任 軻，林金鋒，韓旭東

(江蘇省南通市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，南通 226006)

肺泡內液、肺間質液和細胞內液組成血管外肺水(extravascular lung water,EVLW)，EVLW 的主要成分是表面活性物質、滲出血管外的血漿、細胞內液以及淋巴液等[1]。危重癥患者易發(fā)生EVLW 升高，液體復蘇在膿毒癥患者的救治中發(fā)揮重要作用[2]，液體復蘇時EVLW 明顯增加[3]。EVLW 增加引起通氣/血流比例的失調，影響氣體的彌散功能，同時影響肺順應性[4]。不恰當?shù)囊后w管理策略可能會導致EVLW 增加，加重肺水腫，延長機械通氣時間，甚至增加患者的病死率[5-6]。動態(tài)監(jiān)測EVLW 是為重癥患者提供合適的容量以保證復蘇，又避免EVLW 過度增加的基礎。肺部超聲檢查(lung ultrosonography,LUS)是評估肺及胸膜病變的重要方法[7]，LUS 同時可用于監(jiān)測EVLW，具有無創(chuàng)、操作簡便、可重復性強及無放射暴露等優(yōu)點，但LUS 在評估膿毒癥患者液體復蘇時的EVLW 的準確性方面尚有待進一步研究。既往研究[8]表明，脈搏指示連續(xù)心排血量(pulse indicator continuous cardiac output,PiCCO)監(jiān)測可較準確地反映患者的EVLW。本研究以入住南通市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科進行液體復蘇的膿毒癥患者為研究對象，對患者進行PiCCO 監(jiān)測，同時行LUS 評估EVLW，比較兩種方法是否存在相關性，評價LUS 在評估膿毒癥患者液體復蘇時EVLW 的準確性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017 年12 月—2018 年8 月入住南通市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科年齡≥18 歲的膿毒癥患者，根據(jù)拯救膿毒癥運動：膿毒癥與感染性休克治療國際指南(2016)[9]制定入選標準。將機體對感染反應失調所致的危及生命的器官功能障礙定義為膿毒癥[10]；診斷標準：由感染引起的下列任一情況，(1)膿毒癥導致的低血壓；(2)乳酸超過實驗室正常值上限；(3)在充分的液體復蘇前提下，尿量＜0.5 mL/(kg·h)超過2 h；(4)急性肺損傷：肺炎不是感染源：氧合指數(shù)(arterial oxygen tension/fractional inspired oxygen,PaO2/FiO2)＜250 mmHg，肺炎是感染源：PaO2/FiO2＜200 mmHg；(5)肌酐＞176.8 μmol/L(2.0 mg/dL)；(6)總膽紅素＞34.2 μmol/L(2.0 mg/dL)；(7)血小板計數(shù)(blood platelet,PLT)＜100×109/L；(8)凝血異常：國際標準化比值(international normalized ratio,INR)＞1.5。排除標準：存在行PiCCO 監(jiān)測禁忌證；存在胸部外傷、胸壁畸形等不能行LUS 或嚴重影響LUS 操作準確性的患者；肺間質纖維化；住院時間未滿48 h；年齡＜18 歲。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察指標 按照拯救膿毒癥運動：膿毒癥與感染性休克治療國際指南(2016)對入選患者進行液體復蘇及相關治療，記錄患者年齡、性別、原發(fā)感染疾病、根據(jù)入科24 h 內最差指標評定急性生理與慢性健康評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)、序貫器官衰竭評分(sequential organ failure assessment,SOFA)、入科48 h 液體用量，心電監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測患者的心電圖，記錄心率、血壓、中心靜脈壓(central venus pressure,CVP)等。

對入選對象置入PiCCO 導管，行PiCCO 監(jiān)測，獲取0、3、6、12、24、48 h 血管外肺水指數(shù)(extravascular lung water index,EVLWI)等參數(shù)，同時在相應時間點行LUS，用B 線評分評估患者EVLW。

1.2.2 LUS 方法[11-12]患者仰臥位，取胸骨旁線、腋前線及腋后線將前外側胸壁分為4 個區(qū)域，再將這4 個區(qū)域以第4 前肋分為上下共8 個區(qū)域，使用彩色多普勒超聲診斷儀(GE VIVIDq,GE 公司,Horten,Norway)S4 經(jīng)胸探頭，頻率為2～4 MHz 分別對這8個區(qū)域進行超聲檢查，每次掃描至少持續(xù)10 s，將含氣肺聲像圖定義為A 線——正常肺超聲的表現(xiàn)。將嚴格起始于胸膜線、強回聲、激光樣、延續(xù)至屏幕邊緣不伴衰減，同時存在肺滑行征的圖像定義為B 線，記錄各個區(qū)域A 線及B 線的個數(shù)，對A 線和B 線的個數(shù)進行評分：1 分為正常肺通氣圖像：均為A 線或＜2 個的孤立的B 線；2 分為中等肺通氣減少：≥3個明確的B 線；3 分為嚴重的肺通氣減少：多個濃重的B 線或B 線的融合；4 分為嚴重的肺實變。

1.2.3 PiCCO 監(jiān)測患者的EVLW 鎖骨下靜脈或頸內靜脈穿刺置管連接監(jiān)護儀測壓系統(tǒng)，同時行股動脈穿刺插入PiCCO 動脈溫度壓力導管，待基線穩(wěn)定后，盡可能快地注射溫度<5 ℃的生理鹽水15 mL，重復3 次后計算PiCCO 監(jiān)測EVLW 的數(shù)值。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，定量資料以表示，采用配對t 檢驗進行組間比較，樣本率比較采用χ2檢驗，運用線性相關的統(tǒng)計學方法評價兩組數(shù)據(jù)的相關性，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 入選膿毒癥患者的一般臨床特征 根據(jù)入選標準及排除標準，共收集45 例患者，其中男27 例，女18 例，年齡(61.1±12.4)歲，APACHE Ⅱ評分為(17.8±5.2)分。入組患者中，28 d 后死亡13 例，存活32 例。導致膿毒癥的疾病分布情況：呼吸道感染23例，尿路感染7 例，腹腔感染4 例，其他部位感染11例。存活組和死亡組患者一般臨床資料及初始血流動力學特征比較見表1。

表1 兩組患者入選時一般資料及血流動力學特征比較(,n,%)

表1 兩組患者入選時一般資料及血流動力學特征比較(,n,%)

注：MAP，平均動脈壓(mean arterial pressure)；CI，心臟指數(shù)(cardiac index)；GEDI，全心舒張末期容積指數(shù)(global end-diastolic volume index)；SVRI，體循環(huán)阻力指數(shù)(systemic vascular resistance index)；Lac，乳酸(lactic acid)。

2.2 各時間節(jié)點患者的EVLWI 和超聲B 線評分 患者液體復蘇前EVLWI 處于正常高值(6.72±1.88)mL/kg，超聲B 線評分為(8.80±3.16)分。隨著液體復蘇等相關治療的進行，患者3、6、12、24 h 的EVLWI 分別為(8.25±2.46)、(10.25±3.03)、(11.38±3.08)、(15.0±3.16) mL/kg，較0 h 患者的EVLWI 升高，但復蘇早期(＜6 h)EVLWI 升高差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，復蘇晚期(＞12 h)EVLWI 升高差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；患者3、6、12、24 h 的超聲B 線評分分別為(10.63±3.94)、(15.63±3.94)、(18.24±4.10)、(24.49±4.17)分，同樣，和0 h 相比，復蘇晚期(＞12 h)患者的超聲B 線評分也升高(P＜0.05)(表2)。

表2 各時間節(jié)點患者的EVLWI 和超聲B 線評分比較()

表2 各時間節(jié)點患者的EVLWI 和超聲B 線評分比較()

注：t1、P1，與0 h EVLWI 比較；t2、P2，與0 h 超聲B 線評分比較。

2.3 EVLWI 和超聲B 線評分的相關性分析 超聲B 線評分和EVLWI 具有良好的相關性(均P＜0.01)(圖1)。

圖1 超聲B 線評分與EVLWI 的相關性

2.4 超聲B 線評分及其與死亡率的關系 45 例膿毒癥患者0 h 超聲B 線評分為(8.80±3.16)分。存活組與死亡組0 h 超聲B 線評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組48 h 超聲B 線評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(表3)。將45 例患者48 h 的超聲B線評分按8～16 分、17～24 分、25～32 分進行分層，28 d死亡率分別為13.3%(2/15)、24.0%(6/25)、100.0%(5/5)。

表3 兩組患者的超聲B 線評分比較(,分)

表3 兩組患者的超聲B 線評分比較(,分)

3 討 論

充分液體復蘇是救治膿毒癥及感染性休克患者的重要措施[13]。研究[14]表明，液體復蘇時患者EVLW明顯增加，EVLW 從重力依賴區(qū)逐漸向非重力依賴區(qū)蔓延，表現(xiàn)為階梯樣、前后非對稱性分布，當EVLWI＞10 mL/kg 則考慮發(fā)生肺水腫，肺水腫將引起通氣/血流比例失調，影響氣體彌散功能，導致臨床上表現(xiàn)為嚴重低氧血癥。嚴重肺水腫將增加患者機械通氣時間及病死率[15-16]。動態(tài)監(jiān)測患者EVLW 可為膿毒癥患者合理液體復蘇的同時避免EVLW 增加提供理論依據(jù)。

LUS 檢查是評估EVLW 的手段之一[17]。超聲可在水和氣體的界面上產生非常強烈的混響，產生的聲束會在反射體內往返，形成多次反射，這種反射為B線，B 線的數(shù)目可用于評價EVLW 增加的程度[18-19]。LUS 檢查評估EVLW 的優(yōu)點是操作簡便、安全、可重復性強。但LUS 在評估患者EVLW 時仍存在一些不足，LUS 易受較多因素干擾，LUS 檢查在評估危重癥患者EVLW 的準確性還需進一步明確。

T.M.SANTOS 等[12]以成年膿毒癥患者為研究對象，用以LUS 為基礎的簡化的肺水腫評分指數(shù)來預測患者的氧合指數(shù)及病死率，結果表明LUS 能較準確地反映患者的PaO2/FiO2和病死率；M.SHYAMSUNDAR 等[1]綜述了LUS 在評估患者EVLW 方面的準確性，表明評估EVLW 時LUS 和作為無創(chuàng)金標準的CT 檢查具有良好的相關性。

PiCCO 監(jiān)測方法在危重癥患者血流動力學監(jiān)測方面發(fā)揮重要的作用[20]，PiCCO 監(jiān)測經(jīng)肺熱稀釋法可獲得CI、GEDI、胸內容量指數(shù)、EVLWI、肺血管通透性指數(shù)等數(shù)據(jù)。PiCCO 監(jiān)測方法能對EVLW 進行較準確的量化監(jiān)測。雖然PiCCO 對EVLW 的監(jiān)測準確性較高，但PiCCO 監(jiān)測方法為有創(chuàng)的檢查，且醫(yī)療成本較高。LUS 檢查操作簡便、安全、可重復性強，若LUS 測得的EVLW 和PiCCO 測得的EVLW 具有相關性，將LUS 代替PiCCO 監(jiān)測評估膿毒癥患者的EVLW，能減輕患者痛苦及節(jié)約醫(yī)療成本。本研究以LUS 在評估膿毒癥患者液體復蘇時EVLW 為切入點，探討LUS 與PiCCO 在評估EVLW 方面是否一致，其能否準確高效地反映膿毒癥患者液體復蘇時的EVLW。

本研究共入選45 例患者，男性多于女性，呼吸道感染是導致膿毒癥的最常見原因，其次是尿路感染，與既往研究[21]相似。本研究結果表明，超聲B 線評分和PiCCO 監(jiān)測獲得的EVLWI 具有良好的相關性，與文獻[22-23]報道結果相似。

本研究發(fā)現(xiàn)，液體復蘇后期EVLW 明顯增加，與張紅霞等[24]的研究結果LUS B 線數(shù)目在患者入住重癥醫(yī)學科后12～36 h 達到高峰基本一致，由感染性休克不同時期的病理生理特征決定：在休克早期，炎癥激活后大量炎癥介質釋放導致全身血管擴張，血容量相對不足，組織灌注減少，這時機體需要充分的液體復蘇才能維持有效循環(huán)血量，保證器官灌注，故休克早期應予充分的液體復蘇。隨著疾病發(fā)展，機體代償，抗炎反應與炎癥反應處于相對平衡狀態(tài)，心輸出量增加，血管張力相對改善，組織灌注恢復正常，此時機體不再需要大量的液體，補液過多反而造成液體在第三間隙積聚，組織水腫，肺水增多；抑或是疾病狀態(tài)下心肺功能失代償，液體潴留，發(fā)生肺淤血、肺水腫，這段時期應該限制液體入量，利尿以排出過多的液體，減輕第三間隙水腫。研究[25-26]顯示，休克患者早期充分的液體復蘇與晚期限制性液體復蘇策略對患者預后均有重要的影響。

基于B 線的超聲評分可作為預后評價的指標之一。本研究結果顯示，死亡組置管后48 h 的超聲B線評分明顯高于存活組，置管后48 h 超聲B 線評分>25 分的5 例患者全部死亡，如治療48 h 后超聲B 線評分呈下降趨勢，往往提示預后較好。治療后超聲B 線評分明顯下降，臨床上可見于感染得到有效控制、循環(huán)很快改善的患者。治療后無明顯下降，提示肺水清除差，此類患者多合并一些不良因素，如感染難以控制、循環(huán)無法維持。本研究中死亡的患者多為重癥肺部或腹腔感染、感染性休克合并心原性休克、并發(fā)急性腎損傷。EVLW 與預后的關系，S.G.SAKKA 等[27]研究提示，死亡組EVLW 要明顯高于生存組，EVLW 與預后有明顯相關性。G.S.MARTIN等[28]也有報道，嚴重感染者若EVLW 較低，存活率相對較高。肺水清除一定程度上取決于液體的負平衡。盡管感染性休克患者提倡早期目標性的容量復蘇，為維持循環(huán)相對穩(wěn)定可能需要輸注較多的液體，但卻不能盲目補液，感染患者血管通透性增加，部分合并心肌抑制，過多補液可能加重組織水腫，不利于感染的控制，甚至引起急性呼吸窘迫綜合征、心原性肺水腫。對于重癥感染患者，傳統(tǒng)循環(huán)監(jiān)測手段聯(lián)合床旁超聲早期發(fā)現(xiàn)肺水腫，制定容量管理策略，能改善患者預后。

雖然急診床旁肺部超聲方案對床旁超聲檢查的步驟和方法進行了標準化，但本研究參照G.VOLPICELLI 等[11-12]方案利用胸骨旁線、腋前線、腋后線將單側胸壁分區(qū)，檢查流程更具可操作性，簡化步驟，縮短檢查時間，為搶救危重患者贏得時間。

LUS B 線監(jiān)測和評估EVLW 簡便、實時、準確，適用于危重病患者床旁操作，但仍有其局限性：(1)人為操作因素；(2)肥胖患者胸廓增厚，肺過度充氣疾病，并發(fā)皮下氣腫、氣胸，干擾胸膜線后B 線的形成和B 線數(shù)目。需加強超聲培訓，實施正確的操作方案、規(guī)范的操作手法，盡可能降低皮下脂肪厚度。以患者為核心，結合臨床狀態(tài)、其他臨床資料綜合判斷，排除影響因素。本研究病例數(shù)偏少，需要進一步增加樣本量進行更深入的研究。

綜上所述，LUS 和PiCCO 監(jiān)測方法在評估膿毒癥患者液體復蘇時EVLW 方面具有一致性，LUS 可一定程度上反映膿毒癥患者液體復蘇時的EVLW，而LUS 肺水評分高低及動態(tài)變化能指導液體管理、評估患者預后。