羅秋菊，王曉琴，高利利，常 雄，李 華

（1.陜西省榆林市第一醫(yī)院腎病風(fēng)濕免疫科，榆林 719000；2.陜西省榆林市第一醫(yī)院藥劑科，榆林 719000；3.陜西省榆林市第一醫(yī)院血液凈化科，榆林 719000）

腎衰竭是各種腎臟疾病進(jìn)展至后期導(dǎo)致部分或全部腎功能喪失的病理狀態(tài)。腎臟替代法是目前臨床治療腎衰竭患者的主要手段，其中連續(xù)透析因具有置換液量大，對(duì)有毒小分子清除效率高的優(yōu)勢(shì)而在臨床廣泛使用［1］。臨床研究指出［2］，營(yíng)養(yǎng)水平與腎衰竭患者預(yù)后密切相關(guān)。以往常通過檢測(cè)蛋白質(zhì)能量消耗的生化標(biāo)志物反映腎衰竭患者營(yíng)養(yǎng)水平，缺乏基于人體成分的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)分析。另有報(bào)道顯示［3］，液體負(fù)荷增加不利于維持性透析患者預(yù)后。但液體負(fù)荷指標(biāo)對(duì)連續(xù)透析腎衰患者的影響尚不清楚。生物電阻抗分析通過建立人體成分模型，可計(jì)算水負(fù)荷值（Over Hydration，OH）、脂肪組織指數(shù)（Fat Tissue Index，F(xiàn)TI）、瘦體重指數(shù)（Lean Tissue Index，LTI）等人體成分中營(yíng)養(yǎng)、液體負(fù)荷指標(biāo)，是一種新的容量評(píng)估法［4］。本文回顧我院行連續(xù)透析的腎衰竭患者資料，探討基于人體成分分析營(yíng)養(yǎng)、液體負(fù)荷指標(biāo)對(duì)連續(xù)透析腎衰患者結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，前瞻性納入2017年1月～2019年1月于我院行連續(xù)透析的252例腎衰竭患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《慢性腎衰竭診療指南》［5］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診腎衰竭且需行連續(xù)透析治療者；（2）透析時(shí)間≥3個(gè)月；（3）年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期或哺乳期婦女；（2）已在院外進(jìn)行過透析治療；（3）存在心臟植入式手術(shù)史者；（4）合并急性心力衰竭、全身性感染或惡性腫瘤疾病者；（5）臨床資料不完整者；（6）合并嚴(yán)重低蛋白血癥患者。252例患者年齡44～75歲，平均年齡（66.82±5.27）歲；男141例，女111例；BMI20～24 kg/m2，平均BMI（22.38±1.36）kg/m2。所有患者均簽署知情同意書。252例患者中6例失聯(lián)，10例轉(zhuǎn)腎移植，共16例患者脫落。

1.2 方法前瞻性納入2017年1月～2019年1月于我院行連續(xù)透析的252例腎衰竭患者。資料內(nèi)容包括年齡、性別、體重指數(shù)、Charlson評(píng)分、透析齡、LTI、FTI、OH、細(xì)胞外液（Exrtacellular Water，ECW）、體細(xì)胞質(zhì)量（Body Cell Mass，BCM）、OH/ECW、ECW/BCM。截至2019年6月30日，根據(jù)252例患者臨床結(jié)局分為生存組和死亡組，從透析齡、年齡、性別、體重指數(shù)、Charlson評(píng)分、LTI、FTI、OH、ECW、BCM、OH/ECW、ECW/BCM分析影響連續(xù)透析腎衰竭患者結(jié)局的因素。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)臨床結(jié)局情況：統(tǒng)計(jì)所有腎衰竭患者臨床結(jié)局情況，死亡率=死亡例數(shù)/總例數(shù)×100%。影響連續(xù)透析腎衰竭患者結(jié)局的單因素：從年齡、性別、體重指數(shù)、透析齡、Charlson評(píng)分、LTI、FTI、OH、、BCM、ECW、OH/ECW、ECW/BCM分析影響續(xù)透析腎衰竭患者結(jié)局的單因素。影響連續(xù)透析腎衰竭患者結(jié)局的多因素：通過Cox分析影響連續(xù)透析腎衰竭患者結(jié)局的多因素。基于人體成分分析營(yíng)養(yǎng)、液體負(fù)荷指標(biāo)對(duì)連續(xù)透析腎衰患者結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值：采用ROC曲線分析人體成分中營(yíng)養(yǎng)、液體負(fù)荷指標(biāo)對(duì)連續(xù)透析腎衰患者結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以mean±SD形式表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，采用Cox模型分析影響結(jié)局的多因素，采用ROC曲線分析預(yù)測(cè)價(jià)值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)以P<0.05表示數(shù)據(jù)比較結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)局情況252例患者中6例失聯(lián)，10例轉(zhuǎn)腎移植臨床脫落，其余236例患者截至2019年6月30日生存172例，死亡64例。死亡率為27.12%。

2.2 影響連續(xù)透析腎衰竭患者結(jié)局的單因素分析影響連續(xù)透析腎衰竭患者結(jié)局的單因素有年齡、體重指數(shù)、Charlson評(píng)分、LTI、FTI、OH、BCM、OH/ECW、ECW/BCM、透析齡（P<0.05），與性別、ECW無關(guān)（P>0.05），見表1。

表1 影響連續(xù)透析腎衰竭患者結(jié)局的單因素分析

2.3 影響連續(xù)透析腎衰竭患者結(jié)局的多因素Cox分析年齡大、Charlson評(píng)分高、LTI低、FTI低、OH高、ECW/BCM大是影響連續(xù)透析腎衰竭患者結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見表2。

表2 影響連續(xù)透析腎衰竭患者結(jié)局的多因素Cox分析

2.4 人體成分營(yíng)養(yǎng)、液體負(fù)荷指標(biāo)對(duì)連續(xù)透析腎衰患者結(jié)局的ROC分析經(jīng)ROC曲線分析，LTI最佳閾值取12.38 kg/m2時(shí)，LTI對(duì)結(jié)局預(yù)測(cè)AUC值為0.706，F(xiàn)TI最佳閾值取10.05 kg/m2時(shí)，F(xiàn)TI對(duì)結(jié)局預(yù)測(cè)AUC值為0.764，OH最佳閾值取3.73L時(shí)，OH對(duì)結(jié)局預(yù)測(cè)AUC值為0.826，ECW/BCM最佳閾值取 1.21時(shí)，ECW/BCM對(duì)結(jié)局預(yù)測(cè)AUC值為0.940，見表3，圖1。

表3 人體成分營(yíng)養(yǎng)、液體負(fù)荷指標(biāo)對(duì)連續(xù)透析腎衰患者結(jié)局的ROC分析

3 討論

連續(xù)透析是目前臨床治療腎衰竭患者的主要方法，顯著提高腎衰患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。臨床研究指出［6］，影響連續(xù)透析腎衰竭患者預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素包括感染、心腦血管并發(fā)癥、礦物質(zhì)代謝紊亂、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等。以往評(píng)估腎衰竭患者營(yíng)養(yǎng)水平主要通過檢測(cè)患者體內(nèi)血清蛋白含量，較少有基于人體成分分析營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。臨床指出［7］，需連續(xù)透析的腎衰竭患者常并發(fā)容量超負(fù)荷。容量超負(fù)荷指患者住院期間體重超出入院時(shí)基線體重的1/10。報(bào)道顯示［8］，對(duì)連續(xù)透析患者而言體液管理和容量評(píng)估十分重要。并分析認(rèn)為早期識(shí)別和糾正連續(xù)透析患者容量超負(fù)荷對(duì)預(yù)后具有重要意義。因此基于人體成分分析腎衰患者營(yíng)養(yǎng)、液體復(fù)合指標(biāo)很有必要。

人體成分中常用營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)為L(zhǎng)TI、FTI。瘦體重由骨、血、器官、肌肉組成，能較好反映肌肉量多少，進(jìn)而反映機(jī)體蛋白質(zhì)儲(chǔ)存狀況。FTI是純脂含量以及脂肪組織水分，反映脂肪含量高低。李倩等［9］研究急性腎損傷連續(xù)透析患者LTI、FTI與預(yù)后關(guān)系顯示，急性腎損傷連續(xù)透析患者臨床結(jié)局與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)LTI、FTI無明顯關(guān)聯(lián)。但其研究中樣本量過小，且對(duì)象為急性危重患者，LTI及FTI與病情關(guān)系不大，因此結(jié)論具有爭(zhēng)議。本文研究結(jié)果顯示，生存組與死亡組連續(xù)透析腎衰竭患者LTI、FTI有明顯差異，生存組LTI、FTI水平明顯高于死亡組，可知生存組患者營(yíng)養(yǎng)水平優(yōu)于死亡組，經(jīng)多因素Cox回歸分析顯示，LTI、FTI是影響連續(xù)透析腎衰竭患者結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。采用ROC曲線分析LTI、FTI，結(jié)果顯示，當(dāng)FTI最佳閾值取10.05 kg/m2時(shí)，F(xiàn)TI對(duì)結(jié)局預(yù)測(cè)AUC值為0.764，LTI最佳閾值取12.38 kg/m2時(shí)，LTI對(duì)結(jié)局預(yù)測(cè)AUC值為0.706，提示LTI、FTI對(duì)預(yù)測(cè)連續(xù)透析腎衰竭患者結(jié)局具有一定價(jià)值。

OH是反應(yīng)機(jī)體組織中與正常水含量組織相比，多余的水分含量，可在一定程度上反映腎衰患者容量負(fù)荷情況。臨床將-1～1LOH視為正常范圍［10］。本文中生存組與死亡組患者OH值均顯著超出正常范圍，且死亡組明顯更高。通過多因素分析顯示，OH是影響連續(xù)透析腎衰患者結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但有報(bào)道指出［11］，因連續(xù)透析患者體內(nèi)含水量變化較快，因此單一OH值參考價(jià)值較低。本文中OH值患者透析期間連續(xù)監(jiān)測(cè)值取均值所得，具有一定價(jià)值。通過ROC曲線分析顯示，OH最佳閾值取3.73L時(shí)，OH對(duì)結(jié)局預(yù)測(cè)AUC值為0.826，提示OH對(duì)提示連續(xù)透析腎衰患者結(jié)局具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。ECW/BCM是反映經(jīng)過體細(xì)胞質(zhì)量調(diào)整的細(xì)胞外液量，比OH更能準(zhǔn)確反映機(jī)體液體負(fù)荷狀況。有學(xué)者指出［12］，ECM/BCM是預(yù)測(cè)腹膜透析患者長(zhǎng)期生存率的獨(dú)立因素。本文中生存組與死亡組患者ECM/BCM值有明顯差異，且多因素分析顯示ECM/BCM是影響結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ROC曲線分析ECW/BCM最佳閾值取1.21時(shí)，ECW/BCM對(duì)結(jié)局預(yù)測(cè)AUC值為0.940，提示ECW/BCM對(duì)連續(xù)透析腎衰患者結(jié)局預(yù)測(cè)具有較好價(jià)值。

報(bào)道顯示［13］，連續(xù)透析對(duì)15～60歲腎衰患者具有較好效果且安全性較高，隨著年齡增大，5年存活率逐漸降低。本文中年齡是影響連續(xù)透析腎衰患者結(jié)局的單因素，經(jīng)多因素分析顯示，年齡也是影響結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析認(rèn)為可能是因?yàn)榛颊吣昙o(jì)越大，則身體機(jī)能下降越嚴(yán)重，對(duì)透析的耐受越差，同時(shí)患者年紀(jì)越大，多半腎衰程度越嚴(yán)重，則預(yù)后越差［14］。Charlson評(píng)分目前臨床評(píng)估患者除基礎(chǔ)疾病外其他器官、組織損傷情況以及合并癥如糖尿病、高血壓、慢阻肺等病情的常用指標(biāo)，評(píng)分越高則合并癥以及其他器官組織損傷越嚴(yán)重［15］。本文結(jié)果中，Charlson評(píng)分是影響連續(xù)透析腎衰患者結(jié)局的單因素，同時(shí)多因素分析顯示Charlson評(píng)分是影響結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示臨床針對(duì)年齡較大、Charlson評(píng)分較高患者應(yīng)密切關(guān)注其指標(biāo)變化。 綜上所述，年齡大、Charlson評(píng)分高、LTI低、FTI低、OH高、ECW/BCM大是影響連續(xù)透析腎衰竭患者結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，LTI、FTI、OH、ECW/BCM值對(duì)連續(xù)透析腎衰患者結(jié)局具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。