歐 南，魏 梅，王 勁，彭正偉

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一種由于肝臟脂肪含量超過肝臟體積的5%或組織學(xué)上脂肪變超過25%的肝臟疾病。近年來，其發(fā)病率呈上升趨勢[1-3]。NAFLD包括單純性脂肪肝和脂肪性肝炎，可發(fā)展成肝纖維化、肝硬化甚至肝細(xì)胞癌，而單純性脂肪肝、脂肪性肝炎和肝纖維化則是可逆的過程，可通過臨床干預(yù)避免其進(jìn)展至肝硬化[4-6]。因此，NAFLD患者肝脂肪病變程度一直是臨床研究的熱點(diǎn)問題。肝活組織檢查是診斷肝脂肪含量和纖維化程度的金標(biāo)準(zhǔn)[7，8]，但屬于有創(chuàng)檢查，亦不能避免取樣誤差，不適用于篩查和隨診。近年來，各類影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步為無創(chuàng)診斷NAFLD提供了有利條件，其中由磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)衍生而來的磁共振波譜(magnetic resonance spectroscopy，MRS)和多回波水脂分離技術(shù)(IDEAL-IQ)的應(yīng)用為無創(chuàng)量化檢測肝臟脂肪含量提供了可靠的依據(jù)[9，10]。本研究比較了MRS和IDEAL-IQ定量評價(jià)NAFLD患者肝內(nèi)脂肪變的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2018年2月～2020年2月我院收治的NAFLD患者120例，男63例，女57例；年齡為29～67歲，平均年齡為(48.4±7.3)歲。體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)為(26.4±1.4)kg/m2，符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)》[11]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中合并糖尿病9例，高血壓12例，高脂血癥33例。排除有飲酒習(xí)慣(女20 g/d、男40 g/d)、合并甲狀腺疾病、合并惡性腫瘤、合并可能影響MRI檢查，如有腹水或右上腹未愈合的創(chuàng)傷。另選擇同期健康人65例作為對照，男33例，女32例；年齡30～65歲，平均年齡為(49.7±5.4)歲。BMI為(22.5±2.6)kg/m2。兩組性別和年齡比較均無顯著性差異(P>0.05)。本研究納入的所有行MRI檢查的受試者簽署知情同意書，研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 肝組織病理學(xué)檢查 使用南京貝登醫(yī)療股份有限公司生產(chǎn)的MX-01000305型彩色超聲診斷儀，在超聲引導(dǎo)下，行經(jīng)皮肝穿刺，行組織病理學(xué)檢查，參照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[11]將脂肪變性5%～33%歸為輕度脂肪變性，34%～66%歸為中度脂肪變性，67%～100%歸為重度脂肪變性。

1.3 血清指標(biāo)檢測 使用天津冠嘉醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的LWC-360型全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑檢測血生化指標(biāo)。

1.4 MRI檢查 檢查前，空腹至少6 h，并進(jìn)行規(guī)范的呼吸訓(xùn)練。使用GE Discovery750掃描儀及其通道體部專用相控陣線圈。受試者取仰臥位，掃描范圍為胸骨柄1/2處至臍上二指水平。行腹部常規(guī)MRI平掃序列T1WI、T2WI、DWI、功能成像序列MRS和IDEAL-IQ，其中IDEAL-IQ序列參數(shù)為：翻轉(zhuǎn)角5°，回波時(shí)間=1.3 ms、3.3 ms、5.3 ms、7.3 ms、9.3 ms和11.3 ms，重復(fù)時(shí)間=13.71 ms，帶寬61.25 kHz，視場35 cm×35 cm，層厚10 mm，矩陣大小為256×128，層數(shù)24，掃描時(shí)間為21 s；IDEAL-IQ序列為一次憋氣完成全肝掃描，在定位像上定位，掃描范圍包含MRS體素塊放置的位置，以減小取樣誤差。閱片，①IDEAL-IQ：自動(dòng)重建脂肪比例，從功能圖中選取感興趣區(qū)(ROI)，記錄脂肪分?jǐn)?shù)(fat fraction，F(xiàn)F)，重復(fù)測量3個(gè)ROI，取均值；②MRS：對MRI圖像進(jìn)行時(shí)間域處理、傅里葉轉(zhuǎn)換、頻率域處理、譜線定量計(jì)算后處理，計(jì)算各代謝物波峰下面積的相對脂肪含量(relative lipid content，RLC)。

2 結(jié)果

2.1典型NAFLD患者M(jìn)RI表現(xiàn) MRI掃描可見NAFLD患者肝實(shí)質(zhì)信號(hào)均勻性減低，膽管和血管走形正常，脾臟輕度增大(圖1)。

圖1 典型NAFLD患者腹部MRI表現(xiàn)A：T2W/TRA：冠狀位T2加權(quán)成像顯示肝臟體積輕度增大，相比脾臟呈低信號(hào)；B：肝臟體積增大，肝實(shí)質(zhì)在同相位上呈高信號(hào)；C：肝實(shí)質(zhì)在反相位上呈低信號(hào)；D：由于脂含量增高，在脂圖上呈稍高信號(hào)

2.2兩組肝功能和MRI檢測指標(biāo)比較 NAFLD組血清ALT、GGT、RLC、FF均顯著高于健康人(P<0.05，表1)。

表1 兩組肝功能和MRI檢測指標(biāo)比較

2.3 兩組血脂指標(biāo)比較 NAFLD組血清TC、TG和LDL-C水平均顯著高于健康人(P<0.05，表2)。

表2 兩組血脂指標(biāo)比較

2.4 不同脂肪變的NAFLD患者血脂和MRI檢查結(jié)果比較 中度組/重度組NAFLD患者血清TC、TG、LDL-C和MRI檢查的RLC和FF水平均顯著高于輕度組(P<0.05，表3)。

表3 不同脂肪變的NAFLD患者血脂和MRI檢測指標(biāo)比較

2.5 IDEAL-IQ和MRS診斷NAFLD患者的效能分析 以MRS檢測的RLC>23.7 %為截?cái)帱c(diǎn)，診斷中重度NAFLD的AUC為0.894，其約登指數(shù)為0595，敏感度為88.7%，特異性為70.8%；以IDEAL-IQ檢測的FF>20.4 %為截?cái)帱c(diǎn)診斷中重度NAFLD的AUC為0.870，其約登指數(shù)為0.910，敏感度為97.0%，特異性為90.0%。IDEAL-IQ檢查診斷中重度NAFLD患者的效能顯著優(yōu)于MRS檢查(Z=3.025，P<0.05，圖2)。

圖2 IDEAL-IQ和MRS診斷中重度NAFLD患者的ROC曲線分析

3 討論

NAFLD是一種復(fù)雜的疾病，尚無文獻(xiàn)明確指出其發(fā)病的直接因素。有報(bào)道[12，13]稱它與肥胖、胰島素抵抗、2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、心血管疾病有關(guān)，且相互之間的關(guān)系較為復(fù)雜。脂肪異位沉積最常見的部位是肝臟，繼而引發(fā)代謝異常，降低人體對降糖藥物的敏感性，這兩個(gè)因素相互影響。因此，NAFLD的早期診斷和治療具有重要的臨床意義[14]。

NAFLD的臨床定性診斷主要依靠超聲、CT、MRI等影像學(xué)方法，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和臨床指標(biāo)進(jìn)行綜合評價(jià)。NAFLD的定量診斷方法很多，其中以肝活檢的病理學(xué)評價(jià)為金標(biāo)準(zhǔn)，但其具有侵襲性，標(biāo)本采集誤差較大，穿刺存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)，因此難以在臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用。超聲和CT在定量研究方面的應(yīng)用受到主觀經(jīng)驗(yàn)、設(shè)備儀器性能、個(gè)體差異等因素的限制[15，16]。本研究入組120例NAFLD患者，經(jīng)肝組織病理學(xué)檢查，明確66例為輕度脂肪變性者，39例為中度脂肪變性者，15例為重度脂肪變性者，比較NAFLD患者與健康受試者M(jìn)RI檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)NAFLD患者的RLC和FF水平顯著高于健康人，經(jīng)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，以RLC和FF診斷肝內(nèi)脂肪變均有很好的應(yīng)用價(jià)值，提示MRI檢查能較好地區(qū)分非NAFLD與NAFLD患者。

既往研究[17-19]發(fā)現(xiàn)，MRS檢測肝臟脂肪含量具有較高的敏感性和特異性。然而，肝臟脂肪浸潤往往不均勻，使單體素波譜成像的誤差增加，MRS掃描操作和后處理的技術(shù)亦存在技術(shù)難題，而由美國GE公司研發(fā)的IDEAL-IQ技術(shù)可同時(shí)精準(zhǔn)定量脂肪和鐵含量，并對FF進(jìn)行精確的估算。研究結(jié)果[20]表明，IDEAL-IQ可以準(zhǔn)確預(yù)測正常人和脂肪肝患者的脂肪含量，并與病理學(xué)分級有較高的相關(guān)性。本研究中，輕度組、中度組NAFLD患者RLC和FF均顯著低于重度組，提示隨著肝臟脂質(zhì)沉積的增加，肝內(nèi)圖像的信號(hào)強(qiáng)度和代謝物波峰下面積逐漸增大，測得的FF和RLC值也隨之增大。值得注意的是，以RLC診斷中重度NAFLD的AUC較高，采用IDEAL-IQ技術(shù)診斷中重度NAFLD的效能顯著優(yōu)于MRS。IDEAL-IQ技術(shù)診斷NAFLD患者肝內(nèi)脂肪變的效能優(yōu)于MRS，考慮是因?yàn)椋孩費(fèi)RS掃描時(shí)間較長，呼吸運(yùn)動(dòng)偽影對掃描結(jié)果影響較大，呼吸運(yùn)動(dòng)頻率和幅度的不均勻會(huì)導(dǎo)致體素塊的移動(dòng)，最終導(dǎo)致體素塊外的物質(zhì)被污染，使結(jié)果不準(zhǔn)確；②IDEAL-IQ序列經(jīng)過脂肪光譜模型、渦流校正和T2*校正，提升了結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，使用MRI的MRS和IDEAL-IQ技術(shù)檢查RLC和FF指標(biāo)可以幫助臨床診斷NAFLD患者，結(jié)合臨床肝功能、BMI、血脂指標(biāo)等，可以實(shí)現(xiàn)早期無創(chuàng)診斷。采用IDEAL-IQ技術(shù)檢測NAFLD患者肝臟脂肪變程度是一種有希望的診斷方法。但本研究病例來自同一醫(yī)院，可能存在選擇偏倚，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心、前瞻性的研究，以進(jìn)一步探討使用MRI IDEAL-IQ技術(shù)診斷NAFLD患者肝脂肪變的應(yīng)用價(jià)值。