劉衛(wèi)強

（廣西北流市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西 玉林 537400）

心肌梗死是臨床常見的心血管疾病，心臟介入術能疏通 堵塞的冠狀動脈，恢復心肌正常血流灌注，聯(lián)合抗血小板藥物能避免術后再次梗死的發(fā)生[1]。氯吡格雷長期應用，在降低再梗死風險的同時，也會增加消化系統(tǒng)、腦等器官的出血率，尤其是雙抗治療后患者出血發(fā)生率8.5%，以消化道出血最常見[2]。心肌梗死患者合并消化道出血后，臨床常用質(zhì)子泵抑制劑，但有研究認為質(zhì)子泵抑制劑會降低氯吡格雷抗血小板效果，增加心血管事件發(fā)生風險[3]。不同質(zhì)子泵抑制劑對氯吡格雷的影響存在差異，目前雷貝拉唑?qū)β冗粮窭椎挠绊懀R床報道較少?；诖?，本研究采用雷貝拉唑鈉聯(lián)合氯吡格雷片治療心肌梗死伴消化道出血患者，分析其臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018年1月至2020年5月收治的心肌梗死伴消化道出血患者76例，按交替分組法分為兩組，各38例。對照組男21例，女17例；年齡45～73歲，平均（65.85±6.34）歲；前壁梗死23例，下壁梗死15例；既往病史：高血壓18例，糖尿病11例，高脂血癥9例。觀察組男23例，女15例；年齡45～72歲，平均（66.14±6.52）歲；前壁梗死25例，下壁梗死13例；既往病史：高血壓20例，糖尿病13例，高脂血癥5例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批標準。

納入標準：入組患者符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》[4]中診斷標準；患者發(fā)病急驟，對本研究藥物無過敏；既往無消化道潰瘍；合并消化道出血；患者及家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：發(fā)病前合并貧血、出血事件；對本研究藥物存在禁忌證；入組前4周服用質(zhì)子泵抑制劑；伴肝腎功能不全；合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾?。谎芯科陂g主動退出。

1.2 方法 兩組患者合理飲食，補充豐富維生素、清淡易消化的食物，充分休息。對照組采用氯吡格雷聯(lián)合奧美拉唑治療，硫酸氫氯吡格雷片[波立維，賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準字H20056410]口服，每次75 mg，每天1次；奧美拉唑（蘇州中化藥品工業(yè)有限公司，國藥準字H20010184）口服，每次20 mg，每天1次。觀察組采用氯吡格雷聯(lián)合雷貝拉唑鈉治療，氯吡格雷片用法用量同對照組，雷貝拉唑鈉腸溶片（晉城海斯制藥有限公司，國藥準字H20080125），晨起口服，每次20 mg，每天1次；兩組均連續(xù)用藥4周。

1.3 觀察指標 ①比較兩組臨床效果，顯效：患者用藥3 d后，嘔血、黑便消失，隱血檢測為陰性；有效：用藥5 d后，黑便、嘔血消失，隱血檢測陰性；無效：連續(xù)用藥5 d，黑便、嘔血等未改善?？傆行?顯效率+有效率。②比較兩組治療前、治療4周血小板計數(shù)、血紅蛋白變化，即采集空腹靜脈血3 mL，全自動生化分析儀檢測。③比較兩組心血管不良事件發(fā)生情況，包括再發(fā)心絞痛、再次血運重建、腦卒中、心源性猝死等。④比較兩組患者藥物相關不良反應，包括頭痛、惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率（94.74%）高于對照組（73.68%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組治療前、治療4周相關指標比較 治療前，兩組血計數(shù)、血紅蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后，兩組血小板計數(shù)、血紅蛋白水平均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前、治療4周相關指標比較（±s）Table 2 Comparison of related indicators before treatment and 4 weeks of treatment between the two groups(±s)

表2 兩組治療前、治療4周相關指標比較（±s）Table 2 Comparison of related indicators before treatment and 4 weeks of treatment between the two groups(±s)

注：與治療前比較，a P＜0.05

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2.3 兩組心血管不良事件發(fā)生情況比較 觀察組再發(fā)心絞痛1例，再次血運重建1例，心血管不良事件發(fā)生率為5.26%；對照組再發(fā)心絞痛1例，再次血運重建1例，腦卒中2例，心血管不良事件發(fā)生率為10.53%；兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.724，P=0.395）。

2.4 兩組藥物相關不良反應發(fā)生情況比較 觀察組頭痛1例，惡心嘔吐1例，不良反應發(fā)生率為5.26%；對照組頭痛2例，惡心嘔吐1例，腹脹1例，腹瀉1例，不良反應發(fā)生率為13.16%；兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.416，P=0.234）。

3 討論

心肌梗死是心血管內(nèi)科較常見的危急重癥，患者術后長期使用阿司匹林、氯吡格雷，極易導致消化道出血?？赡苁强闺p小板藥物會破壞胃黏膜磷脂成分，會促使白三烯等細胞因子的釋放，損害局部胃黏膜，或減少前列腺素的釋放，增加胃黏膜出血發(fā)生風險。同時，血小板數(shù)量減少，會抑制潰瘍組織血管生長，使?jié)凁つば迯褪軗p，或?qū)寡苌L因子的抑制，使?jié)冇涎舆t，甚至會加重消化道潰瘍及出血[6]。因此，臨床采用抗血小板藥物時，常聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療。質(zhì)子泵抑制劑一般是經(jīng)肝臟上的細胞色素P450酶系統(tǒng)進行代謝與清除，主要經(jīng)CYP2C19、CYP3A4途徑代謝。但聯(lián)合該藥物會增加心血管不良事件的發(fā)生，影響患者治療效果。心肌梗死患者在合并消化道出血后，病情危重、預后差，有較高的再梗死率及病死率，此時聯(lián)合雷貝拉唑鈉與氯吡格雷對患者的治療效果，需進一步探討。

本研究結果顯示，觀察組治療總有效率為94.74%，高于對照組的73.68%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，觀察組血小板計數(shù)、血紅蛋白水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與薛燕等[7]研究結果一致。分析原因可能是氯吡格雷是一種噻吩吡啶類抗血小板藥，經(jīng)肝臟上細胞色素P450同工酶調(diào)節(jié)，阻斷二磷酸腺苷與血小板膜受體P2Y12結合途徑，抑制血小板的聚集率，預防血栓形成[8]。奧美拉唑起效快、作用強，能持續(xù)抑制胃酸分泌，改善胃腸環(huán)境，但奧美拉唑是肝臟上的細胞色素P450酶系統(tǒng)同工酶CYP2C19、CYP3A4途徑代謝，與氯吡格雷抗血小板聚集相互作用，降低氯吡格雷的肝代謝作用，加之奧美拉唑抑酸作用僅9 h，酶抑制不穩(wěn)定，半衰期短，會延遲胃排空，導致壁細胞腫脹及停藥后胃酸分泌反彈，因此，臨床應用效果受限[9]。雷貝拉唑是一種新的質(zhì)子泵抑制劑，藥物吸收迅速，生理利用度高，且高于奧美拉唑，可高度抑制胃酸分泌，加快胃黏膜修復速度，預防消化道出血，同時，雷貝拉唑是經(jīng)非酶降解，不依賴于細胞色素P450酶，不與氯吡格雷發(fā)生代謝酶系的競爭，減少藥物之間的相互作用；且雷貝拉唑與CYP2C19缺乏較高的親和力，代謝途徑不依賴CYP2C19，故能提高患者治療效果，預防消化道再次出血[10]。本研究結果顯示，觀察組心血管不良事件發(fā)生率為5.26%，與藥物相關不良反應發(fā)生率為5.26%；對照組心血管不良事件發(fā)生率為10.53%，與藥物相關不良反應發(fā)生率為13.16%，差異均無統(tǒng)計學意義。提示，奧美拉唑與雷貝拉唑?qū)π募」Ｋ阑颊呓?jīng)氯吡格雷治療效果并未產(chǎn)生嚴重不良反應，可能是本研究樣本量少、研究時間短，使其不良癥狀結果存在局限性。因此，采用雷貝拉唑鈉聯(lián)合氯吡格雷治療心肌梗死患者，若患者消化道不良事件發(fā)生風險高，聯(lián)合雷貝拉唑可減少消化道出血事件的發(fā)生，若患者上午服用藥物過多，可在晚上口服雷貝拉唑，以免影響臨床效果。

綜上所述，氯吡格雷聯(lián)合雷貝拉唑鈉治療心肌梗死伴消化道出血效果顯著，不良反應少，出血控制效果顯著，值得臨床推廣應用。