陸亞芳，邵佳亮，趙月紅，周小娟

(江蘇省高郵市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，高郵 225600)

隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)也日趨完善，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)已成為消化系統(tǒng)疾病診治的重要手段。內(nèi)鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者痛苦少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但它也存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)并發(fā)癥，避免這些風(fēng)險(xiǎn)因素有賴于操作者的技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)，而圍術(shù)期護(hù)理與交接更是患者保駕護(hù)航的重要環(huán)節(jié)。交接是醫(yī)療系統(tǒng)中團(tuán)隊(duì)或個(gè)人之間相關(guān)信息、責(zé)任和義務(wù)的交接，其質(zhì)量高低對患者安全和診療連續(xù)性有重要影響[1]。隨著內(nèi)鏡治療患者的增多，如何確保病房與內(nèi)鏡中心做到無縫銜接和有效溝通，得到患者的信任，增加滿意度，確保患者安全顯得尤為關(guān)鍵?，F(xiàn)狀-背景-評估-建議(situation-background-assessment-recommendation,SBAR)溝通模式主要包括4 個(gè)部分：S，即現(xiàn)狀，包括患者一般情況、目前存在的主要問題；B，即背景，包括患者主訴、相關(guān)病史等；A，即評估，包括患者的生命體征、病情變化等；R，即建議，包括對問題處理的建議[2]，它是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式，是WHO 提出的標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式[3]。旨在讓醫(yī)務(wù)人員獲取即時(shí)、正確的信息，使醫(yī)務(wù)人員對患者信息完成系統(tǒng)的傳送，減少不必要的混亂[4]。以往一直采用外科手術(shù)交接單，但存在書寫不完整，病情交接不清，如患者檢查資料、術(shù)中標(biāo)本送檢、腸道準(zhǔn)備情況等交待不清楚的缺陷，存在潛在的安全問題。為此，以消化內(nèi)科特點(diǎn)為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)了消化內(nèi)鏡診療患者SBAR 交接記錄單，自2018 年起在我科試用，獲得良好效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用回顧性病例對照研究，選擇我科2018 年行消化內(nèi)鏡診治的120 例患者為觀察組，2017 年行消化內(nèi)鏡診治120 例為對照組。觀察組男66 例(55.00%)，女54 例(45.00%)，年齡31～85 歲，平均(60.90±12.01)歲，臨床診斷：腸息肉42 例，胃息肉31 例，膽總管結(jié)石42 例，食管吻合口狹窄2 例，賁門口狹窄1 例，食管黏膜、胃黏膜隆起病變各1 例；對照組男65 例(54.17%)，女55 例(45.83%)，年齡30～83 歲，平均(59.83±10.41)歲，腸息肉49 例，胃息肉27例，膽總管結(jié)石38 例，食管吻合口狹窄4 例，賁門口狹窄1 例，胃黏膜隆起病變1 例。兩組患者性別、年齡、臨床診斷比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，本研究經(jīng)高郵市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 消化內(nèi)鏡診療患者SBAR 交接記錄單的設(shè)計(jì)由消化內(nèi)科護(hù)士長、責(zé)任組長、消化?？谱o(hù)士、主管護(hù)師根據(jù)臨床護(hù)理工作中存在的交接問題，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，與同行進(jìn)行溝通借鑒，擬定交接單內(nèi)容，請消化內(nèi)科主任醫(yī)師審閱。主要組成部分：(1)公共部分，S(現(xiàn)狀)，包括患者的姓名、年齡、性別、診斷等一般信息；(2)術(shù)前部分；(3)術(shù)后部分。(2)和(3)分別由B(背景)、A(評估)、R(建議)三者組成，體現(xiàn)一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，對應(yīng)的B、A、R 的內(nèi)容也隨之改變。術(shù)前部分增加了對患者血糖的監(jiān)測；患者腸道準(zhǔn)備效果的判斷；不同診療的特殊用藥及女性患者是否處于生理期等。術(shù)后部分手術(shù)的分類更具體，并記錄術(shù)中是否輸血，有無標(biāo)本送檢。針對不同患者，具體評估后提出相關(guān)的注意事項(xiàng)和關(guān)注點(diǎn)，為下一步治療和護(hù)理提供合理的建議。

1.2.2 人員培訓(xùn) 由研究負(fù)責(zé)人統(tǒng)一對消化內(nèi)科全體護(hù)士進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，使護(hù)士熟悉和掌握交接單內(nèi)容，再向內(nèi)鏡中心護(hù)士分批進(jìn)行交接單的講解，使其熟練掌握交接內(nèi)容和交接重點(diǎn)，最后統(tǒng)一考核。

1.2.3 使用方法 對照組采用常規(guī)外科手術(shù)交接單，觀察組采用SBAR 交接記錄單。SBAR 交接記錄單完成的具體步驟：(1)患者的一般信息和術(shù)前的相關(guān)情況，均由病房護(hù)士進(jìn)行評估及填寫，與內(nèi)鏡護(hù)士交接確實(shí)后雙方簽字；(2)患者術(shù)中情況及術(shù)后注意事項(xiàng)由內(nèi)鏡護(hù)士進(jìn)行評估及填寫，與病房護(hù)士床旁交接核實(shí)后雙方簽字。

1.2.4 評價(jià)指標(biāo) (1)交接單書寫完整率=書寫完整病例數(shù)÷抽檢病例數(shù)×100%。(2)病情交接不全：主要包括患者的病史，術(shù)前準(zhǔn)備情況，術(shù)中病情變化、用藥、標(biāo)本送檢，相關(guān)輔助檢查資料，術(shù)后注意事項(xiàng)等有關(guān)情況交代不清的均視為病情交接不全。(3)護(hù)理不良事件：是指在護(hù)理過程中出現(xiàn)的，對患者及其家屬帶來或有可能帶來人身危害或增加住院費(fèi)用等不良后果的反常事件，主要包括給藥差錯(cuò)、管道滑脫、跌倒、墜床、誤吸、輸液外滲、標(biāo)本錯(cuò)誤、壓瘡等。(4)護(hù)士滿意度：護(hù)士對內(nèi)鏡診療患者使用交接單進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)交接的滿意度評價(jià)，分別為滿意、比較滿意、一般、不滿意。(5)患者滿意度：患者對護(hù)士服務(wù)質(zhì)量的滿意度評價(jià)，分別為滿意、比較滿意、一般、不滿意，滿意及比較滿意均視為滿意。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者交接單書寫完整率比較 交接單有任何一項(xiàng)內(nèi)容漏填均視為書寫不完整，SBAR 交接單書寫完整116 例，常規(guī)交接單書寫完整103 例，完整率由85.83%提升至96.67%。

2.2 兩組患者病情交接不全比較 觀察組患者術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)后注意事項(xiàng)的交待以及病情交接不全總體情況與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者病情交接不全狀況比較

2.3 消化內(nèi)科護(hù)士對兩組交接單使用滿意度比較消化內(nèi)科護(hù)士對使用兩組交接單的設(shè)計(jì)內(nèi)容、交接順序、記錄的完整性及整體滿意度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 消化內(nèi)科護(hù)士對兩組交接單使用滿意度情況比較(n,%)

2.4 兩組患者滿意度比較 實(shí)施SBAR 交接單后，護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù)從4 例降至1 例，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，患者對護(hù)理服務(wù)質(zhì)量滿意度由75.00%升高至89.17%(Z=-2.455,P=0.014)，見表3。

表3 兩組患者滿意度情況比較(n,%)

3 討 論

使用SBAR 交接記錄單使交接單填寫更加完整，護(hù)理交接質(zhì)量得到提高，交接流程得以規(guī)范。護(hù)理交接班質(zhì)量的好壞關(guān)系著患者是否能得到有效及時(shí)的護(hù)理。本研究針對內(nèi)鏡診療患者的特點(diǎn)設(shè)計(jì)SBAR 交接記錄單，以打勾形式為主，填寫方便，內(nèi)容更具體，且更具系統(tǒng)性、針對性，護(hù)士通過交接單能獲得患者更全面的信息，根據(jù)獲得的信息進(jìn)行預(yù)見性的判斷和處理突發(fā)情況，在交接時(shí)交班者能層次分明、重點(diǎn)突出地傳遞患者信息，接班者也能快速掌握患者情況，明確主要的護(hù)理問題及觀察要點(diǎn)，使交接流程更加規(guī)范化，護(hù)理交接的質(zhì)量大大提高。國外[5]將SBAR 模式應(yīng)用于兒科護(hù)理床旁交接班，接班護(hù)士能快速準(zhǔn)確地了解患兒病情，護(hù)士、患者及家屬的滿意度均得到提高，患者越來越配合醫(yī)療護(hù)理工作，護(hù)士工作主觀能動(dòng)性提高，有利于患者恢復(fù)健康。我國學(xué)者[6-7]將SBAR 廣泛應(yīng)用于護(hù)理交接班中，結(jié)果表明護(hù)士的專業(yè)知識水平、捕捉病情變化的能力、護(hù)患溝通能力、病情變化處理能力、醫(yī)護(hù)人員及患者對交接工作的滿意度均顯著提高，而交接問題發(fā)生率減少，交接班使用時(shí)間縮短。

使用SBAR 交接記錄單可增進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的有效溝通，降低不良事件的發(fā)生，為患者安全提供保障。強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員有效溝通，不斷完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時(shí)傳達(dá)關(guān)鍵信息。發(fā)生不良事件的原因中，60%以上是護(hù)士之間未做好相互協(xié)助和有效溝通[8]。SBAR 溝通模式作為一種標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式，在臨床上得到廣泛應(yīng)用，尤其是在護(hù)理領(lǐng)域。余新穎等[9-10]將SBAR 溝通模式應(yīng)用于患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接中，加強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員的有效溝通，減少了不良事件的發(fā)生，保障了患者的安全，提高了患者的滿意度。本研究使用SBAR 交接記錄單后，使交接內(nèi)容更加細(xì)致、全面、具有系統(tǒng)性，避免以往交接單的信息籠統(tǒng)、缺乏重點(diǎn)，使整個(gè)交接有據(jù)可循，得到更有效的溝通，降低因溝通障礙、交接不清造成的安全隱患，從而為患者安全保駕護(hù)航[11]，值得臨床進(jìn)一步推廣。