李昭慶

（陽谷縣中醫(yī)院麻醉科，山東 聊城 252300）

股骨頭壞死是臨床上最常見的一種股骨頭疾病，多見于老年人，人工股骨頭置換是治療該病的最佳方法，術后可快速恢復髖關節(jié)功能。但近年來關于股骨頭置換患者術后出現(xiàn)精神錯亂、記憶受損、適應能力降低等癥狀的報道越來越多，臨床上將這種由于大型手術而導致的人格、社交、認知能力的降低稱為術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn)，POCD的發(fā)生與麻醉有關，且不同麻醉方式表現(xiàn)形式存在差異。右美托咪定是臨床上常用的具有鎮(zhèn)靜作用的腎上腺素受體激動劑，有研究[3]表明，其能保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可有效降低股骨頭置換后POCD的發(fā)生率?；诖?，本研究旨在探究右美托咪定輔助下不同阻滯方式對老年人股骨頭置換術后認知功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院骨科2017年3月至2019年3月收治的擬行人工股骨頭置換術的86例股骨頭壞死患者為研究對象，采用隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，各43例。對照組男23例，女20例；年齡58～74歲，平均（65.24±3.48）歲；病程2～7個月，平均（4.56±1.05）個月；ASA分級：Ⅰ級27例，Ⅱ級12例，Ⅲ級4例。觀察組男24例，女19例；年齡55～76歲，平均（66.97±4.69）歲；病程2～6個月，平均（4.28±1.28）個月；ASA分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級11例，Ⅲ級7例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究已獲得本院倫理審查委員會審核批準。納入標準：符合《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范2015》中對股骨頭壞死的相關診斷標準[4]；具有行股骨頭置換術的適應證；年齡≥55歲；ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級；自愿簽署知情同意書。排除標準：對本研究中所使用的藥物無法耐受者；合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；近期服用過鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥者；與他人溝通障礙、無法配合完成測試者。

1.2 方法 所有患者均進行常規(guī)術前準備，推入手術室后監(jiān)測生命體征，并建立靜脈通道。對照組行全身麻醉，給予咪達唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20067041，2 mL∶10 mg）0.05 mg/kg、芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143314，1 mg）3μg/kg、丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字：H20051842，20 mL∶200 mg）1.8 mg/kg、羅庫溴銨（重慶藥友制藥有限責任公司，國藥準字H20183254，5 mL∶50 mg）0.6 mg/kg靜脈注射進行誘導，隨后行呼吸機輔助通氣，常規(guī)設定參數(shù)。術中給予瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143314，1mg）0.15μg/（kg?min）、丙泊酚4.0 mg/（kg?min）持續(xù)泵輸注，根據(jù)患者的生命體征加用羅庫溴銨并調整藥物用量。術后給予芬太尼15μg/kg、托烷司瓊（北京雙鷺藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20052460，5 mL∶5 mg）5 mg與100 mL 0.9%氯化鈉溶液按照2 mL/h速度通過靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛。觀察組行腰硬聯(lián)合麻醉，給予面罩吸氧，調節(jié)好氧濃度，選擇合適的椎間隙行腰椎穿刺，成功進入蛛網(wǎng)膜下腔后注入0.5%布比卡因（江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，國藥準字H20123147，10 mL∶50 mg）1.5～1.8 mL，術中根據(jù)實際情況追加羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133181，H20133181）4～5 mL。在整個手術麻醉期間，按照0.5μg/（kg?h）速率靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20130027，2 mL∶0.2 mg）直到手術完成。術后采用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，藥物為羅哌卡因和芬太尼，首次劑量為3 mL，持續(xù)劑量為2 mL/h。所有患者均給予常規(guī)術后護理，囑注意事項，患者自我感覺無明顯疼痛不適時停用鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標 ①手術相關指標：記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后鎮(zhèn)痛時間。②認知功能及POCD發(fā)生率：術前、術后1、24、48、72 h分別采用蒙特利爾認知評估量表（Mo-CA）對患者的瞬時記憶、抽象思維、視空間與執(zhí)行能力、定向力、語言等8個方面的認知功能進行評價，并計算POCD發(fā)生率[5]?？偡譃?0分，＜26分表示認知功能障礙，分數(shù)越低代表認知功能越差。③血清學指標：手術前后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中S-100β蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）及白細胞介素-6（IL-6）水平，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 兩組手術時間、術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義，觀察組術后鎮(zhèn)痛時間明顯短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表1 兩組手術相關指標比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

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2.2 兩組患者MoCA評分及POCD發(fā)生率比較 術前，兩組MoCA評分比較差異無統(tǒng)計學意義；術后1、2、48、72 h，觀察組MoCA評分均明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。觀察組POCD發(fā)生率為4.65%，顯著低于對照組的16.27%（P＜0.05）。

表2 兩組MoCA評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of MoCAscores between the two groups(±s,scores)

表2 兩組MoCA評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of MoCAscores between the two groups(±s,scores)

注：MoCA，蒙特利爾認知評估量表

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2.3 兩組患者血清學指標比較 術前，兩組血清S-100β、NSE、CRP、TNF-α、IL-6水平比較差異無統(tǒng)計學意義；術后，觀察組S-100β、NSE、CRP、TNF-α、IL-6水平均明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血清學指標比較（±s）Table 3 Comparison of serum indexes between the two groups(±s)

表3 兩組血清學指標比較（±s）Table 3 Comparison of serum indexes between the two groups(±s)

注：S-100β，人S100β蛋白；NSE，神經(jīng)元特異性烯醇化酶；CRP，C反應蛋白；TNF-α，腫瘤壞死因子；IL-6，白細胞介素-6

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3 討論

隨著我國人口老齡化的加重，我國POCD的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，且其臨床表現(xiàn)不典型，早期發(fā)病時易被忽略，大多數(shù)患者就診時往往已錯過了最佳治療時機，因此，治療POCD的關鍵在于預防。研究[6]發(fā)現(xiàn)，POCD的發(fā)生發(fā)展與中樞神經(jīng)系統(tǒng)逐漸衰老密切相關，特別是當患者行全麻手術后，由于老年患者代謝功能減弱，對麻藥的耐受性降低，導致患者海馬區(qū)受損而出現(xiàn)學習記憶及精神異常。高齡、術前高度緊張、合并糖尿病與高血壓等內科疾病、術前曾使用抗膽堿藥物、手術麻醉時間過長及術后顯著疼痛均是誘發(fā)POCD的高危因素；此外，臨床診療中越來越多的患者傾向選擇在全麻下進行手術，進一步加大了POCD的防治難度，因此，如何選擇麻醉藥物或麻醉方式以達到對神經(jīng)系統(tǒng)的影響最小的目的已經(jīng)成為臨床上探究的熱點[7]。

老年患者對于手術和麻醉的耐受水平明顯下降，易出現(xiàn)麻醉藥物過量而影響患者術后認知功能的恢復。本研究結果顯示，兩組手術時間、術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義，觀察組術后鎮(zhèn)痛時間明顯短于對照組（P＜0.05）。表明右美托咪定輔助腰硬聯(lián)合麻醉能減少股骨頭置換術后的疼痛，減少麻醉藥物的用量。目前臨床上關于認知功能的評價無統(tǒng)一的標準，本研究中采用的MoCA量表是多位學者根據(jù)大量的臨床經(jīng)驗，同時參考以往的MMSE量表而制定出的一種用于識別認知功能異常的工具，其從8個方面評估患者的知識領域，特別是注意力和執(zhí)行力方面，已有研究證實MoCA具有較高的信度與效度[8]。本研究結果顯示，觀察組POCD發(fā)生率為4.65%，顯著低于對照組16.27%（P＜0.05），且術后1、2、48、72 h，觀察組MoCA評分均明顯高于對照組（P＜0.05），表明右美托咪定輔助腰硬聯(lián)合麻醉可顯著改善股骨頭置換術后患者的認知功能，降低POCD的發(fā)生率，與席思維等[9]的研究結果一致。S-100β是與大腦損傷過程有密切聯(lián)系的一種結合蛋白，常作為腦損傷的特異性生化指標，NSE是神經(jīng)細胞中一種蛋白酶，特異性較高，常用于神經(jīng)內分泌腫瘤的檢測，S-100β和NSE結合檢測可較好地反映神經(jīng)細胞損傷的程度；CRP是體內合成的急性蛋白，具有激活補體、促進吞噬的作用，在感染發(fā)生的幾個小時內即會明顯升高；TNF-α是由免疫細胞產(chǎn)生的細胞因子，能促進炎性因子大量合成與釋放，廣泛參與機體的炎癥反應；IL-6能促進T、B細胞的活化增殖，增強機體的免疫殺傷能力，可較好的反映炎性反應的嚴重程度[10-11]。本研究結果顯示，觀察組患者S-100β、NSE、CRP、TNF-α、IL-6水平均明顯低于對照組（P＜0.05），表明右美托咪定輔助腰硬聯(lián)合麻醉能保護患者的神經(jīng)細胞功能，降低體內炎癥反應水平，有效降低麻醉對腦組織的損害，推測這是由于右美托咪定能抑制患者體內的炎癥反應，且有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果，可減少芬太尼、羅哌卡因等藥物的使用，從而減輕麻醉對中樞系統(tǒng)的影響，降低POCD的發(fā)生率。

綜上所述，右美托咪定輔助腰硬聯(lián)合麻醉能提高老年股骨頭置換術后患者的認知功能，降低術后認知功能障礙的發(fā)生率，值得臨床推廣應用。