劉永昌，趙殿堂，孫啟峰，張啟文

原發(fā)性肝癌(primaryliver cancer, PLC)是全球第六大常見的癌癥，也是全球第二癌癥死亡原因，肝細胞癌(HCC)占PLC的90%以上，是一個重要的國際健康問題[1，2]。PLC的治療仍以手術(shù)為首選，但在手術(shù)治療過程中，需要確定肝腫瘤的位置和邊界等[3]。吲哚菁綠熒光成像被用于肝癌病灶的檢查和外科手術(shù)導航，能夠識別肝表面病灶，同時也能檢測到切緣殘留小病灶和靜脈癌栓，提高了肝癌的切除效率[4，5]。吲哚菁綠熒光成像主要的作用是界定癌灶的邊界，而三維可視化成像可將二維醫(yī)學圖像轉(zhuǎn)化為三維立體模型，可以全面細致地評估腫瘤與肝臟內(nèi)部血管和膽管的關(guān)系，更精準地掌握腫瘤的侵襲范圍[6]。在理論上講，吲哚菁綠熒光成像聯(lián)合三維可視化手術(shù)能從不同角度提高手術(shù)切除腫瘤的精準性和效率。本研究探討了采用吲哚菁綠熒光導航和三維可視化腹腔鏡精準手術(shù)治療PLC患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年1月～2019年12月我院收治的PLC患者114例，男86例，女28例；年齡42歲～66歲，平均年齡為(55.21±9.16)歲。診斷參照《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》的標準[7]，肝內(nèi)單發(fā)病灶、肝功能Child-Pugh評分為A級/B級、入組前未接受其他治療者。排除標準：復發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌或彌漫性肝癌、合并其他器官功能障礙或全身性嚴重的原發(fā)性疾病、對吲哚菁綠過敏者。采用隨機數(shù)字表法將PLC患者分為兩組，每組57例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；颊吆炇鹬橥鈺狙芯恳淹ㄟ^我院醫(yī)學倫理委員會審查。

1.2 手術(shù)方法 在對照組，采取吲哚菁綠熒光導航下腹腔鏡肝癌切除術(shù)：行常規(guī)術(shù)前檢查和術(shù)前準備，全身麻醉，于臍下緣作一1 cm小切口，建立氣腹(壓力維持在12～14 mmHg)，置入Trocar管，經(jīng)Trocar管置入腹腔鏡。對肝左葉病變者，選擇左鎖骨中線上肋下2～3 cm作為主操作孔；對于右葉病變者，選擇劍突下2～3 cm作為主操作孔。探查腹腔和肝表面。根據(jù)術(shù)前影像學檢查結(jié)果，術(shù)中在超聲引導下穿刺目標肝蒂門靜脈或劈開肝段，將吲哚菁綠稀釋至2.5 mg/ml，取0.1 ml，與靛藍胭脂紅5 ml混合后，經(jīng)目標肝段門靜脈注入(正染法)或者術(shù)中解剖第一肝門或劈開肝實質(zhì)，依據(jù)肝內(nèi)管道走行，找到目標肝蒂后阻斷，經(jīng)外周靜脈注入吲哚菁綠2.5 mg(反染法)，在熒光模式下顯示病灶區(qū)域熒光染色，沿著肝臟表面熒光染色邊界2 cm處標記切線，使用超聲刀沿熒光染色邊界離斷肝實質(zhì)，結(jié)扎或離斷較大的血管和膽管，直至門靜脈蒂部，完整切除病灶所在肝段或亞肝段，處理肝殘面，縫合止血，確認無出血或膽漏后，關(guān)閉腹腔；在觀察組，采取吲哚菁綠熒光導航和三維可視化腹腔鏡肝癌切除術(shù)：于術(shù)前行上腹部計算機斷層(computed tomography，CT)增強掃描，將獲得的圖像數(shù)據(jù)傳入自帶工作站進行三維重建，標識肝臟、腫瘤和脈管等，由臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師團隊根據(jù)三維可視化系統(tǒng)模擬和確定手術(shù)切除方案。術(shù)前準備、麻醉和腹腔鏡操作均同對照組。根據(jù)腹腔鏡超聲和三維可視化圖像確定吲哚菁綠染色穿刺點和穿刺方法，在熒光模式下確定標記切線，解剖性切除病灶肝段或亞肝段，操作同對照組。

1.3 血清檢測 使用德國西門子公司生產(chǎn)的ADVIA2400型全自動生化分析儀檢測血生化指標；采用放射免疫法測定血清皮質(zhì)醇(cortisol，COR)水平；采用ELISA法測定血清白介素-6(interleukin 6，IL-6)水平。

2 結(jié)果

2.1 典型手術(shù)情況 見圖1、圖2。

圖2 吲哚菁綠熒光導航下腹腔鏡肝癌精準手術(shù) 大體觀A：腫瘤切除前；B：腫瘤切除中；C：腫瘤切除后

2.2 兩組圍術(shù)期指標比較 114例PLC患者均順利完成腹腔鏡肝癌切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹者。兩組住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但觀察組手術(shù)時間和術(shù)中出血量顯著短于或少于對照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組圍術(shù)期指標比較

2.3 兩組肝功能指標比較 術(shù)前和術(shù)后1周，兩組肝功能指標無顯著性差異(P>0.05，表2)。

表2 兩組肝功能指標比較

2.4 兩組血清應激指標比較 術(shù)后1周，觀察組血清COR和IL-6水平顯著低于對照組(P<0.05，表3)。

表3 兩組血清應激指標比較

2.5 兩組并發(fā)癥比較 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表4)。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]比較

3 討論

隨著對肝臟腫瘤研究的深入，肝臟手術(shù)也從最初的楔形肝切除、規(guī)則性肝葉切除、不規(guī)則局部切除，發(fā)展到目前的解剖性肝段切除，有利于降低術(shù)后腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移的風險，延長了無瘤生存期[8]。明確有效地分辨荷瘤肝段之間的界限是順利實施解剖性肝段切除的關(guān)鍵點之一，而吲哚菁綠熒光成像法在肝腫瘤切除過程中具有一定的應用價值。吲哚菁綠熒光成像也存在一些應用限制，比如在有肝硬化背景的患者，肝臟腫瘤組織與其余肝組織的熒光對比度下降，不同肝硬化程度對染色效應影響也較大[9]，還可能由于部分目標肝段血管豐富不易完全結(jié)扎，或者與非目標肝段之間的交通支的存在，導致染色失敗[10]。相關(guān)文獻指出，通過術(shù)前影像學檢查三維重建門脈系統(tǒng)，個體化了解腫瘤所在目標肝段的血供情況，術(shù)中以腹腔超聲全程確認管道結(jié)構(gòu)并引導穿刺和離斷，保證術(shù)前染色規(guī)劃的正確實施[11]。研究也發(fā)現(xiàn)，三維可視化技術(shù)引導門靜脈穿刺吲哚菁綠熒光染色，采取腹腔鏡解剖性肝段切除術(shù)安全可行，有利于染色滿意度的提高[12]。

本研究結(jié)果顯示，兩組熒光染色滿意率相當。目前，三維可視化技術(shù)已逐步應用于各類腫瘤外科手術(shù)中，這種成像技術(shù)是建立在CT掃描的基礎上，可以準確地顯示腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，有助于外科醫(yī)生了解手術(shù)區(qū)域和手術(shù)計劃中的解剖結(jié)構(gòu)[13，14]。應用三維可視化技術(shù)提高吲哚菁綠熒光染色滿意度的優(yōu)勢主要是由于三維可視化技術(shù)能完整展現(xiàn)肝臟信息，展現(xiàn)肝內(nèi)脈管走向，因此更有利于醫(yī)師確定癌灶范圍位于哪一肝段或哪幾個肝段，確定術(shù)中使用正染法或負染法染色，直觀地了解荷瘤肝段門靜脈的分布，模擬腫瘤門靜脈灌注情況，也能更精準地選擇計劃穿刺點[15]；三維重建可顯示肝內(nèi)二級動脈分支和三級門靜脈屬支，因此可以提前了解到血管變異、走行和腫瘤侵犯血管情況，更有利于術(shù)者把握術(shù)中吲哚菁綠的染色情況。部分熒光染色不滿意可能是由于對目標肝段脈管系統(tǒng)把握不準確，致使相鄰肝段染色。三維可視化技術(shù)有利于降低該風險。本研究結(jié)果顯示，三維可視化技術(shù)有利于降低腹腔鏡肝癌精準手術(shù)的手術(shù)時間和術(shù)中出血量。三維立體重建技術(shù)能在術(shù)前模擬手術(shù)方案，有助于術(shù)者定位病灶，避免術(shù)中誤傷大血管。

本研究結(jié)果還顯示，聯(lián)合三維可視化技術(shù)應用于肝癌切除術(shù)有利于改善術(shù)后肝功能。應用三維可視化技術(shù)能在術(shù)前模擬手術(shù)，通過體素法計算肝臟體積和病灶體積，術(shù)前即能確定殘余肝體積[16]，因而有助于提高肝切除的安全性和精確性，不會過多地切除肝組織。殘余肝體積與患者肝功能密切相關(guān)，殘余肝體積常用于術(shù)前評估患者對肝切除的耐受能力[17，18]。因此，更精確安全的手術(shù)方法有利于改善患者術(shù)后肝功能。相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)保留更多的肝實質(zhì)，更少的肝血管閉塞和更短的手術(shù)時間可以使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率降至最低[19]。本研究結(jié)果也顯示，術(shù)后觀察組血清COR和IL-6水平顯著低于對照組，三維可視化技術(shù)有利于控制PLC患者術(shù)后應激反應，與前述結(jié)論一致[20]。術(shù)前應用三維可視化技術(shù)重建肝臟、腫瘤和脈管等，數(shù)字化再現(xiàn)個體肝臟能使醫(yī)師更好更精確地確立切除標志線和手術(shù)路線，預測術(shù)中可能存在的操作難點，因此術(shù)中效率更高，更精準和安全。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，說明三維可視化技術(shù)不會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險，但多技術(shù)的聯(lián)合應用可以精準切除腫瘤，縮短手術(shù)時間。