李 慧，曾 理

（天門(mén)市第一人民醫(yī)院，天門(mén) 431700）

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是一種常見(jiàn)的中樞性神經(jīng)疾病，通常是由于腦動(dòng)脈栓塞和血栓栓塞所導(dǎo)致。目前，AIS已經(jīng)成為一種嚴(yán)重威脅人類生命健康的疾病［1］。AIS具有復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，且復(fù)發(fā)后病死率和致殘率均較高［2］。因此對(duì)AIS患者進(jìn)行及早干預(yù)、改善AIS患者預(yù)后、減少AIS的復(fù)發(fā)對(duì)于AIS的治療具有重要的意義。

AIS的危險(xiǎn)因素有高血壓（尤其是收縮期高血壓）、糖尿病、吸煙、高膽固醇血癥等［3］。有研究顯示頸動(dòng)脈粥樣硬化與AIS的發(fā)生發(fā)展有著密切的聯(lián)系，而頸動(dòng)脈狹窄是是缺血性腦血管病的最主要病因之一［4］。目前，超聲是檢查頸動(dòng)脈狹窄較為簡(jiǎn)單快捷的方法，通過(guò)超聲檢查頸動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可以體現(xiàn)頸動(dòng)脈的狹窄情況。本研究通過(guò)對(duì)不同程度AIS患者的頸動(dòng)脈（頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈）狹窄處收縮期最大血流速度（peak systohc velocity，PSV）、舒張末期最低血流速度（enddiastole velocity，EDV）和血流量等頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的觀察，探討頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)與AIS病情嚴(yán)重程度和患者預(yù)后以及病情復(fù)發(fā)之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2015年2月～2017年2月于我院住院治療的150例AIS患者作為研究組，其中診斷為腔隙性腦梗死患者37例，中等面積腦梗死患者51例，大面積腦梗死62例。選取同時(shí)期在我院進(jìn)行與我院患者年齡相近的健康體檢志愿者50人作為對(duì)照組。各研究對(duì)象的一般資料見(jiàn)表1。

表1 研究組和對(duì)照組的一般資料

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)為（1）通過(guò)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》的AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］以及顱腦磁共振（MRI）檢查證實(shí)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)確診為AIS，并以及影像學(xué)資料對(duì)患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分類；（2）從患者發(fā)病到入院治療在1周以內(nèi)；（3）患者的預(yù)計(jì)生存期超過(guò)1年。排除標(biāo)準(zhǔn)為（1）合并嚴(yán)重的肝腎功能障礙患者；（2）目前或者入院前1月內(nèi)服用影響血管收縮的藥物；（3）既往有腦梗死和腦出血的病史或者在治療期間復(fù)發(fā)的患者；（4）外傷引起的腦卒中；（5）有顱內(nèi)腫瘤的患者；（6）因失訪而不能形成統(tǒng)計(jì)材料的患者。

1.3 患者腦損傷嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)MRI對(duì)缺血性腦卒中的病灶范圍確定損傷的嚴(yán)重程度，最大梗死灶小于1.5 cm定義為腔隙性腦梗死，最大梗死灶在1.5 cm ～5.0 cm定義為中等面積腦梗死，出現(xiàn)大于5.0 cm的梗死灶時(shí)定義為大面積腦梗死。

采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對(duì)入院患者神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，NIHSS分值在小于4分、4分～15分和大于15時(shí)分別定義為輕度、中度和重度功能障礙。

采用改良的Rankin量表（mRS）對(duì)各組卒中患者進(jìn)行功能恢復(fù)評(píng)定，mRS評(píng)分在小于2分和3分～6分分別定義為預(yù)后良好和預(yù)后不良。

1.4 研究組和對(duì)照組的頸動(dòng)脈狹窄程度和血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定在患者入院后次日上午進(jìn)行頸動(dòng)脈的狹窄程度和血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定，對(duì)照組在體檢過(guò)程中進(jìn)行測(cè)定。囑研究對(duì)象仰臥位，充分暴露頸部，頸后部墊薄枕，頭部偏向一側(cè)。在安靜狀態(tài)下用PHILIPS彩色多普勒超聲診斷儀（高頻 5-12MHz 線陣探頭）對(duì)研究對(duì)象的雙側(cè)頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段進(jìn)行超聲檢查。測(cè)定在時(shí)相為舒張末期的頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈的內(nèi)膜-中膜厚度（Intima media thickness，IMT），以 IMT>1.5 mm作為出現(xiàn)頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)［6］，對(duì)出現(xiàn)出現(xiàn)動(dòng)脈狹窄的患者數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)記錄患者動(dòng)脈狹窄出現(xiàn)在同側(cè)或?qū)?cè)的比例。在測(cè)定頸動(dòng)脈狹窄的同時(shí)采集的頸動(dòng)脈狹窄處血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括PSV、EDV和血流量，當(dāng)患者和對(duì)照組達(dá)不到狹窄標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，取IMT較大處的PSV、EDV和血流量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.5 隨訪調(diào)查在治療后90天對(duì)各組卒中患者進(jìn)行功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)定，在治療后2年內(nèi)對(duì)各組患者的卒中復(fù)發(fā)情況進(jìn)行隨訪調(diào)查并記錄。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間兩兩比較采用方差分析LSD檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05作為統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 不同程度AIS及對(duì)照組的頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度（IMT）檢查結(jié)果如表2所示，對(duì)照組出現(xiàn)頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄（IMT>1.5 mm）的比例較低，隨著患者腦損傷程度的增加，頸動(dòng)脈狹窄的比例也呈現(xiàn)增加的趨勢(shì)。頸動(dòng)脈狹窄出現(xiàn)于病灶同側(cè)的患者數(shù)對(duì)于出現(xiàn)對(duì)側(cè)的患者數(shù)。

表2 各組頸動(dòng)脈IMT檢查結(jié)果

2.2 不同程度AIS及對(duì)照組的頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)觀察如表3所示，各研究組患者的頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處的PSV和EDV均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），且隨著腦損傷程度的增加而呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)。各研究組患者的頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈的血流量均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），且隨著腦損傷程度的增加而呈現(xiàn)逐漸降低的趨勢(shì)。

表3 各組頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)資料

2.3 不同程度的神經(jīng)損傷與頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的關(guān)系如表4所示，隨著患者NIHSS評(píng)分的增加，各組患者頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處的PSV和EDV逐漸升高，而血流量呈現(xiàn)降低的趨勢(shì)。

表4 不同NIHSS評(píng)分的頸動(dòng)脈血管動(dòng)力學(xué)資料

2.4 不同的預(yù)后與頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的關(guān)系本研究在患者治療后的90天對(duì)研究組患者進(jìn)行了神經(jīng)功能恢復(fù)的測(cè)定，結(jié)果顯示所有患者中，評(píng)價(jià)為預(yù)后良好（mRS評(píng)分在0～2分）的有104人，預(yù)后不良（mRS評(píng)分在3～6分）的有46人，如表5所示，預(yù)后良好的患者頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處的PSV和EDV均高于對(duì)照組（P<0.05），預(yù)后不良的患者頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處的PSV和EDV顯著高于預(yù)后良好組，即隨著mRS評(píng)分的升高，頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處的PSV和EDV呈現(xiàn)升高的趨勢(shì)。預(yù)后良好組總動(dòng)脈的血流量顯著低于對(duì)照組（P<0.05），而預(yù)后不良組的頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈的血流量顯著低于預(yù)后良好組，患者頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈的血流量隨著mRS評(píng)分的升高逐漸降低。

表5 不同mRS的評(píng)分分級(jí)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.5 頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果對(duì)不同程度腦卒中的復(fù)發(fā)影響本研究隨訪結(jié)果顯示，腔隙性腦梗死患者的疾病復(fù)發(fā)人數(shù)有15例，中等面積腦梗死患者的疾病復(fù)發(fā)人數(shù)有17例，大面積腦梗死患者的疾病復(fù)發(fā)人數(shù)有25例，如表6所示，不同嚴(yán)重程度的腦卒中患者中2年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者的頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處的PSV和EDV均高于不復(fù)發(fā)組（P<0.05），而2年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者的頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈的血流量均低于不復(fù)發(fā)組（P<0.05）。

表6 各組復(fù)發(fā)患者與沒(méi)有出現(xiàn)復(fù)發(fā)患者的血流動(dòng)力學(xué)資料對(duì)比

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是引起頸動(dòng)脈狹窄的主要因素，而高血壓、糖尿病、吸煙、高膽固醇血癥等是動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素［7］。本研究患者的一般資料顯示研究組患者的收縮壓、舒張壓、空腹血糖、BMI以及吸煙率均高于對(duì)照組，提示頸動(dòng)脈狹窄與AIS的發(fā)病具有相關(guān)性。

前期研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度（Intima media thickness，IMT）可作為心腦血管事件的預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)因子，與一般人群比較，腦梗死患者均有不同程度的頸動(dòng)脈斑塊形成，而隨著頸動(dòng)脈IMT的增加，心腦血管事件的發(fā)生率也有增加的趨勢(shì)［8］。本研究中，當(dāng)患者的病情加重時(shí)，出現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄（IMT>1.5 mm）的比例呈現(xiàn)增加的趨勢(shì)。而當(dāng)頸動(dòng)脈斑塊形成時(shí)，狹窄處的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，PSV、EDV等指標(biāo)明顯升高。本研究中，研究組患者的PSV、EDV隨著病情的嚴(yán)重程度的增加而不斷升高，說(shuō)明隨著頸動(dòng)脈狹窄程度的升高AIS患者病情逐漸變重。本研究中患者入院時(shí)的NIHSS評(píng)分結(jié)果得到相同的結(jié)果，說(shuō)明可以通過(guò)患者頸動(dòng)脈PSV、EDV的增加程度判斷患者的神經(jīng)損傷情況。此外在血流沖擊下，粥樣硬化斑塊極易破裂產(chǎn)生局部血栓或栓子脫落引發(fā)腦梗死［9，10］。本研究在對(duì)患者治療后進(jìn)行神經(jīng)功能恢復(fù)測(cè)定的結(jié)果顯示恢復(fù)良好與恢復(fù)不良的患者之間頸動(dòng)脈PSV、EDV差異明顯，說(shuō)明頸動(dòng)脈血流的沖擊作用越強(qiáng)預(yù)示著患者的預(yù)后越差，隨訪結(jié)果同樣顯示頸動(dòng)脈血流的沖擊對(duì)各組患者的復(fù)發(fā)率有較大的影響。

本研究中，研究組各組患者頸動(dòng)脈血流量顯著低于對(duì)照組，提示研究組患者的腦血流灌注低于對(duì)照組。相關(guān)研究顯示腦血流低灌注可引起腦局部血流動(dòng)力學(xué)改變，并能引起神經(jīng)元功能性改變，當(dāng)腦血流量下降超過(guò)腦代謝儲(chǔ)備能力時(shí)會(huì)引不可逆性神經(jīng)元形態(tài)學(xué)改變，進(jìn)而引發(fā)AIS［11］。研究組患者隨著病情的加重以及NIHSS評(píng)分的升高，頸動(dòng)脈血流量呈現(xiàn)出明顯降低的趨勢(shì)，說(shuō)明頸動(dòng)脈血流量對(duì)AIS的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生了影響。本研究中，神經(jīng)功能恢復(fù)測(cè)定結(jié)果顯示研究組患者頸動(dòng)脈血流量顯著低于對(duì)照組，而且預(yù)后不良組頸動(dòng)脈血流量降低更明顯，說(shuō)明頸動(dòng)脈血流量的降低對(duì)AIS患者的神經(jīng)功能恢復(fù)產(chǎn)生了影響，灌注低的患者預(yù)后更差。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的腦血流灌注降低能夠誘發(fā)腦卒中患者的病情復(fù)發(fā)［12］，在本研究隨訪中發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈血流量低的各組患者發(fā)生AIS復(fù)發(fā)的比例明顯升高，說(shuō)明頸動(dòng)脈血流量的降低對(duì)腦血流灌注產(chǎn)生重要影響進(jìn)而導(dǎo)致AIS復(fù)發(fā)率升高。

綜上，AIS患者的PSV、EDV和血流量等頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)能對(duì)患者病情和神經(jīng)損傷程度以及患者神經(jīng)功能恢復(fù)和病情復(fù)發(fā)有一定的預(yù)測(cè)作用。