薛 紅，羅蕾蕾，顧春燕，程苕莼，劉一村，張曉芳，卞兆連***

(南通大學附屬南通第三醫(yī)院1 重癥感染科，2 消化內科，3 病理科，南通 226006；4 南通大學醫(yī)學院；5 南通大學附屬南通第三醫(yī)院肝病科)

肝硬化是臨床上常見的一種慢性、進展性、彌漫性的肝病，可出現(xiàn)門靜脈高壓、肝功能衰竭、肝性腦病等多種并發(fā)癥。門脈高壓是肝硬化急性失代償患者的主要并發(fā)癥。上消化道出血是肝硬化合并門脈高壓患者比較嚴重的一種臨床表現(xiàn)，年發(fā)生率為5%～15%，一旦發(fā)生出血，將會嚴重危及患者的生命[1]。雖然近年來藥物、內鏡、介入等許多新的療法已廣泛開展，30 d 死亡率仍達15%[2]。內鏡作為上消化道出血處理的重要組成部分，對肝硬化上消化道出血患者確定風險分層、控制活動性出血、預防首次出血和復發(fā)出血具有重要作用[3]。本研究回顧性分析肝硬化并發(fā)上消化道出血患者的臨床資料，旨在探討內鏡下治療肝硬化合并上消化道出血的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年8 月—2019 年12 月在南通大學附屬南通第三醫(yī)院消化內科及肝病科收治的肝硬化并發(fā)上消化道出血患者220 例，均為食管胃底靜脈曲張出血，男144 例，女76 例；年齡32～84 歲，平均(58.00±10.48)歲。診斷符合中華醫(yī)學會肝病學分會，中華醫(yī)學會消化病學分會，中華醫(yī)學會內鏡學分會《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[4]，其中乙型肝炎肝硬化143 例，酒精性肝硬化30 例，自身免疫性肝硬化10 例，其他病因引起肝硬化37 例；肝功能Child-Pugh A 級78 例，B 級80 例，C 級62 例。排除標準：(1)對所用藥物過敏或過敏體質患者；(2)并發(fā)嚴重心、腎、肺功能障礙；(3)并發(fā)惡性腫瘤；(4)合并其他消化系統(tǒng)疾?。?5)妊娠或哺乳期婦女。將消化道出血患者是否行內鏡下治療分為觀察組120 例(內鏡下治療)和對照組100 例(未行內鏡下治療)，內鏡下治療方法：硬化劑聯(lián)合組織膠注射治療。本研究得到南通大學附屬南通第三醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均禁食，監(jiān)測生命體征，建立靜脈通道，給予止血、抑酸、降低門脈壓力、預防感染、補充血容量等內科治療。觀察組在對照組內科保守治療的基礎上，給予內鏡下硬化劑聯(lián)合組織膠注射治療。

1.3 儀器設備及檢測指標 使用Olympus GIF 260型電子胃鏡檢查。采用Sysmex-XE5000 血細胞計數(shù)儀檢測血常規(guī)，日立7600 全自動生化儀檢測肝功能、肌酐，西森美康ca7000 凝血分析系統(tǒng)檢測凝血像，嚴格參照儀器使用及試劑說明書操作。終末期肝病模型(model for end stage liver disease,MELD)評分計算公式參考文獻[5]的方法。

1.4 觀察指標 比較兩組患者的治療效果、止血時間、再出血率、出血次數(shù)、死亡率、住院時間。療效評定標準：顯效，治療48 h 后，嘔血黑便等臨床癥狀消失，血紅蛋白未下降，生命體征平穩(wěn)；有效，治療72 h后嘔血及黑便停止，生命體征改善；無效：治療72 h后嘔血黑便等癥狀未改善，生命體征仍不穩(wěn)定?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，正態(tài)分布的計量資料以表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者基線資料比較 研究期間共納入了肝硬化上消化道出血患者220 例，男女比例為1.89∶1，兩組患者的臨床特征(包括性別、年齡、肝硬化的病因、Child-Pugh 分級、MELD 評分及血常規(guī)、肝功能等指標)比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)(表1)，具有可比性。

表1 兩組患者的基線資料比較(,n,%)

表1 兩組患者的基線資料比較(,n,%)

注：ALT，丙氨酸轉氨酶(alanine amino-transferase)；AST，天冬氨酸轉氨酶(aspartate amino-transferase)；ALB，白蛋白(albumin)；PT，凝血酶原時間(prothrombin time)；TBIL，總膽紅素(total bilirubin)。

2.2 兩組患者止血效果比較 觀察組患者止血的總有效率顯著高于對照組(χ2=7.989，P=0.005)(表2)。

表2 兩組患者止血效果比較(n,%)

2.3 兩組患者止血時間、再出血率、出血次數(shù)、死亡率、住院時間比較 觀察組患者止血時間和住院時間均短于對照組(均P＜0.05)，出血次數(shù)少于對照組(P＜0.05)，再出血率和死亡率均低于對照組(均P＜0.05)(表3)。

表3 兩組止血時間、再出血率、出血次數(shù)、死亡率、住院時間比較(,n,%)

表3 兩組止血時間、再出血率、出血次數(shù)、死亡率、住院時間比較(,n,%)

3 討 論

上消化道出血是肝硬化病情進展中最為兇險的并發(fā)癥之一，首次出血后其病死率高達20%[6]，尤其是由食管胃底靜脈曲張破裂引起的消化道出血，其病死率更高，需立即止血。雖然近年來許多新的藥物，內鏡治療及手術方法已經得到廣泛的開展，搶救成功率逐漸提高，但如何合理科學地制定個體化治療方案，顯得尤為重要。在臨床治療中，單純的藥物治療效果不佳，采用外科手術或經頸靜脈肝內門體分流術治療會給患者造成較大的傷害，甚至引發(fā)各種并發(fā)癥，限制其在臨床應用[7]。近年來胃鏡技術成為肝硬化合并上消化道出血常用的診療方法，能夠盡早明確出血部位及原因，止血效果好[8]。因此，對肝硬化上消化道出血患者實施內鏡下止血治療具有重要意義。

在臨床診治過程中發(fā)現(xiàn)，肝硬化合并上消化出血患者因乙肝肝硬化引起出血居多，男性明顯多于女性。本研究中乙肝病毒感染占65.00%，表明我國肝硬化的主要病因仍為乙肝病毒感染。同時酒精性肝硬化也占相當高的比例，男性占65.45%，這可能與男性患者乙肝感染率較女性高以及男性不良的生活習慣如飲酒患者較多有關[9]。

內窺鏡在現(xiàn)代多學科治療上消化道出血中發(fā)揮核心作用。F.T.AIRES 等[10]研究證實，對于肝硬化上消化道出血患者，內鏡下治療止血率可高達90%以上，具有止血效果好、操作相對簡單等特點，更易被醫(yī)患人員所接受。本研究結果顯示，觀察組在使用內鏡下治療后，總有效率達90.83%，明顯高于對照組的77.00%(P＜0.05)，與蔡園[11]的研究結果一致。本研究觀察組中有8 例患者72 h 后發(fā)生再出血，可重復行內鏡下止血治療，有效減少了再出血的發(fā)生。國外一項包含23 項研究的薈萃分析[3]顯示，聯(lián)合內鏡和藥物治療比單獨藥物治療的再出血率，特別是靜脈曲張引起的消化道出血更低。采用保守治療患者更易發(fā)生再出血，再出血率高達60%，所以內鏡下治療止血更徹底，止血成功率高[12]。本研究結果與上述結論相符。

綜上所述，與內科保守治療相比，聯(lián)合內鏡下治療肝硬化并上消化道出血患者能顯著縮短住院時間、止血時間和出血次數(shù)，再出血發(fā)生率低，止血效果明顯。但本研究也存在一定的局限性。首先，這項前瞻性研究只在單個中心進行。其次，本組患者包括不同Child－Pugh 分級以及不同病因的肝硬化患者。另外，每種內鏡治療方式都有其自身的并發(fā)癥、治療特異性和再出血率，這些都可能影響療效的觀察。