楊中旭　海若鏡

沙縣高橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院里，居民等待接種新冠疫苗。

2011年8月，已到知天命之年的詹積富，從福建省藥監(jiān)局副局長任上，重返閩中故里——地級市三明擔(dān)任副市長。多年之后，人們才明白，這一調(diào)動(dòng)對中國醫(yī)改的意義。

2009年4月，新醫(yī)改在全國范圍內(nèi)啟動(dòng)，是年，“財(cái)政+醫(yī)?！毙略鲑Y金8500億元，取消藥品加成。在那之后，增量改革成為醫(yī)改主戰(zhàn)場，政府以增加投入的方式補(bǔ)貼老百姓，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)失去藥品加成后的損失，以求緩解“看病難、看病貴”痼疾。

但是，12年下來，10多萬億元砸下去，痼疾依舊。

詹積富的藥方迥異。他從存量著手，先壓虛高藥價(jià)、堵浪費(fèi)，再把節(jié)省下來的大部分資金交給醫(yī)務(wù)人員，以大幅增長的陽光年薪替代見不得光的回扣。

新醫(yī)改前后若干年間，發(fā)改部門單兵突進(jìn)，數(shù)十次行政降藥價(jià)，真實(shí)藥價(jià)卻越降越高;三明醫(yī)改，從醫(yī)改部門數(shù)十年來的不當(dāng)管制切入，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，終于觸及了此前未曾動(dòng)搖過的“以藥養(yǎng)醫(yī)”根基。

一時(shí)間，醫(yī)藥代表逃離三明者眾，少數(shù)骨干醫(yī)生成為階下囚，一個(gè)藥品耗材銷售收入僅占福建全省3%的地級市，竟引發(fā)行業(yè)震動(dòng)。此后，成立國家醫(yī)保局、組織藥品耗材集采等全國范圍的醫(yī)改舉措，均脫胎于三明。

三明醫(yī)改進(jìn)入第十個(gè)年頭后的2021年3月23日，習(xí)近平總書記來到三明市沙縣區(qū)總醫(yī)院視察，稱贊三明醫(yī)改敢為人先，要求各地因地制宜借鑒三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)。

6月17日，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》公布，第一條即是進(jìn)一步推廣三明市醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，加快推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革。

通知提出，在三明市建設(shè)全國深化醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)推廣基地，加大經(jīng)驗(yàn)推廣力度。按照“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的路徑，以降藥價(jià)為突破口，同步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、薪酬、醫(yī)保支付等綜合改革。其中，推進(jìn)藥品耗材集采，深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革和人事薪酬制度改革，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革和推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，完善分級診療體系，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，堅(jiān)持預(yù)防為主、加強(qiáng)公衛(wèi)體系建設(shè)等，全部與三明醫(yī)改緊密相關(guān)。

從衛(wèi)生、人社部門以及部分省市最初的不理解，到國務(wù)院副總理力挺，再到最高領(lǐng)導(dǎo)人一錘定音，敢啃硬骨頭的三明醫(yī)改終成全國樣板。

即使如此，三明醫(yī)改仍在路上。一方面，3.0版三明醫(yī)改從治療為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心，這在全球范圍內(nèi)尚無成功先例;另一方面，近十年來的三明醫(yī)改，在增量改革方面著墨甚少。

醫(yī)改這一世界性難題，在三明是否能夠最終攻克，尚待時(shí)間檢驗(yàn)。

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)

2011年，福建部分城市醫(yī)保基金穿底，其中，三明醫(yī)保基金穿底5000萬元，一時(shí)間愁煞了時(shí)任市長鄧本元。

這部分虧空，要由財(cái)政兜底，但三明是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。

鄧本元找到分管農(nóng)、林、水的副市長詹積富想辦法，詹積富的“開價(jià)”直接削了市長和市委書記的權(quán)：改變醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥分屬不同副市長管轄的局面，由自己統(tǒng)管醫(yī)改。

三明醫(yī)改的最終拍板權(quán)，由市政府常務(wù)會(huì)議和市委常委會(huì)移至市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，組長詹積富說了算。

他有切膚之痛。此前四年間，他擔(dān)任省藥監(jiān)局副局長，同時(shí)也是省藥品招標(biāo)辦副主任。招標(biāo)前，整包整包的現(xiàn)金就會(huì)送到他辦公室，他不肯收，也實(shí)在看不下去那些烏煙瘴氣。彼時(shí)，省級招標(biāo)是業(yè)界笑柄，量價(jià)不掛鉤、中標(biāo)價(jià)依舊虛高數(shù)倍乃至十?dāng)?shù)倍，詹積富寫了個(gè)改革方案。

但是，多部門討論的時(shí)候，“你改一條他改一條，全改沒了”。當(dāng)時(shí)跟著詹積富在省藥監(jiān)局工作的現(xiàn)任三明市尤溪縣副縣長汪劍鋒說。

2009年4月，新醫(yī)改文件發(fā)布，詹積富赴京學(xué)習(xí)。那一個(gè)多月，他認(rèn)識(shí)到，如果單兵推進(jìn)，缺少“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，醫(yī)改就沒有成功的可能。

2012年2月26日，三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組第一次會(huì)議召開，詹積富給衛(wèi)生局布置了一項(xiàng)工作：拿出彌補(bǔ)5000萬元醫(yī)?；鹛澘盏姆桨竵怼?h4>圖1：三明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌部分結(jié)余情況

單位：億元。資料來源：三明醫(yī)改辦。制圖：顏斌

與會(huì)的時(shí)任三明市衛(wèi)生局醫(yī)政科科長于修芹（現(xiàn)為三明市衛(wèi)健委黨組副書記、副主任）想，這還不簡單？他隨即把三明市各醫(yī)院院長請到衛(wèi)生局會(huì)議室，壓住大家的叫苦聲，把5000萬元虧空按比例分?jǐn)偭讼氯ァ?/p>

詹積富很看重經(jīng)驗(yàn)豐富的于修芹，但他立即批評了這種頭痛醫(yī)頭的思路，他說：先找到病根兒。

九年后的2021年5月17日，三明賓館會(huì)議室，詹積富為前來組團(tuán)學(xué)習(xí)的青島市衛(wèi)生系統(tǒng)授課，他翻出一頁P(yáng)PT，上面寫著：

醫(yī)藥總收入大幅增長的根源，首當(dāng)其沖的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部原因，即公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理的績效工資制度，其中，人社部門核定的績效工資=醫(yī)藥總收入×12%（醫(yī)院自行提?。?jiǎng)金=醫(yī)院結(jié)余×60%（醫(yī)院自行提?。?。其次才是外因，即藥品耗材價(jià)格虛高回扣促銷，綁架醫(yī)療行為。

看病貴就源于此，這激勵(lì)醫(yī)院不斷加碼醫(yī)藥總收入。收入越多，提成越高——占醫(yī)藥總收入12%的績效工資和占藥品耗材收入15%的加成利益刺激之下，大檢查大處方屢禁不絕。

在接受《財(cái)經(jīng)》記者采訪時(shí)，詹積富表示，照這么下去，“醫(yī)院總收入每四五年還是會(huì)翻一番，老百姓負(fù)擔(dān)還是要年年加重”。加大財(cái)政投入是必要的，但不能整天去研究取消15%的加成后政府如何補(bǔ)償，堵住浪費(fèi)更重要，否則，無論財(cái)政如何加大投入，“最終也是投到太平洋去的！”

第一刀

2005年1月19日，時(shí)任三明市藥監(jiān)局局長詹積富在全國食品藥品監(jiān)督管理工作暨“雙先”表彰會(huì)議上獲獎(jiǎng)。當(dāng)他走出會(huì)場時(shí)，等候在外的汪劍鋒發(fā)現(xiàn)領(lǐng)導(dǎo)臉上全無喜色。

彼時(shí)，時(shí)任國家藥監(jiān)局局長鄭筱臾在努力推動(dòng)本機(jī)構(gòu)升格為正部級，這是業(yè)界公開的秘密。

但是，詹積富在會(huì)場外告訴汪劍鋒：不要說正不正部，自己的位置都保不住。

會(huì)場內(nèi)，鄭筱臾把2004年國家藥監(jiān)局受理了10009種“新藥”申請作為成績展示，而同一年，美國FDA僅受理了148種。所謂萬余種新藥，不過是新瓶裝舊酒，重新審批，價(jià)格水漲船高，鐘南山院士曾就此公開向國家藥監(jiān)局提出質(zhì)疑。

坐在火山口上的鄭筱臾在2006年底被“雙規(guī)”，半年后，被執(zhí)行死刑。

詹積富反其道而行之，在省藥品招標(biāo)辦沒有炒成的那盤菜，又被他端了出來。

這盤菜的做法，在業(yè)界，俗稱“二次議價(jià)”，即：在省級藥品招標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上，三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組對省級藥品招標(biāo)目錄再砍一次價(jià)，追求更好的性價(jià)比。

和省級招標(biāo)一樣，市招標(biāo)辦的人士被集中于市紀(jì)委的一處場所，手機(jī)被收繳。

多品種競爭的藥品，有些藥企為了以價(jià)換量，較之省級招標(biāo)價(jià)降幅多達(dá)五六成;相對獨(dú)家的藥品，藥企清楚地知道，無論福建省和三明市，都離不開自己，就一分錢都不肯降。同時(shí)，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)色彩濃厚的省級集采未曾有過的回款周期博弈，亦包含其中。這一買賣雙方討價(jià)還價(jià)的橋段，在若干年后國家醫(yī)保局組織的多輪藥品耗材集采和談判中反復(fù)上演，已是后話。

和省級招標(biāo)一樣，縱使如此，天下仍然沒有不透風(fēng)的墻。集采尚未結(jié)束的當(dāng)晚，詹積富接到省里的一通電話，電話那邊說：小詹，A品種怎么沒有進(jìn)來？

省級藥品集中招標(biāo)采購制度2006年由原衛(wèi)生部主導(dǎo)創(chuàng)建，初衷為：斬?cái)噌t(yī)療機(jī)構(gòu)（包括院長和醫(yī)生）的尋租空間。

和后來國家醫(yī)保局的集采不同，2006版省級集采并非買賣雙方討價(jià)還價(jià)，而是共謀。詹積富當(dāng)年多次和人提及一篇名為《天價(jià)蘆筍片利益鏈》的文章，完整地記錄了以藥養(yǎng)醫(yī)鏈條各環(huán)節(jié)共謀的場景。

此時(shí)，藥價(jià)虛高的頑疾已經(jīng)積重難返，藥品進(jìn)入醫(yī)院的價(jià)格往往是出廠價(jià)的5倍、10倍。三明某藥廠生產(chǎn)的抗生素，一針劑成本不到5元，但入院價(jià)格高達(dá)88元。

表1：醫(yī)保基金結(jié)余打包獎(jiǎng)勵(lì)給各總醫(yī)院

單位：萬元。資料來源：三明醫(yī)改辦。制表：顏斌

為了避稅、洗出現(xiàn)金，代理商會(huì)選擇多次過票，汪劍鋒講道，即便“藥廠就在河對岸，發(fā)票卻可能從廣東或河北來，價(jià)格也翻了幾倍”。

既然省級集采藥價(jià)虛高，二次議價(jià)就在全國部分地區(qū)興起，廣東高州等地做得尤為出色。國務(wù)院辦公廳于2012年6月下發(fā)《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》，實(shí)質(zhì)鼓勵(lì)二次議價(jià)。

其后數(shù)年間，圍繞二次議價(jià)合法化的博弈持續(xù)不斷。衛(wèi)生部門的理由是：省級以下單位，沒有集采的權(quán)力。

而指望依靠虛高省級招標(biāo)價(jià)維系壟斷利潤的部分藥企，和指望通過二次議價(jià)獲得更多市場份額的其他藥企，亦夾雜其中，各抒己見。

和全國很多地區(qū)一樣，三明第一輪的二次議價(jià)，只好不了了之，但這為之后聯(lián)合限價(jià)采購的成功打下了地基。聯(lián)合限價(jià)采購，實(shí)質(zhì)上仍為二次議價(jià)。

第一輪二次議價(jià)失敗后，詹積富祭出第二招：

之前挨批的于修芹，聯(lián)合時(shí)任三明市第一醫(yī)院藥劑科科長張荃欽，拉出來一張大品種單子，共129種，并隨之公示：大品種將全天候重點(diǎn)監(jiān)控。

在業(yè)界，大品種即回扣高的品種。

在汪劍鋒的記憶里：從開始監(jiān)控到現(xiàn)在，這129種藥再?zèng)]有醫(yī)生用過。

初戰(zhàn)不利，而二戰(zhàn)告捷。重點(diǎn)監(jiān)控后的第一個(gè)月，三明醫(yī)?；鹁凸?jié)省了1673萬元。僅燈盞花素一個(gè)大品種，前一年就曾消耗掉三明2000萬元醫(yī)保。

2012年全年，三明職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金首次結(jié)余2200萬元。

同樣在那一年，張荃欽黯然離開三明市第一醫(yī)院，來到三明市衛(wèi)生局體改科工作至今。

阻力與幫手

從三明市尤溪縣總醫(yī)院向南600米，跨過青印溪，是天下?lián)P名的南溪書院，朱熹誕生于此。

三明醫(yī)改看尤溪。詹積富說。

尤溪縣人大常委會(huì)副主任兼縣總醫(yī)院書記楊孝燈，是詹積富最得力的左膀右臂之一。但在改革之初，楊孝燈卻是反對派。

當(dāng)時(shí)，楊孝燈擔(dān)任尤溪縣醫(yī)院院長，他和三明一眾院長都無法理解，削減藥品耗材收入，意味著醫(yī)院績效工資同比例縮水，他們無法穩(wěn)定軍心。

有醫(yī)院在門口廣告牌上打出標(biāo)語：因?yàn)獒t(yī)改，開藥不允許超過七天。多跑腿的患者很不滿，三明醫(yī)改辦工作人員拍照發(fā)給詹積富，“把領(lǐng)導(dǎo)氣了個(gè)半死”。

一些離退休老干部到醫(yī)院開藥時(shí)，醫(yī)生會(huì)表示“詹積富改革把藥改沒了”，卻只字不提有同一通用名的替代藥品可開。已接任三明市委書記的鄧本元有時(shí)也會(huì)在食堂吃飯時(shí)告訴同桌的詹積富，又有老干部找過他了。

但他總是同時(shí)說：“你盡管放手去改革，壓力我頂著。”

老干部的壓力有書記扛，醫(yī)院軍心也需要穩(wěn)定。堵住了浪費(fèi)，提升醫(yī)生的陽光收入成為當(dāng)務(wù)之急，詹積富稱之為騰籠換鳥。但在全國范圍內(nèi)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整是省級發(fā)改物價(jià)部門的權(quán)限。

詹積富計(jì)劃在2013年1月1日執(zhí)行新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。2012年底，三明市醫(yī)改辦將4大類80項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)提價(jià)需求上報(bào)給省物價(jià)局和當(dāng)時(shí)的省衛(wèi)生廳，如：主任醫(yī)師診療費(fèi)從6元-7元/人次提至25元/人次。省里沒有如期批復(fù)。

2013年1月中旬，詹積富調(diào)來一臺(tái)中巴，帶上九位同事和大量調(diào)價(jià)材料，開赴省城福州。時(shí)任分管副省長李紅投了贊成票，2月1日，此項(xiàng)調(diào)整開始執(zhí)行。

三明醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，開始從上報(bào)審批制，轉(zhuǎn)為備案制。

其后八年間，三明醫(yī)療服務(wù)價(jià)格又陸續(xù)調(diào)整了八次，總計(jì)8000余項(xiàng)，徹底突破了此前僵化的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理權(quán)限。2021年5月，一位外地患者到尤溪縣總醫(yī)院看結(jié)膜炎時(shí)，主任醫(yī)師診費(fèi)已漲至45元，藥事服務(wù)費(fèi)13元，三天藥費(fèi)僅為9元。

藥價(jià)虛高共謀和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整權(quán)限，都已被三明打破。衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)，機(jī)關(guān)和醫(yī)院之間調(diào)動(dòng)、輪崗是常態(tài)，詹積富得罪的，是整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)。

但又不僅僅是衛(wèi)生系統(tǒng)。

2012年6月，三明將碎片化的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三保合一，新成立的醫(yī)保中心由財(cái)政局代管。三保之中，前兩者歸屬人社部門管理，后者歸屬衛(wèi)生部門管理，合一之時(shí)，兩部門各不相讓。

一位人社部門領(lǐng)導(dǎo)撰文，明確反對醫(yī)保中心由財(cái)政部門代管;另一位人社部門領(lǐng)導(dǎo)則表示，他完全贊同詹積富提出的“三個(gè)回歸”——公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)，醫(yī)生回歸到看病角色，藥品回歸到治病功能，但是，最好是“四個(gè)回歸”，醫(yī)保管理體制回歸人社。

如同民營經(jīng)濟(jì)長期遭遇“玻璃門”一樣，三明醫(yī)改撞上了體制之墻。

2013年底，時(shí)任福建省省長蘇樹林（曾任中石油總經(jīng)理，后因腐敗落馬）在省里的一次會(huì)議上批評三明醫(yī)改：

何必得罪那么多院長？何必得罪那么多大醫(yī)生？何必得罪那么多（藥廠）廠長？何必得罪那么多醫(yī)藥代表？

蘇樹林要求對三明醫(yī)改展開審計(jì)調(diào)查。

在蘇樹林表態(tài)后的2013年底、2014年初，三明醫(yī)改已是搖搖欲墜。

危機(jī)即轉(zhuǎn)機(jī)。三保合一也好，堵浪費(fèi)也罷，都讓財(cái)政部門如釋重負(fù)。2013年3月24日，時(shí)任財(cái)政部部長樓繼偉在中國發(fā)展高層論壇上演講時(shí)痛陳：社保方面的制度漏洞太多，如果我們不把這些制度的漏洞堵上，提供一些有約束、有激勵(lì)的機(jī)制安排，包括管理的方式，給多少錢也會(huì)吃光。

這與詹積富“浪費(fèi)到太平洋”的表述如出一轍。之后的故事，媒體多有披露：樓繼偉聽取了詹積富關(guān)于三明醫(yī)改長達(dá)3.5個(gè)小時(shí)的匯報(bào);隨后，他和時(shí)任國家衛(wèi)計(jì)委主任李斌聯(lián)名上書中央，要求推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn);2014年1月底，詹積富獲得赴中南海當(dāng)面向時(shí)任國務(wù)院副總理劉延?xùn)|匯報(bào)的機(jī)會(huì);2014年2月，劉延?xùn)|親赴三明，三明醫(yī)改就此柳暗花明。

2021年3月，最高領(lǐng)導(dǎo)人在福建視察期間，談及三明醫(yī)改，說出了三個(gè)字：

“很敬佩”。

年薪制的70米跑

49歲的北京市衛(wèi)健委黨委書記、副主任鐘東波，在原衛(wèi)生部工作期間，曾力推公立醫(yī)院改革;之前數(shù)年，他在國家醫(yī)保局價(jià)格與招標(biāo)采購司司長任上操盤的帶量采購，極大地?cái)D出了藥品耗材的虛高水分，震動(dòng)全國。

2021年5月中旬，他告訴《財(cái)經(jīng)》記者：三明醫(yī)改的核心是，醫(yī)生年薪制。

“唯有徹底打破處方權(quán)拍賣的模式，中國醫(yī)改才有可能成功。”

2020年，三明醫(yī)生年均收入增至16.93萬元，約為三明城鎮(zhèn)居民年收入的4.3倍，這和國際上醫(yī)生/居民收入比相當(dāng)。其中，主任醫(yī)師平均年薪29.35萬元，最高達(dá)59.8萬元;副主任醫(yī)師平均年薪22萬元，與當(dāng)?shù)乜h委書記相當(dāng)。

但是，一直力挺三明醫(yī)改的鐘東波卻對三明醫(yī)生年薪制并不完全滿意，因?yàn)獒t(yī)生的七成薪酬仍然與醫(yī)療服務(wù)量掛鉤。

多年來，位列全美第一的梅奧診所固定薪金制備受推崇，醫(yī)生收入與計(jì)件式的工作量100%脫鉤，專心提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

話分兩頭。1961年出生的詹積富是最后一屆知青，上山下鄉(xiāng)時(shí)的工分制影響了他的一生。

2013年，三明推出年薪制改革1.0版本，醫(yī)院工資總額與藥品、耗材、檢查收入脫鉤，但仍與診療等醫(yī)療服務(wù)收入掛鉤。在那一年，三明公立醫(yī)院施行院長年薪制，但醫(yī)師/藥師年薪制只是在部分醫(yī)院試點(diǎn)。

2015年，2.0版本推出后，已是“全員目標(biāo)年薪制”。醫(yī)生年薪由兩部分構(gòu)成：30%是基礎(chǔ)工分（底薪），70%是績效工分，由醫(yī)療服務(wù)量決定。

《財(cái)經(jīng)》記者在尤溪縣總醫(yī)院眼科門診小樣本觀察后，發(fā)現(xiàn)每名患者的平均就診時(shí)間約為五分鐘。既然診療量是績效關(guān)鍵，醫(yī)生就舍不得在患者身上多花時(shí)間。

沙縣區(qū)總醫(yī)院書記萬小英坦承：該院門診醫(yī)生日均門診量為50人次左右，“跟一些發(fā)達(dá)國家比起來，至少是他們的1.5倍以上”。

關(guān)于當(dāng)下“正三七”的年薪體系調(diào)整，萬小英說，這需要等待市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組決定。

五年前，詹積富卸任三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長，副市長張?jiān)魅《?，但其精神領(lǐng)袖地位不可動(dòng)搖。如今，他在三明市人大常委會(huì)主任任上，“八九成的時(shí)間還在設(shè)計(jì)醫(yī)改”。三明市醫(yī)改辦副主任周顯葆說。

2021年5月16日，在深圳參加完一場縣域醫(yī)共體大會(huì)后，回三明的飛機(jī)上，詹積富給楊孝燈布置了“家庭作業(yè)”，起草一份年薪制改革3.0版本的方案。

兩天之后，楊孝燈趕到詹積富辦公室交卷，這份3.0版草案的核心，是變“正三七”為“倒三七”，即：基礎(chǔ)工分（底薪）占年薪的70%，績效公分占30%。

萬小英的設(shè)計(jì)大同小異。這位在3月23日當(dāng)面向習(xí)近平總書記報(bào)告過工作的沙縣區(qū)總醫(yī)院一把手，打算分兩步走，先從原來“正三七”的70%定量工分中，切20%作為健康促進(jìn)管理的考核，轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔逦彘_”，再逐步過渡到“倒三七”。

詹積富完全接受鐘東波的批評。年薪制改革是一場百米跑，考慮到國情，詹積富只打算跑到70米，“如果百分百都是基礎(chǔ)工分（底薪），那就成大鍋飯了”。

他認(rèn)為“倒三七”這一比例現(xiàn)階段是合理的。在三明，患者自付比例也有三成左右，為的是“避免老百姓不理性就醫(yī)”，其實(shí)也是在規(guī)避大鍋飯。

圖2：醫(yī)療總收入按16%增長與實(shí)際情況對比表

單位：億元。資料來源：三明醫(yī)改辦

以健康為中心，知易行難

2016年8月19日，全國衛(wèi)生與健康大會(huì)召開，那一屆政治局常委全部出席。

習(xí)近平總書記在講話時(shí)提到：沒有全民健康，就沒有全面小康，要把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹?/p>

渡過險(xiǎn)灘的三明醫(yī)改也從那時(shí)起，步入了3.0階段。與1.0版本以擠出藥品耗材虛高為主、2.0版本以夯實(shí)醫(yī)生陽光年薪為主不同，3.0版本的三明醫(yī)改，轉(zhuǎn)向以健康為中心。其抓手是：緊密型醫(yī)共體，即：縣總醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的人、財(cái)、物一體化。

楊孝燈表示，扁鵲說，上醫(yī)治未病，下醫(yī)治已病。在按人頭年度打包支付、結(jié)余留用的背景下，醫(yī)生在未病方面下功夫多，才能有更多的結(jié)余。

“但是，尤溪縣有幾百個(gè)獨(dú)立核算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我節(jié)約了，搞預(yù)防，做健康管護(hù)，你卻還在制造病人，我不是白節(jié)約了嗎？”

橫亙在中國醫(yī)改面前的大山，分級診療一直是最難撼動(dòng)的那一座。社區(qū)衛(wèi)生中心門可羅雀，協(xié)和湘雅人山人海，患者不信任基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，上級醫(yī)院虹吸基層病人，讓“看病難”多年無解。

把縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室整合為一個(gè)法人，變競爭為協(xié)同，突出健康管護(hù)，是詹積富開出的藥方。

除了治病，三明基層醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)重點(diǎn)工作是慢病管理，他們將高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙、肺結(jié)核四個(gè)病種進(jìn)行慢病一體化管理，對患者進(jìn)行定期隨訪。

三明醫(yī)改團(tuán)隊(duì)的口號是：在預(yù)防上多花1塊錢，能省下10塊錢的治療費(fèi)。

但醫(yī)生要吃飯、醫(yī)院要發(fā)展，沒了病人怎么辦？

在總醫(yī)院層面，制度激勵(lì)是靠醫(yī)?；鸾Y(jié)余。

2017年至2020年，三明從結(jié)余的醫(yī)?；鹬袚芙o醫(yī)療機(jī)構(gòu)7.05億元的健康管護(hù)費(fèi)用。在此基礎(chǔ)上，“做得好了還有獎(jiǎng)勵(lì)”，算上獎(jiǎng)勵(lì)，各總醫(yī)院累計(jì)獲益9.38億元。

圖3：藥品耗材支出按16%增長與實(shí)際情況對比表

單位：億元。資料來源：三明醫(yī)改辦

在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所方面，則是提高公共衛(wèi)生服務(wù)收入占比。公衛(wèi)服務(wù)包括上述高血壓等慢病管控、老年人體檢、新生兒訪視等，作為工作量計(jì)工分、算薪資;公衛(wèi)服務(wù)收入與醫(yī)療服務(wù)收入之比，原則上是4：5。

尤溪縣坂面鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的2020年村醫(yī)薪酬表顯示，該鎮(zhèn)超過一半的村醫(yī)公共衛(wèi)生收入占總收入之比超過40%，最高達(dá)到79%。以此，激勵(lì)醫(yī)生管慢病、防未病。

2021年5月19日一早，尤溪縣總醫(yī)院影像科郭主任已經(jīng)診斷了七位患者的DR胸片。在遠(yuǎn)程影像會(huì)診中心，他每天出具八九十張X光片診斷報(bào)告，幾乎全部是從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上傳而來。

2020年，尤溪縣各分院上傳至縣醫(yī)院的影像圖總計(jì)27486張，同比增長130%。如今三明市各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已變?yōu)榭h醫(yī)院在基層的科室/分院，財(cái)務(wù)結(jié)算一體化。在醫(yī)共體內(nèi)，患者病歷、醫(yī)院管理的信息流已打通，核磁、心電等檢查結(jié)果互聯(lián)互通互認(rèn)。

設(shè)置在尤溪縣醫(yī)院的信息中心，一塊藍(lán)色大屏上記錄著2021年累計(jì)轉(zhuǎn)診人次（截至5月18日數(shù)據(jù)），縣級上轉(zhuǎn)422人次，同比上升約33%;縣級下轉(zhuǎn)3543人次，同比下降約14%;基層上轉(zhuǎn)352人，同比增加約37%。

同樣的屏幕在沙縣總醫(yī)院也有一塊。沙縣高橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長巫福榮介紹道，當(dāng)前鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級主要治療常見病、慢性病，如慢阻肺、支氣管哮喘、腦卒中等，承接縣醫(yī)院下轉(zhuǎn)到基層、進(jìn)行康復(fù)治療的病人。

尤溪縣坂面鎮(zhèn)七尺村村醫(yī)陳寶信告訴《財(cái)經(jīng)》記者，現(xiàn)在他們主要是看一些小病。不像在上世紀(jì)八九十年代，出于經(jīng)濟(jì)利益還會(huì)看重癥。

但是，知名醫(yī)改學(xué)者朱恒鵬和徐毓才對醫(yī)生“既治又防”的新體系并不看好。朱恒鵬甚至說，在全球范圍內(nèi)，幾乎找不到成功的先例;徐毓才則表示，中國醫(yī)療體系復(fù)雜難解，以健康為中心的理念沒錯(cuò)，但轉(zhuǎn)變前途漫漫。

現(xiàn)實(shí)中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)里，上有政策、下有對策的形式主義痼疾也依舊未解。5月19日，65歲的老村醫(yī)陳寶信忍不住和尤溪縣總醫(yī)院副院長詹承朝發(fā)起了牢騷：整天就是這個(gè)表那個(gè)表，很多東西都在重復(fù)地做，壓力太大。

這位從1975年就開始做赤腳醫(yī)生的老人說，明明慢性病隨訪已經(jīng)填了表，錄入了電腦，家庭醫(yī)生簽約表又要重來一次，內(nèi)容都差不多，“還要整天去拿給村民簽字，村民都罵死了”。

“總醫(yī)院辦醫(yī)，衛(wèi)生部門管醫(yī)”

2007年十七大政治報(bào)告中，以“四大分開”作為醫(yī)改的指導(dǎo)原則：政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利性分開。

在藥品耗材集采取得巨大戰(zhàn)果、醫(yī)藥分開雛形展現(xiàn)之后，管辦分開就有望成為醫(yī)改的下一步。

在詹積富的實(shí)踐中，管辦分離的抓手是“第二衛(wèi)生局”。

楊孝燈是三明第一位縣總醫(yī)院院長（后任書記）。他從“一家公司的CEO”，變?yōu)橐粋€(gè)醫(yī)療集團(tuán)的掌門人。

2009年新醫(yī)改文件出爐前夕，知名醫(yī)改學(xué)者劉國恩在中華醫(yī)學(xué)會(huì)授課時(shí)，如是回答時(shí)任南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院副院長趙?。ê笕卧洪L、黨委書記）的提問：趙院長，如果你的H（人力資源）和K（資本）都不由你掌控，你還談什么法人地位呢？

和趙俊不同，H和K從三明/尤溪兩級衛(wèi)健移到了楊孝燈手中。在人事方面，他具備副職推薦權(quán)、中層管理者的聘任權(quán)、薪酬分配權(quán);在財(cái)務(wù)上，擁有年度預(yù)算、運(yùn)營管理以及醫(yī)?；鸾Y(jié)余分配權(quán)。

“總醫(yī)院辦醫(yī)，衛(wèi)生部門管醫(yī)?！睏钚粽f。

和三明醫(yī)改之初、一眾院長是詹積富的反對派一樣，尤溪縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長，起初亦是楊孝燈的反對派。

態(tài)度轉(zhuǎn)變的橋段也一模一樣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長很快發(fā)現(xiàn)，到手的年薪變多了。

尤溪縣坂面鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長王文雋，在2020年拿到了20.13萬元的年薪，而在總醫(yī)院成立之前，他的年薪只有14萬元出頭。

2020年，因新冠疫情影響，尤溪縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)收入降低，產(chǎn)生了約600萬元的缺口。而當(dāng)年尤溪縣總醫(yī)院醫(yī)保基金結(jié)余3256萬元，楊孝燈和醫(yī)院班子研究后，決定先拿出600萬元支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運(yùn)營。

“如果不是緊密型醫(yī)共體，這一舉動(dòng)簡直無法想象?！睏钚羰潞蟾袊@。

在總醫(yī)院集中人財(cái)物的權(quán)力之后，考核隨之而來。醫(yī)生有“倒三七”的工分，院長也有，他們對醫(yī)院管理的6大類40項(xiàng)指標(biāo)負(fù)責(zé)，年度考核分?jǐn)?shù)決定著院長年薪。其考核結(jié)果作為計(jì)算醫(yī)院工資總額的乘數(shù)，也直接影響全院員工的工資帽。

圖4：醫(yī)務(wù)性收入按16% 增長與實(shí)際情況對比表

單位：億元。資料來源：三明醫(yī)改辦

楊孝燈透露，醫(yī)務(wù)性收入占比（診費(fèi)+治療費(fèi)+手術(shù)費(fèi)+護(hù)理費(fèi)/檢查收入+藥品耗材收入+醫(yī)務(wù)性收入）最重要，如果不達(dá)標(biāo)，扣分很重。醫(yī)藥費(fèi)用增長率方面，二級醫(yī)院不能超過9%。每超過1%，扣院長、書記年薪各3萬元;超過15%，院長、書記當(dāng)年無年薪。

壓力不小，但動(dòng)力也不小。2019年和2020年，楊孝燈的年薪都穩(wěn)定在了44萬元上方。

三線城市的體面年薪。

何以復(fù)制？

2021年4月底，詹積富到訪北京時(shí)，應(yīng)邀到國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處座談。他翻出一頁P(yáng)PT，力證三明醫(yī)改九年紅利：

改革之前，三明2011年22家縣級以上醫(yī)院（不含基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）醫(yī)療總費(fèi)用16.9億元，其中，藥品耗材費(fèi)用10.2億元，醫(yī)務(wù)性收入6.7億元。

福建2011年-2014年全省醫(yī)療總費(fèi)用每年上漲的中位數(shù)為16%，以16%增速計(jì)算：

三明2012年以來的九年間，醫(yī)療總費(fèi)用會(huì)增長至343.41億元，實(shí)際為232.74億元，相對節(jié)約110.67億元（醫(yī)?；鸷屠习傩諟p少支出）;

九年來藥品耗材費(fèi)用會(huì)增長至206.3億元，實(shí)際為82.20億元，相對節(jié)約124.1億元;

九年來醫(yī)務(wù)性收入只能達(dá)到63.09億元，實(shí)際達(dá)88.1億元，醫(yī)務(wù)人員得利25.01億元，比重從改革前的18.37%提升至2020年的41.46%。

截至2020年底，三明城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余21.35億元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)余2.01億元（新農(nóng)合2012年已并入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。

從年度人均醫(yī)療總費(fèi)用來看，2020年三明市城鎮(zhèn)職工年度人均醫(yī)療費(fèi)用3389元，城鄉(xiāng)居民為1349元，平均1678元，約為全國人均水平的一半。

鐘東波和詹積富都認(rèn)為，三明醫(yī)改1.0到3.0版本所針對、解決的問題，比如擠出藥品耗材虛高水分、還醫(yī)生陽光年薪等，均為全國普遍問題，因此，三明醫(yī)改可以復(fù)制到全國。

但數(shù)年來，全國范圍內(nèi)，到三明學(xué)習(xí)醫(yī)改的考察團(tuán)已有千余批次，無論是堵浪費(fèi)，還是陽光年薪制，均未見落實(shí)。

現(xiàn)實(shí)中的阻力，詹積富也認(rèn)識(shí)得清清楚楚。5月17日，在為青島衛(wèi)生系統(tǒng)授課時(shí)，他說：“很多衛(wèi)生局長的小舅子都代理著大品種?！?/p>

現(xiàn)實(shí)中的掣肘，讓一些政府文件流于形式。2015年2月，福建出臺(tái)《福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革綜合試點(diǎn)方案》，參照三明做法，一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)決策部署，一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)分管“三醫(yī)”。

今年5月18日，福建又發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，特別將“堅(jiān)持黨政主導(dǎo)、一把手掛帥”“將醫(yī)改主要涉及的醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等三醫(yī)部門工作調(diào)整由一位領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一分管”寫入文件。

顯然，六年前的文件并未得到很好的落實(shí)。

九年來，詹積富和他的三明醫(yī)改團(tuán)隊(duì)，啃下一個(gè)又一個(gè)硬骨頭，贏得全國尊敬。但是，在總醫(yī)院這棵大樹長成之后，增量改革如何更好地推進(jìn)，或許是擺在三明醫(yī)改團(tuán)隊(duì)面前的新問題。