唐新華，李青

（四川大學華西廣安醫(yī)院內(nèi)科，廣安 638000）

腦梗死（CI）為腦部血流灌注異常，神經(jīng)細胞血氧供應(yīng)異常所致腦血管疾病，其發(fā)病后殘疾率與死亡率較高［1-2］。依據(jù)發(fā)病原因不同可以分為不同TOAST亞型，不同TOAST亞型患者接受不同溶栓治療和二級預防，這種對癥措施對于改善患者預后具有重要指導意義［3］。研究顯示，動脈粥樣硬化為腦梗死發(fā)生重要原因，而動脈粥樣硬化則涉及多種血清指標如同型半胱氨酸（Hcy）、C反應(yīng)蛋白（CRP）與低密度脂蛋白（LDL-C）等水平變化［4］。腦梗死不同TOAST分型患者血清Hcy、CRP及LDL-C水平研究對于后期不同分型腦梗死患者病情判斷、治療方案以及獲益情況具有重要參考價值［5］。目前研究多關(guān)注于不同TOAST分型患者血清相關(guān)指標表達差異，對于血清指標與TOAST分型之間相關(guān)性、患者預后情況研究較少。本研究對我院近五年腦梗死不同TOAST亞型患者治療資料進行總結(jié)分析，相關(guān)結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年5月～2019年5月101例在我院進行治療CI患者相關(guān)資料。納入標準：①病情確診參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》；②存在CI所致神經(jīng)功障礙癥狀；③患者在3～4.5 h時間窗內(nèi)NIHSS≤25分；④患者發(fā)病后癥狀出現(xiàn)不超過4.5 h；⑤患者相關(guān)資料完整。排除標準：①近3個月存在心肌梗死、卒中史；②近期頭顱受傷或并發(fā)顱內(nèi)腫瘤；③并發(fā)活動性內(nèi)出血、急性出血、胃腸或泌尿系統(tǒng)出血等出血類疾?。虎蹸T檢查顯示存在多腦葉梗死面積超過1/3大腦半球；⑤近期接受過抗凝等治療患者；⑥外傷所致腦梗死；⑦重要器官患?。虎嗄δ艽嬖趩栴}；⑨患者處于妊娠或者哺乳期。依據(jù)TOAST分型對患者進行分組，分為心源性CI（CE）組、大動脈粥樣硬化性CI（LAA）組、小動脈閉塞性CI（SAO）組、不明病因與其他病因明確性與其他病因明確性CI（SUE+SOE）組，分別20例，32例，34例和15例。四組患者一般資料（表1）比較差異沒有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表1 四組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 血清指標測定在患者入院后抽取靜脈血離心后取血清進行Hcy、CRP及LDL-C水平測定，分別使用循環(huán)酶法、免疫透射比濁法與直接法測定，檢測均使用對應(yīng)試劑盒由專業(yè)測定人員進行統(tǒng)一操作。

1.2.2 溶栓治療不同分型患者均接受靜脈溶栓治療，根據(jù)相關(guān)指南采用0.9 mg/kg重組組織型纖溶酶原激活劑進行靜脈溶栓（重組組織型纖溶酶原激活劑總量低于90 mg）其中10%予以靜脈推注，而剩下90%則采用靜脈泵注方式注射60 min以上，溶栓后24 h再按照要求進行抗血小板聚集治療、他汀、管理危險因素等卒中二級預防及對癥治療。

1.3 觀察指標比較不同TOAST分型患者溶栓前血清Hcy、CRP及LDL-C水平，分析血清學指標與不同TOAST分型之間相關(guān)性，患者預后情況，血清指標與NIHSS評分、mRS評分相關(guān)性。

1.4 評價標準患者預后情況：采用溶栓90 d后mRS評分、后遺癥發(fā)生率、NIHSS評分予以評估，mRS評分可以評估卒中患者神經(jīng)功能改善情況，其評分與患者預后情況成反比。0～2分表示患者預后良好，否則為預后不佳；NIHSS評分用于評估患者神經(jīng)功能障礙情況，分數(shù)越低患者預后越好。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料如各項血清指標水平、評分均表示為均數(shù)±標準差，多組比較采用方差分析，兩兩比較則行SNK檢驗，計數(shù)資料如發(fā)生率均表示為例（%），采用χ2檢驗進行差異比較，血清學指標與不同TOAST分型之間相關(guān)性應(yīng)用Logistic回歸分析。P<0.05表示具有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 不同TOAST分型患者溶栓前血清Hcy、CRP及LDL-C水平比較不同TOAST分型患者血清Hcy、CRP變化均為LAA組＞SAO組＞SUE+SOE組＞CE組，四組間僅CE組與SUE+SOE組之間差異比較沒有統(tǒng)計學意義（P>0.05），LAA組患者血清LDL-C水平顯著高于其他三組（P<0.05），而其他三組LDL-C水平差異不顯著（P>0.05），見表2。

表2 不同TOAST分型患者溶栓前血清Hcy、CRP及LDL-C水平比較

2.2 血清學指標與不同TOAST分型之間相關(guān)性分析 以各種血清學指標為自變量，是否患CE、LAA、SAO、SUE+SOE為自變量進行多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示血清指標Hcy、CRP以及LDL-C與不同TOAST分型均存在相關(guān)性，其中三血清學指標與LAA性相關(guān)性最強（OR=5.223，3.411，3.117；95%CI：3.023-9.024，2.378-4.892，1.105-8.792），見表3。

表3 血清學指標與不同TOAST分型之間相關(guān)性分析

2.3 不同TOAST分型患者預后情況比較不同TOAST分型患mRS評分變化為CE組＞SUE+SOE組＞LAA組＞SAO組，四組間僅LAA組與SUE+SOE組之間差異比較沒有統(tǒng)計學意義（P>0.05），CE組患者后遺癥發(fā)生率顯著高于LAA組和SAO組（P<0.05），其他各組患者后遺癥發(fā)生率差異不顯著（P>0.05），NIHSS評分變化為CE組＞SUE+SOE組＞LAA組＞SAO組，四組間僅CE組與SUE+SOE組之間差異比較沒有統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

表4 不同TOAST分型患者預后情況比較

2.4 患者血清指標與NIHSS評分、mRS（mRS）評分相關(guān)性分析患者血清Hcy、CRP、LDL-C水平與NIHSS評分正相關(guān)（P<0.05），患者血清Hcy、CRP、LDL-C水平與mRS（mRS）評分之間關(guān)系也為正相關(guān)（P<0.05），見表5。

表5 患者血清指標與NIHSS評分、mRS評分相關(guān)性分析

3 討論

TOAST分型為按照腦梗死癥狀以及影像學檢查結(jié)果對不同發(fā)病原因患者予以分型，其分型信效度較好，在臨床應(yīng)用有利于其后患者治療指導，有效改善患者預后［6］。Dziadkowiak等［7］研究顯示TOAST分型可分為CE、LAA、SAO、SUE、SOE5種類型。由于SUE、SOE病例較少，所以本研究中將其歸為1組。動脈粥樣硬化是造成腦梗死主要原因，而動脈粥樣硬化涉及患者體內(nèi)炎性損傷，其中有各種細胞因子參與［8］。Hcy誘導微生物聚集體在血管滋養(yǎng)細胞內(nèi)部形成斑塊，引發(fā)內(nèi)皮細胞損傷，造成血管動脈堵塞［9］。CRP能夠誘導血小板聚集并加重血管內(nèi)膜損傷，致使炎癥反應(yīng)加劇，同時其又可使平滑肌細胞過增殖，導致動脈硬化加重［10-11］。LDL-C從血漿到血管動脈壁為一個動態(tài)過程，當其在血漿濃度過高時，其會逐漸聚集于血管壁，長期滯留于血管壁中LDL-C會發(fā)生氧化等變化，最終激活炎性反應(yīng)介導動脈粥樣硬化進程［11-13］。Hcy、CRP與LDL-C均參與了動脈硬化過程，導致患者出現(xiàn)CI，對不同TOAST分型患者三指標水平分析有利于從患者血清中細胞因子層面進一步明確不同TOAST分型發(fā)病原因［14］。

本研究結(jié)果顯示不同TOAST分型患者血清LAA組患者Hcy、CRP與LDL-C水平顯著高于其他三組，分析原因可能是因為LAA型患者動脈管壁存在大量斑塊沉積，提示患者腦部動脈粥樣硬化較為嚴重，LDL-C從血漿-動脈血管-血漿過程中，若其在血漿中濃度高于1.5mmol/L是，其較易在血管內(nèi)壁大量堆積，其后積聚于血管內(nèi)壁LDL-C經(jīng)過化學修飾以及氧化作用，導致機體免疫炎癥反應(yīng)激發(fā)，相關(guān)因子如Hcy以及CRP水平隨之變化［15-16］，所以此類患者體內(nèi)血清Hcy、CRP與LDL-C異常增多更顯著。谷黎麗等［17］研究顯示LAA型患者體內(nèi)LDL水平高于其他分型，但是CE型患者體內(nèi)CRP水平最高，其認為CE型患者發(fā)病主要由于心力衰竭以及心房顫動等心臟疾病所致，發(fā)生心臟疾病后患者CRP水平存在異常上升現(xiàn)象。本研究中CE組患者Hcy、CRP水平最低，我們認為此類患者發(fā)病多由于心臟栓子脫落，斑塊聚集所致血管堵塞可能不是其發(fā)病主要原因，此類患者動脈粥樣硬化可能比其他亞型患者輕，所以患者體內(nèi)Hcy、CRP水平較低。本研究應(yīng)用多元Logistic分析了血清學指標與TOAST分型之間關(guān)系，結(jié)果顯示血清指標Hcy、CRP以及LDL-C與不同TOAST分型均存在相關(guān)性，其中三血清學指標與LAA性相關(guān)性最強，提示血清Hcy、CRP以及LDL-C可能是LAA發(fā)生獨立危險因素，與郭振方等［18］研究結(jié)論一致。 本研究中CE組NIHSS評分顯著高于LAA組和SAO組，CE組治療后患者神經(jīng)障礙較重可能是因為患者發(fā)病由心臟栓子脫落導致血管動脈突然堵塞，由斑塊聚集所致血管狹窄并不嚴重，而且此類患者一般為突然發(fā)病，患者腦部受累面積較多，所以治療后患者神經(jīng)功能損傷與其他亞型比較嚴重［19］，所以此類患者治療應(yīng)該著重改善心臟栓子脫落所致動脈堵塞。SAO組患者腦梗死主要由小型動脈分支纖維素與玻璃樣病變引起，其病灶一般尺寸較小、分布不規(guī)律且分散［20］，患者病情較易改善，隨后mRS評分與后遺癥發(fā)生率評價也顯示此類患者預后較好。本研究中相關(guān)性分析結(jié)果顯示患者血清Hcy、CRP、LDL-C水平與NIHSS、mRS評分之間關(guān)系均為正相關(guān)，與楊尚依等［21］研究結(jié)果相近，進一步說明三種血清指標與患者預后情況存在相關(guān)性。但是高曉紅等［22］認為腦梗死患者體內(nèi)血清指標受到多種因素影響，同時檢測方法、時間以及患者病情嚴重程度均會影響其水平，所以其與患者神經(jīng)功能損傷以及預后相關(guān)性不大。

不同TOAST分型患者血清Hcy、CRP、LDL-C水平以及預后情況存在差異，這種差異與患者腦梗死發(fā)病原因有關(guān)，其對后期不同TOAST分型患者治療以及預后情況改善具有重要指導意義。