朱爽

（昆明同仁醫(yī)院腎臟內(nèi)分泌科，云南 昆明 650000）

慢性腎臟的主要發(fā)病原因?yàn)樘悄虿?、高血壓、CKD家族遺傳人群，因此，CKD患者常伴有糖尿病。同時(shí)，糖尿病腎病患者由于血中促聚集的和促凝因子均增加，而抗聚集、抗凝和纖溶機(jī)制受損等原因使蛋白C和蛋白S活性降低，處于高凝狀態(tài)[1]。其血漿白蛋白低于20～25 g/L時(shí)，發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加。這一綜合疾病高發(fā)于老年、肥胖人群等，由于糖尿病腎病患者合并多種臨床癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。慢性腎臟病易并發(fā)心血管疾病，且致死率高，需及時(shí)接受治療，在治療中維持性血液透析較常見，該治療方式通過吻合患者手臂部動(dòng)脈和靜脈，并將穿刺針穿入瘺管，再與透析機(jī)連接[2]。利用透析機(jī)清除體內(nèi)積聚的代謝廢物實(shí)現(xiàn)凈化血液及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡的目的。維持性血液透析治療能替代部分腎臟缺失的功能，改善癥狀，但不能完全取代正常腎臟功能[3]。糖尿病腎病及心腦血管疾病患者易并發(fā)外圍神經(jīng)病變，中毒素物質(zhì)對(duì)外圍神經(jīng)病變影響較大，而維持性血液透析不能對(duì)其清除[4]?；诖耍狙芯窟x取本院收治的136例維持性血液透析合并糖尿病患者作為研究對(duì)象，旨在分析阿司匹林治療對(duì)心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018年6月至2019年6月在本院進(jìn)行維持性血液透析合并糖尿病的136例患者，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，各68例。對(duì)照組男34例，女34例；年齡49～67歲。實(shí)驗(yàn)組男35例，女33例；年齡51～69歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿?。恍璺冒⑺酒チ挚寡?。排除標(biāo)準(zhǔn)：阿司匹林過敏；凝血異常；2個(gè)月前發(fā)生急性心腦血管事件；肝功能異常。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性?；颊呒凹覍僦橥獠⒑炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組予以血液透析，每周2次，通過手術(shù)吻合患者手臂部一根動(dòng)脈和靜脈建立動(dòng)靜脈通道，在靜脈動(dòng)脈化處作穿刺動(dòng)脈端血液引入透析器，經(jīng)透析作用將凈化后的血液由靜脈端回輸體內(nèi)，選用中空纖維型透析器；予以血液透析濾過，每周1次，啟動(dòng)透析機(jī)血泵，用0.9%氯化鈉溶液排空管路及血液透析濾過器血室膜內(nèi)、氣體，血泵速度調(diào)至200 mL/min，，排凈透析器透析液室膜外、氣體。沖洗完畢后行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺，中心靜脈留置導(dǎo)管連接；通過0.9%氯化鈉溶液將殘留血液回輸?shù)絼?dòng)脈壺。關(guān)閉血泵憑借重力將血液回輸入患者體內(nèi)。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服阿司匹林腸溶片[華東醫(yī)藥（西安）博華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H61022718]每次100 mg，每天1次，療程2年。

1.2.2 體檢及檢測(cè) 及時(shí)通知患者來院復(fù)查，體檢包括肝腎功能、血糖指標(biāo)、血常規(guī)檢查、CRP等，每2周進(jìn)行1次電話隨訪，記錄患者不良反應(yīng)，持續(xù)隨訪2年。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組心腦血管事件發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率、死亡率。心腦血管事件包括猝死、急性緊急梗死、急性腦出血、腦卒中。心腦血管事件發(fā)生率=（猝死+急性緊急梗死+腦卒中）/總例數(shù)×100%。不良反應(yīng)包括皮疹、出血、胃腸道反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心腦血管事件發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組心腦血管事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組心腦血管事件發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組死亡率比較 實(shí)驗(yàn)組死亡率低于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組死亡率比較[n（%）]

3 討論

糖尿病常見于中老年人，由于患者長(zhǎng)期存在高血糖造成身體多處組織受損，如腎臟、心臟、血管等功能障礙，因此，糖尿病患者常伴有慢性腎臟病。心腦血管疾病是糖尿病腎病患者的主要并發(fā)病和致死原因，發(fā)生心腦血管事件的原因主要有年齡、肥胖、體力活動(dòng)減少、心腦血疾病家族史、糖尿病等，這些病因?yàn)閭鹘y(tǒng)危險(xiǎn)因素[5]?；颊咭蚵阅I炎、尿病、高血壓引起腎功能衰竭。近年來，慢性腎臟病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，據(jù)臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，慢性腎臟病患者冠狀動(dòng)脈疾病的發(fā)生率為16.5%，左室肥厚發(fā)生率為58%，在維持性血透患者中20%合并冠心病，50%合并糖尿病。維持性血液透析患者心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率為37%，死于心腦血管疾病的占全死亡原因的80%以上。因此，醫(yī)護(hù)人員需采取有效治療手段，降低心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

由于糖尿病腎病患者的腎臟存在功能障礙，在治療中血液透析是常見的治療方法。且慢性腎臟病易并發(fā)心血管疾病，當(dāng)處于Ⅱ期慢性腎功能不全階段時(shí)，患者若出現(xiàn)明顯的尿毒癥癥狀、腦病、代謝異常等，需及時(shí)接受血液透析[6]?；颊咭蚰I功能障礙不能清除代謝廢物，易出現(xiàn)酸中毒或電解質(zhì)異常，維持性血液透析通過對(duì)血液的凈化，濾除體內(nèi)積聚的代謝廢物，糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒。但需注意的是該治療方法只能清除各種水溶性小分子物質(zhì)，改善部分臨床癥狀，延長(zhǎng)生存期，但不能完全替代正常腎臟的全部功能，因此，易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性甲狀膀腺功能亢進(jìn)、外圍神經(jīng)病變等。繼發(fā)性甲狀膀腺功能亢進(jìn)會(huì)引起甲狀膀腺素水平升高，導(dǎo)致血鈣增高，使心肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)鈣化引起心血管系統(tǒng)疾病。維持性血液透析只能清除小分子物質(zhì)，甲狀膀腺素屬大分子，不能清除。維持性血液透析合并糖尿病患者常處于高凝狀態(tài)，且心腦血管事件發(fā)生率高，致死率高，阿司匹林對(duì)血小板聚集有抑制作用，可阻止血栓的形成[7]。近年來在維持性血液透析合并糖尿病患者的治療中，阿司匹林的應(yīng)用越來越受到關(guān)注。該藥物經(jīng)口服后易吸收，并分布在全身組織中。阿司匹林與cyclooxygenase-1多肽鏈發(fā)生乙?；弓h(huán)氧化酶失活，阻斷血栓烷A2的轉(zhuǎn)化途徑，抑制血小板聚集[8]。慢性腎臟病終末期患者體內(nèi)血栓烷A2合成較多，服用阿司匹林能阻斷其合成路徑，降低心腦血管意外事件的發(fā)生，避免血栓的形成。但在臨床中，部分血液透析患者服用阿司匹林后發(fā)生心腦血管事件造成死亡[9]。因此，在慢性腎臟病患者預(yù)防心腦血管事件中，部分專家對(duì)阿司匹林持有不同意見。其原因?yàn)椴糠秩巳捍嬖诎⑺酒チ值挚?，?jù)研究[10]顯示在人群中阿司匹林抵抗的發(fā)生率為8%～45%，發(fā)生率較高?；颊甙l(fā)生阿司匹林抵抗也存在個(gè)體化差異，可能發(fā)生在開始服用時(shí)，也可能發(fā)生在服用一段時(shí)間后。有研究[11]表明部分患者在服用固定劑量的阿司匹林一段時(shí)間后出現(xiàn)抵抗現(xiàn)象，不同患者的服用量不同，但用藥量較高的患者更易出現(xiàn)阿司匹林抵抗。臨床上阿司匹林抵抗在老年患者、女性患者中發(fā)生率較高。因此，患者在服用阿司匹林前應(yīng)預(yù)測(cè)阿司匹林抵抗，確保服藥效果，預(yù)防心腦血管缺血性事件發(fā)生。由于阿司匹林能降低血栓形成率，對(duì)血管進(jìn)一步狹窄起到抑制作用。在我國(guó)，該藥物已成為預(yù)防腦血管疾病的一線藥物，且在2002年至2004年，國(guó)際組織就阿司匹林預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生發(fā)表了相關(guān)推薦指南。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)與美國(guó)心臟協(xié)會(huì)在2007年聯(lián)合發(fā)表阿司匹林預(yù)防心腦血管事件的言論，組織認(rèn)為對(duì)不同個(gè)體的糖尿病患者服用不同劑量阿司匹林的能顯著降心腦血管事件發(fā)生率及死亡率，且不增加出血性風(fēng)險(xiǎn)。有研究[12]認(rèn)為，患者體質(zhì)量將影響阿司匹林的耐受性?；颊唧w質(zhì)量＜50 kg，服藥劑量在75～100 mg時(shí)存在風(fēng)險(xiǎn)，而體質(zhì)量＞70 kg，服藥劑量在75～100 mg時(shí)療效較差。

本研究結(jié)果顯示，治療后，實(shí)驗(yàn)組心腦血管事件發(fā)生率為5.9%（4/68），明顯低于對(duì)照組的19.1%（13/68），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.3%（7/68），低于對(duì)照組的11.8%（8/68），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組死亡率為10.3%（7/68），低于對(duì)照組的11.8%（8/68），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證明該治療安全性較高，效果顯著。影響維持性血透合并糖尿病患者的生存率的因素較多，導(dǎo)致阿司匹林抵抗的原因尚未明確。本研究的局限性在于患者樣本容量較少，隨訪期較短，導(dǎo)致結(jié)論的準(zhǔn)確性存在一定偏倚，未來需進(jìn)行長(zhǎng)期的臨床試驗(yàn)予以證實(shí)。

綜上所述，阿司匹林治療維持性血透合并糖尿病患者，能降低心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且不增加良反應(yīng)發(fā)生率及死亡率，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。但該病研究方向應(yīng)針對(duì)阿司匹林抵抗人群，需探討如何提高阿司匹林的用藥有效性，降低心腦血管事件發(fā)生率。