朱文莉，李寶新，張穿洋，李曉冉，傅曉明

包蟲病是一種常見的人畜共患性寄生蟲病，多發(fā)于我國畜牧業(yè)發(fā)達地區(qū)。包蟲病是由細粒棘球蚴幼蟲感染引起，幼蟲在胃和十二指腸內孵化，隨血液擴散到全身，肝臟是最常見的部位。肝包蟲病約占人類包蟲病的70%[1-3]。肝包蟲病分為肝囊包蟲病和肝泡包蟲病，其中肝囊性包蟲病由細粒棘球蚴卵引起，約占總數(shù)的90%，而肝囊性包蟲病由多房棘球絳蟲卵引起[4-6]。全世界約200萬人受肝包蟲病的困擾，疫區(qū)新發(fā)和復發(fā)病例并存，嚴重危害當?shù)厝嗣竦慕】岛托竽翗I(yè)生產，不利于社會經濟的發(fā)展[7，8]。肝包蟲病本身具有特殊的生物學特性，與肝囊腫在臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)形態(tài)上非常相似，但兩者在手術方法和術后用藥等方面有明顯的區(qū)別[9-11]。近年來，256層CT掃描和三維血管造影重建技術在原發(fā)性肝癌的診斷方面得到了廣泛的應用。本研究回顧性分析了111例需要鑒別診斷的肝包蟲病與肝囊腫患者的臨床資料，著重比較了兩者在256層CT檢查的表現(xiàn)異同，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2017年4月～2020年11月我院診治的肝囊腫患者77例，男37例，女40例；年齡為21～56歲，平均年齡為(34.4±7.3)歲；體質指數(shù)(body mass index，BMI)為(21.4±1.5)kg/m2；病變部位在肝左葉28例，在右葉49例；囊腫直徑為(11.4±2.9)cm；單發(fā)52例，多發(fā)25例。肝囊腫患者均在本院治療，排除有惡性腫瘤患者。另選擇肝包蟲病患者34例，男17例，女17例；年齡30～63歲，平均年齡為(37.2±10.4)歲；BMI為(21.7±1.6)kg/m2；病變部位在肝左葉10例，右葉24例；囊腫直徑為(10.6±3.3)cm；單發(fā)24例，多發(fā)10例。兩組性別和年齡比較均無顯著性差異(P>0.05)。本研究納入的所有患者簽署知情同意書，本研究方案經我院醫(yī)學倫理委員會審核。

1.2 血清指標檢測 使用日本日立公司生產的7060型全自動生化分析儀檢測血生化指標；常規(guī)檢測血常規(guī)；采用ELISA法檢測血清抗囊液抗原抗體(EgCF)、抗頭節(jié)抗原抗體(EgP)、抗囊液半純化抗原抗體(EgB)和抗泡球蚴抗體(Em2，試劑盒購自中國新疆兆豐生物技術有限公司)。

1.3 CT檢查 受試者取仰臥位足先進，檢查前口服溫水300 mL。使用 GE Discovery HD750 256排CT的GSI模式平掃。隨后，使用高壓注射器經肘前靜脈團注對比劑碘海醇(300 mgI/mL)80 mL，速率為3 mL/s。于注射開始后30 s、60 s、180 s行3期增強掃描檢查。掃描范圍從膈頂部至髂前上棘水平，部分包括盆腔。掃描參數(shù):GSI-2 7體部螺旋掃描方式，sFOV為Large-body，機架旋轉時間0.8 s/圈，準直器寬度40 mm，螺距 1.375：1，層厚5 mm。在掃描后，重建kVp圖像，由2名放射科醫(yī)師共同進行圖像重建和分析。選擇病灶最大層面，勾勒圓形或橢圓形感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，保持ROI面積約占病灶的1/2左右，測量同層面CT值并記錄。

1.4 治療與隨訪 本組111例患者均在本院接受治療。對肝包蟲病患者，采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下行肝包蟲內囊摘除術，術前7 d開始口服阿苯達唑400 mg，1次/d，至術后6個月；肝囊腫患者接受超聲引導下經皮穿刺置管引流術治療。術后，采取門診和電話隨訪，末次隨訪時間為2020年3月。

2 結果

2.1 典型肝包蟲病和肝囊腫CT表現(xiàn) 256排CT掃描可見肝囊腫患者肝內存在類圓形或圓形囊性灶，增強掃描病灶無強化；肝包蟲病患者肝內存在類圓形、圓形或分葉狀囊性灶，囊壁鈣化(圖1)。

圖1 典型肝包蟲病和肝囊腫患者腹部CT表現(xiàn)A：肝囊腫患者CT平掃見肝右后葉下段多發(fā)類圓形囊性低密度灶，大小不等，囊壁薄，囊內密度均勻；B：增強后，動脈期病灶未見明顯強化；C：肝包蟲病患者腹部CT平掃可見囊腫鈣化病灶；D：肝包蟲病患者CT平掃可見囊內鈣化

2.2 兩組肝功能和囊腫CT值比較 手術前后，兩組肝功能指標和CT值比較，無顯著性差異(P>0.05)；術前，肝包蟲病患者血嗜酸性白細胞計數(shù)顯著高于肝囊腫患者(P<0.05，表1)。

表1 兩組肝功能和囊腫CT值比較

2.3 兩組血清抗體陽性率比較 肝包蟲病患者血清抗EgCF和抗EgB陽性率均顯著高于肝囊腫患者(P<0.05，表2)。

表2 兩組血清抗體陽性率(%)比較

2.4 CT診斷情況 在111例患者中，經256排CT檢查，3例(2.7%)肝包蟲病被誤診為肝囊腫，1例(1.0%)肝包蟲病被誤診為肝轉移癌；2例(1.8%)肝囊腫被誤診為肝包蟲病。

3 討論

肝包蟲病屬于一種肝臟占位性病變。CT對肝包蟲病的診斷優(yōu)于MRI和B超等常規(guī)檢查，手術治療是肝包蟲病的一線治療方法。因此，通過病史及相關輔助檢查進行診斷，并與類似疾病，如肝囊腫等鑒別，以便制定良好的手術計劃和術前準備[12，13]。CT檢查可顯示肝包蟲病發(fā)生的位置、數(shù)量、大小、與周圍組織臟器的鄰近關系、周圍組織臟器的病理學形態(tài)，反映肝包蟲病發(fā)生、發(fā)展和預后的不同階段的病理學變化。隨著CT技術在臨床的廣泛應用，其對肝包蟲病的診斷、預后判斷和治療具有突出的作用[14]。

根據(jù)包蟲囊腫的不同病理學發(fā)展階段，WHO包蟲病專家組將囊性肝包蟲病分為以下六型：囊性病灶型、單囊型、多子囊型、內囊塌陷型、實變型和鈣化型。①通常，囊性病灶在CT表現(xiàn)上為類圓形，存在肝實質內囊性占位陰影，囊內充滿水樣囊液，密度均勻，CT值為-5～10Hu，張力較高，囊腫壁不能顯示；②單囊型病灶處于包蟲生長的早期階段，在CT上可見囊壁結構，厚約0.1～0.3cm，肝組織形成的外囊壁肥厚、粗糙，其內形成厚薄均勻的囊壁結構，周圍低密度肝實質與囊壁存在明顯界限，偶見少量液體。在增強掃描后，邊界更加清晰，其密度和形態(tài)與肝囊腫極其相似，是否可見清晰的囊壁是區(qū)分二者的關鍵；③多子囊型病灶的子囊特征是包蟲病所特有的表現(xiàn)，母囊內有多個大小不等的子囊，CT平掃呈現(xiàn)多房性，增強掃描可見子囊沿母囊內壁排列，子囊囊壁強化明顯。隨病情發(fā)展，子囊由排列松散的“車輪征”發(fā)展為擠壓變形的多角型和不規(guī)則形，母囊囊液渾濁，囊液密度從中心到邊緣逐漸降低。相較之下，肝內多房性囊腫的液體密度基本趨于均一相。通過囊液密度亦可鑒別肝包蟲病與肝囊腫；④內囊塌陷型病灶CT可見囊內密度不均勻，內囊部分分離，顯示為“雙邊征”，內囊分離部分塌陷并懸浮于囊液中，呈“飄帶征”。在增強掃描后，內囊壁不強化或輕度強化；⑤實變型病灶中的內囊發(fā)育速度更快，呈折疊存在，部分內囊甚至遠離囊液，出現(xiàn)蛋白質變性，而囊液積聚濃縮使囊壁萎縮甚至塌陷，內囊和子囊壁可退化溶解而呈干酪樣實性包裹，或者實性包塊，CT影像顯示肝內低密度包塊，邊界不規(guī)則，伴或不伴有鈣化。在增強掃描病灶內無強化。若包蟲發(fā)生感染、與膿液相混雜，將引起CT值增高。由于外囊充血水腫增厚，增強可見明顯的外囊壁的強化；⑥鈣化型病灶是包蟲演變和轉歸的最后階段，肝臟鈣化率是所有臟器中最高的，鈣化作為包蟲病的病理學特征，是臟器限制包蟲病變而產生的防御性反應，病程越久，其改變越明顯，大面積鈣化才能劃分為鈣化型，CT值一般大于60 Hu[15-20]。

本研究入組111例患者，明確77例肝包蟲病和34例肝囊腫。一般認為[20-22]，肝包蟲病囊腫CT值高于單純肝囊腫。血清抗EgCF抗體和抗EgB抗體檢測有助于對肝包蟲病的診斷。本研究中根據(jù)CT圖像分析，3例肝包蟲病被誤診為肝囊腫，1例肝包蟲病被誤診為肝轉移癌，2例肝囊腫被誤診為肝包蟲病，提示256排CT檢查能夠滿足對肝包蟲病與肝囊腫的鑒別。出現(xiàn)誤診的原因考慮為未仔細詢問并記錄患者病史，容易忽視狗、貓等包蟲宿主的接觸史；對血常規(guī)和血清抗體檢測重視不夠。針對此類疾病，臨床醫(yī)生應提高專業(yè)知識水平，充實醫(yī)學知識儲備，提高對疾病診斷的能力。加強病史收集，詳細詢問患者所在地、接觸史和既往史，并力求不遺漏關鍵信息。同時，積極合理地利用相關實驗室和影像學檢查手段，在不增加患者經濟負擔的情況下積累更多的診斷依據(jù)，結合以上措施，可減少或避免對肝包蟲病的誤診。CT技術不僅可以診斷囊性肝包蟲病，還能通過不同的病理學表現(xiàn)變化特征判斷蟲體活性、預測疾病發(fā)展，可以為臨床治療計劃的選擇、術中情況的預測、手術效果的評價等提供依據(jù)，并為臨床治療提供更好的指導。