切除術(shù)不僅能有效清除結(jié)石、降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率，還能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，考慮與該術(shù)式避免了不規(guī)則性肝葉切除術(shù)中肝臟病變組織切除過大或過小的影響有關(guān)。但本研究隨訪時(shí)間較短，統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能存在一定的偏差，有待延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步探究規(guī)則性和不規(guī)則性肝葉切除術(shù)治療復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者的遠(yuǎn)期預(yù)后情況。

綜上所述，經(jīng)規(guī)則性肝葉切除術(shù)治療的復(fù)雜性肝膽管結(jié)石患者創(chuàng)傷更小，恢復(fù)快，減少了術(shù)后并發(fā)癥和結(jié)石復(fù)發(fā)。