陳永超，周 旺，李 巖，張超學(xué)

肝臟占位性病變是臨床常見(jiàn)且病理學(xué)類(lèi)型繁多的病變，其發(fā)病率高，預(yù)后差別很大，需早期發(fā)現(xiàn)、早期明確診斷，有些需要早期治療[1]。不同類(lèi)型的占位性病變后續(xù)的治療方案也不盡相同，明確診斷是有效治療的前提。隨著各種影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，影像學(xué)在肝臟占位性病變的診斷方面發(fā)揮著越來(lái)越大的作用，但仍有部分病例缺乏特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，需要通過(guò)病理學(xué)檢查明確診斷。部分肝臟占位性病變也需要獲取組織才能明確腫瘤分化程度、組織來(lái)源、基因類(lèi)型和對(duì)哪些化療藥物敏感等[2]。在超聲引導(dǎo)下肝臟組織活檢術(shù)是目前臨床上被廣泛認(rèn)可的安全、可靠的技術(shù)，具有動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、重復(fù)性好、可多點(diǎn)穿刺、創(chuàng)傷小、無(wú)輻射等特點(diǎn)，已成為肝臟占位性病變組織活檢的首選方法[3]。但是，二維超聲檢查顯示肝臟部分病灶并不清晰，尤其是部分隱匿性肝癌，超聲表現(xiàn)上可完全不顯示，灰階和彩色多普勒超聲檢查仍然很難鑒別占位性病變的活性部分或觀察占位內(nèi)部的血管狀態(tài)，導(dǎo)致取材不滿(mǎn)意，有研究發(fā)現(xiàn)灰階超聲下肝臟組織活檢取材不滿(mǎn)意率達(dá)15%[4]。超聲造影是通過(guò)特制的微氣泡進(jìn)入體內(nèi)組織，增強(qiáng)血流信號(hào)和灌注強(qiáng)度，有助于分辨病灶與周?chē)Y(jié)構(gòu)的聲學(xué)差異，從而更加清晰地顯示病灶內(nèi)的血流信號(hào)，能幫助明確活性部位[5-7]。本研究探討了超聲造影指導(dǎo)肝穿刺在肝臟占位性病變?cè)\斷方面的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年5月～2021年4月我院診治的肝臟占位性病變患者80例，男50例，女30例；年齡為22～84歲，平均年齡為(58.5±11.1)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，活檢手術(shù)前，患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 超聲造影和肝穿刺檢查 在80例患者中，在肝穿刺前，部分行超聲造影檢查，部分行灰階超聲檢查。使用邁瑞Resona 7s 彩色超聲診斷儀，配置SC5-1凸陣探頭，探頭頻率為5～8 MHz。使用美國(guó)Argon 15 G或17 G同軸引導(dǎo)活檢針和16 G或18 G一次性使用活檢針。使用意大利Braccog公司生產(chǎn)的SonoVue(六氟化硫微泡)造影劑。術(shù)前，常規(guī)檢查肝功能、血常規(guī)、凝血功能指標(biāo)和必要的血清學(xué)指標(biāo)，詢(xún)問(wèn)有無(wú)使用抗凝藥或抗血小板藥，告知患者及其家屬肝臟穿刺活檢存在的各種風(fēng)險(xiǎn)和可能的并發(fā)癥?；颊呷『线m的體位，首先，在灰階模式下觀察占位病變的位置、大小、邊界、內(nèi)部回聲及其毗鄰關(guān)系，再在彩色多普勒模式下觀察占位性病變內(nèi)部機(jī)構(gòu)和血流，選擇進(jìn)針路線。然后，在造影模式下，采用團(tuán)注法經(jīng)上肢靜脈注射六氟化硫微泡/生理鹽水稀釋液2.4 ml，再用生理鹽水5.0 ml快速?zèng)_管，從造影劑開(kāi)始注射時(shí)計(jì)時(shí)，動(dòng)態(tài)觀察占位病變的造影劑充盈及增強(qiáng)特點(diǎn)。根據(jù)超聲造影結(jié)果，選定最佳穿刺點(diǎn)和入路?；颊呷『线m的體位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，使用無(wú)菌探頭套和滅菌耦合劑，徒手操作，用1%利多卡因5 ml局部麻醉至肝包膜，囑患者平穩(wěn)小幅呼吸，用15 G或17 G同軸引導(dǎo)活檢針經(jīng)過(guò)部分正常肝臟進(jìn)入占位活性部分內(nèi)，拔出針芯，沿同軸針插入16 G或18 G一次性使用活檢針。根據(jù)病灶大小，調(diào)節(jié)射程(射程為1.3 cm、2.3 cm和3.3 cm三檔可控)，分多點(diǎn)切取2～5次，至取材滿(mǎn)意。將標(biāo)本用福爾馬林溶液固定，送檢。穿刺術(shù)后，觀察局部有無(wú)出血，穿刺點(diǎn)局部加壓包扎，部分患者采用鹽袋加壓，防止出血。

1.3 病理學(xué)診斷、影像學(xué)檢查和血清學(xué)檢測(cè) 標(biāo)本經(jīng)處理，行HE染色，必要時(shí)行免疫組化檢查，做出病理學(xué)診斷。常規(guī)行CT、MRI、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography，PET)檢查和血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料比較 兩組年齡、性別、病灶直徑、體質(zhì)指數(shù)和最終診斷差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組穿刺情況 在超聲造影檢查的50例患者中，穿刺2～5針，平均為(3.0±0.8)針，取材成功率為100.0 %。有1例經(jīng)磁共振檢查發(fā)現(xiàn)肝左葉占位，但灰階超聲未見(jiàn)明顯異常。在超聲造影模式下可清晰地顯示占位性病變，順利完成穿刺活檢，病理學(xué)檢查提示肝臟淋巴瘤(圖1)。28例(56.0%)超聲造影顯示病灶內(nèi)部有不同程度的壞死病灶，周邊見(jiàn)活性區(qū)。在1例活性區(qū)域進(jìn)行穿刺活檢，病理學(xué)檢查提示為腺癌(圖2)；在灰階超聲檢查的30例患者中，穿刺2～5針，平均為(2.9±0.8)針，取材成功率為90.0 %。9例(30.0%)病灶內(nèi)部可見(jiàn)不同程度的壞死病變，避開(kāi)壞死區(qū)域，選擇有血供區(qū)域或靠近病灶邊緣處進(jìn)行穿刺活檢。與灰階超聲檢查組比，超聲造影檢查組病灶內(nèi)部顯示壞死區(qū)占比顯著增高(x2=5.099，P=0.024)，取材成功率顯著提高(x2=

圖1 肝臟淋巴瘤患者腹部超聲和病理學(xué)表現(xiàn)A：男性，54歲?；译A超聲未能顯示占位性病灶；B：超聲造影模式下動(dòng)脈期可見(jiàn)肝左葉占位性病變快速增強(qiáng)(箭頭所示)；C：選擇動(dòng)脈期快速增強(qiáng)區(qū)域進(jìn)行穿刺活檢(箭頭示穿刺針)；D：組織病理學(xué)檢查診斷為淋巴瘤

圖2 超聲造影中壞死區(qū)的識(shí)別A：女性，77歲?；译A超聲見(jiàn)肝內(nèi)低回聲占位，邊緣回聲略增強(qiáng)，內(nèi)部未見(jiàn)明顯液化壞死區(qū)域(箭頭所示)；B：超聲造影模式下動(dòng)脈期占位邊緣呈環(huán)形強(qiáng)化，中央無(wú)造影劑進(jìn)入(長(zhǎng)箭頭表示病灶中央無(wú)造影劑進(jìn)入，三角箭頭表示邊緣環(huán)形強(qiáng)化)；C：在病灶邊緣活性區(qū)域穿刺(箭頭示穿刺針)；D：組織病理學(xué)檢查診斷為腺癌

5.195，P=0.022)，兩組穿刺次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.641，P=0.590)。穿刺后，兩組未出現(xiàn)嚴(yán)重的出血、氣胸、膽漏等并發(fā)癥。

2.3 兩組診斷情況 在超聲造影組，經(jīng)病理學(xué)檢查診斷為膽管細(xì)胞癌4例，肝細(xì)胞癌12例，活動(dòng)性肝炎4例，淋巴瘤1例，腺癌6例，轉(zhuǎn)移癌22例，未見(jiàn)確切腫瘤細(xì)胞1例；在灰階超聲組，經(jīng)病理學(xué)檢查，診斷為膽管細(xì)胞癌3例，肝細(xì)胞癌4例，活動(dòng)性肝炎5例，腺癌4例，轉(zhuǎn)移癌10例，未見(jiàn)確切腫瘤細(xì)胞1例，標(biāo)本少無(wú)法診斷3例。超聲造影診斷的效能顯著優(yōu)于灰階超聲檢查(表2)。

表2 兩組超聲檢查診斷效能(%)比較

3 討論

臨床上，肝臟占位性病變發(fā)病率高，病變性質(zhì)繁多。由于不同類(lèi)型占位之間常缺乏典型的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)特征，容易造成誤診和漏診[8]，而早期明確病理學(xué)診斷是肝臟占位性病變患者早期獲得個(gè)體化治療的關(guān)鍵。所以，對(duì)于缺乏典型影像學(xué)特征的肝臟占位性病變，行超聲引導(dǎo)下肝臟占位穿刺活檢是目前臨床廣泛接受的、可靠的獲取標(biāo)本并最終獲得確切診斷的一種方法[9]。該方法具有微創(chuàng)、安全、精準(zhǔn)、在實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下多點(diǎn)取材、費(fèi)用低等特點(diǎn)，最大程度地避免了對(duì)周?chē)K器、大血管和神經(jīng)的損傷[10]。但是，灰階超聲顯示肝臟病變，有時(shí)并不清晰，尤其是部分較小的等回聲占位、有肝硬化背景下的占位和部分小肝癌，在灰階超聲圖像上不易分辨或無(wú)法顯示[11]。彩色多普勒超聲無(wú)法顯示較大腫塊或臨近心臟大血管處腫塊的真實(shí)血流信號(hào)。對(duì)于肝臟占位內(nèi)存在尚未完全液化的壞死組織，灰階超聲圖像上也不易分辨[12]。這些都可能導(dǎo)致肝穿刺取材不滿(mǎn)意和病理學(xué)診斷出現(xiàn)假陰性結(jié)果，從而增加穿刺的次數(shù)[13-15]。在本組采用常規(guī)灰階超聲引導(dǎo)穿刺活檢的病例中，有3例因取材組織活性成分較少，未獲得確切的病理學(xué)診斷。

超聲造影技術(shù)是近年來(lái)興起的一種新技術(shù)，是將六氟化硫微氣泡經(jīng)外周靜脈注入體內(nèi)，通過(guò)二次諧波成像技術(shù)增強(qiáng)病灶內(nèi)血流信號(hào)及灌注強(qiáng)度，提高病灶與周?chē)M織圖像空間分辨率，同時(shí)可以根據(jù)病灶的增強(qiáng)模式及增強(qiáng)區(qū)域判斷病灶的性質(zhì)、供血血管和活性部分等信息，為超聲介入操作時(shí)制定最安全的入路和選擇最合適的靶目標(biāo)提供更多精準(zhǔn)的信息[16-18]。隨著超聲造影技術(shù)逐漸在臨床的應(yīng)用，其在肝臟疾病中的應(yīng)用優(yōu)越性逐漸顯現(xiàn)。在本組病例中，有一例磁共振檢查提示肝左葉占位，然而在灰階超聲下無(wú)法顯示，后在超聲造影模式下顯示為肝左葉快進(jìn)快出等增強(qiáng)的腫塊，在超聲造影引導(dǎo)下成功取材，術(shù)后病理學(xué)診斷為肝淋巴瘤。雖然僅為個(gè)例，但是在一定程度上反映出超聲造影對(duì)于各類(lèi)肝占位顯影的高敏感性。雖然兩組患者的穿刺次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是與灰階超聲檢查比，超聲造影引導(dǎo)組取材成功率顯著增加。

本研究進(jìn)一步分析了超聲造影引導(dǎo)穿刺的診斷效能，發(fā)現(xiàn)超聲造影診斷的靈敏度為97.8%、特異度為100%、準(zhǔn)確率為98.0%，均顯著高于灰階超聲檢查(分別為80.8%、75.0%、80.0%，P均<0.05)。影響診斷效能的關(guān)鍵在于穿刺活檢操作本身[19]。

在超聲造影組，56.0%病例在病灶內(nèi)部顯示有壞死區(qū)，無(wú)造影劑灌注。如果選擇壞死區(qū)穿刺活檢，病理學(xué)檢查結(jié)果顯然為陰性。因此，需要選擇占位周邊高增強(qiáng)區(qū)域進(jìn)行穿刺活檢。在灰階超聲組，僅有30.0%病例在病灶內(nèi)部顯示為囊性區(qū)域。由于不能明確囊性區(qū)的邊界，因此只能盡量避免壞死區(qū)域，選擇靠近邊緣處進(jìn)行穿刺活檢。我們認(rèn)為，采用CEUS檢查更容易發(fā)現(xiàn)壞死區(qū)而選擇在活性區(qū)穿刺是活檢診斷效能明顯提高的主要原因。