林 彬,林楚忠,蔡碧娟 ,趙 飛,李廣文,王揮戈,
(1.廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻咽喉科,廣州 510800;2.汕頭潮南民生醫(yī)院耳鼻咽喉科,汕頭 515100;3.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科,汕頭 515041)
功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(FESS)為治療慢性鼻-鼻竇炎(CRS)的重要方法之一[1],可通過(guò)矯正鼻-鼻竇的解剖學(xué)畸形,清除不可逆的病變,改善鼻腔鼻竇通氣、引流,創(chuàng)造可促進(jìn)炎癥病變的黏膜良性轉(zhuǎn)歸的局部環(huán)境,并在藥物治療的基礎(chǔ)上,恢復(fù)鼻腔鼻竇功能。CRS根據(jù)臨床特征可分為慢性鼻竇炎不伴鼻息肉(chronic rhinosinusitiswithout nasal polyps,CRSsNP)和慢性鼻竇炎伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps,CRSwNP)兩種表型。CRSwNP患病率較高[2],既往CRS在FESS術(shù)后多采用鹽水沖洗,竇腔清理及鼻用糖皮質(zhì)激素等治療,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間需3~6個(gè)月,不僅影響患者治療的依從性,也給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),影響鼻-鼻竇炎的治療效果,而且目前術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高。根據(jù)國(guó)內(nèi)同仁醫(yī)院研究表明,77 例CRSwNP 患者在實(shí)行規(guī)范化的鼻內(nèi)鏡手術(shù)及術(shù)后糖皮質(zhì)激素治療,術(shù)后2年的復(fù)發(fā)率仍為44.2%[3],另 1 項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)12 年的隨訪(fǎng)研究顯示,CRSwNP術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)80%[4]。有研究[5-6]指出CRSwNP合并變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis,AR)及其他變應(yīng)性因素的達(dá)到60.4%,AR是CRSwNP手術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因之一。噴霧型鼻腔過(guò)敏原阻隔劑主要成分為殼聚糖,可減少變應(yīng)原的吸入,避免變應(yīng)原的暴露,還可以促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù),在功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇術(shù)患者中的應(yīng)用尚不多見(jiàn)。基于此,本研究以汕頭潮南民生醫(yī)院收治的60例鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者為研究對(duì)象,觀察FESS術(shù)后應(yīng)用生理鹽水鼻腔沖洗、糠酸莫米松鼻噴劑及噴霧型過(guò)敏原阻隔劑的臨床效果,總結(jié)如下。
1.1 一般資料研究對(duì)象為汕頭潮南民生醫(yī)院2018年2月~2019年7月收治的60例鼻CRSwNP患者,以分層隨機(jī)抽樣法分為對(duì)照組與觀察組,每組30例。對(duì)照組中男性17例,女性13例;年齡18~60歲,平均年齡(40.25±5.63)歲;病程1~4年,平均病程(2.05±0.38)年。觀察組中男18例,女12例;年齡位于19~60歲之間,平均年齡為(40.32±5.17)歲;病程1~4年,平均病程(2.15±0.11)年。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,2組一般資料差異無(wú)顯著性(P>0.05)。
1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18~60歲;②符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》(2018年)中的鼻竇炎伴鼻息肉臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);③術(shù)前經(jīng)鼻內(nèi)鏡、鼻竇CT及術(shù)后病理確定為雙側(cè)慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉;④接受FESS手術(shù)治療;⑤自愿參與研究,并簽署知情同意書(shū)。
排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后病理確定為其他病變,合并其他鼻腔疾病者;②存在糖尿病、免疫缺陷病等影響鼻腔創(chuàng)面恢復(fù)的全身性疾病;③合并重要臟器慢性疾病者;④妊娠患者;⑤對(duì)殼聚糖過(guò)敏者。
1.3 治療方法兩組患者均接受FESS手術(shù)治療。由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成手術(shù)。手術(shù)完畢后術(shù)腔填塞可吸收降解止血棉,給予常規(guī)抗菌藥物治療,強(qiáng)的松減量口服,桃金娘油2周。術(shù)后2周門(mén)診復(fù)診。
對(duì)照組采用常規(guī)治療。手術(shù)后2周門(mén)診復(fù)診,鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔,清除陳舊性積血及分泌物。先以生理鹽水沖洗鼻腔,再用糠酸莫米松鼻噴劑(美國(guó),默沙東公司)。
觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,加用噴霧型過(guò)敏原阻隔劑治療(武漢大正高科公司)。鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔,清除陳舊性積血及分泌物。先以生理鹽水沖洗鼻腔,再用糠酸莫米松鼻噴劑,最后使用噴霧型鼻腔過(guò)敏原阻隔劑,每次2噴,每日2次。
1.4 觀察指標(biāo)
1.4.1 標(biāo)本采集所有研究對(duì)象分別于入院后治療前、手術(shù)后第12周清晨空腹采集血液標(biāo)本,采用全自動(dòng)變應(yīng)原檢測(cè)儀(瑞典法瑪西亞公司)分析。對(duì)2組的血液標(biāo)本進(jìn)行血清血清中總IgE濃度測(cè)定。
1.4.2 Lund-Kennedy評(píng)分治療前、后均用鼻內(nèi)鏡檢查并評(píng)估,鼻內(nèi)鏡評(píng)分用Lund-Kennedy內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評(píng)分系統(tǒng):①息肉(0—無(wú)息肉;1—息肉僅在中鼻道;2—息肉超出中鼻道)。②水腫(0—無(wú);1—輕度;2—嚴(yán)重)。③鼻漏(0—無(wú);1—清亮、稀薄鼻漏;2—粘稠、膿性鼻漏)。④瘢痕(0—無(wú);1—輕;2—重(僅用于手術(shù)療效評(píng)定))。⑤結(jié)痂(0—無(wú);1—輕;2—重(僅用于手術(shù)療效評(píng)定))。⑥每側(cè)0~10,總分0~20。術(shù)后2個(gè)月內(nèi)2周復(fù)診一次,根據(jù)情況進(jìn)行必要處理,第3個(gè)月復(fù)查。
1.4.3 臨床治療效果療效標(biāo)準(zhǔn)參考?xì)W洲鼻竇炎鼻息肉診療指南,分完全控制、部分控制、未控制3個(gè)等級(jí)。完全控制:視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)0分,內(nèi)鏡下鼻黏膜結(jié)構(gòu)正常;部分控制:臨床癥狀改善明顯,但未消退,術(shù)后VAS評(píng)分減少3分及以上,Lund-Mackay鼻竇病變?cè)u(píng)分較術(shù)前減少1分以上,和(或)Lund-Kennedy總評(píng)分1分以上,術(shù)后鼻內(nèi)鏡黏膜組織仍存在異常;未控制:臨床癥狀無(wú)明顯改善,術(shù)后Lund-Mackay、Lund-Kennedy無(wú)明顯改善,鼻內(nèi)鏡檢查仍存在明顯炎癥表現(xiàn)??傆行?(完全控制例數(shù)+部分控制例數(shù))/總例數(shù)×100%。
1.4.4 術(shù)后鼻腔黏膜上皮化時(shí)間、復(fù)發(fā)情況。隨訪(fǎng)3個(gè)月后,觀察鼻腔黏膜上皮化時(shí)間,復(fù)發(fā)情況。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS 25.0,計(jì)量數(shù)據(jù)以mean±SD表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)效能為α=0.05。
2.1 血清中總IgE濃度變化3個(gè)月后觀察組總濃度低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 血清中總IgE濃度變化(經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換)
2.2 治療后鼻腔癥狀評(píng)分比較 Lund-Kennedy評(píng)分觀察組術(shù)后第6周、術(shù)后3個(gè)月鼻腔癥狀Lund-Kennedy評(píng)分比較均低于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 治療后鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分
2.3 臨床治療效果比較觀察組總有效率高于對(duì)照組(96.67% VS 83.33%,P<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 臨床治療效果
2.4 術(shù)后鼻腔黏膜上皮化時(shí)間、復(fù)發(fā)情況術(shù)后3個(gè)月觀察組術(shù)腔上皮化率大于對(duì)照組,復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。
表4 鼻腔黏膜上皮化時(shí)間、復(fù)發(fā)情況
鼻竇炎特別是慢性鼻竇炎伴鼻息肉,為耳鼻喉科常見(jiàn)疾病之一,發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。既往臨床多采用手術(shù)及藥物治療[7-8],臨床對(duì)FESS術(shù)后多采用鼻內(nèi)鏡下鼻腔清理,生理鹽水沖洗等,所需時(shí)間較長(zhǎng),患者依從性差,而且相當(dāng)一部分仍有復(fù)發(fā)[9]。因變應(yīng)性因素及術(shù)后鼻腔黏膜等組織受創(chuàng)傷黏膜黏連,處理不及時(shí)可影響鼻腔黏膜上皮化,影響治療效果,故術(shù)后處理對(duì)保證手術(shù)效果,避免術(shù)后復(fù)發(fā)意義重大。
糠酸莫米松噴霧劑為鼻用糖皮質(zhì)激素,可有效降低患者血管通透性,并降低其他活性物質(zhì)的釋放,具有較強(qiáng)的非特異性抗炎效應(yīng)及抑制變態(tài)反應(yīng)效應(yīng),從而減輕患者過(guò)敏導(dǎo)致的水腫、出血等不良癥狀[10],有效縮小水腫息肉樣病變組織,促進(jìn)患者的鼻黏膜腫大消退,利于鼻黏膜術(shù)后恢復(fù)。王鴻等[11]的報(bào)道顯示,在慢性鼻竇炎鼻息肉漫長(zhǎng)的炎癥過(guò)程中,變應(yīng)性因素與感染性因素交替出現(xiàn),二者互為因果。術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療,鼻黏膜恢復(fù)效果不理想,無(wú)法達(dá)到治愈的目的。這可能與下述原因有關(guān):術(shù)后鼻腔內(nèi)存在變應(yīng)性因素及感染因素,對(duì)鼻腔進(jìn)行反復(fù)刺激,影響了黏膜的恢復(fù),從而影響治療效果。
噴霧型鼻腔變應(yīng)原(過(guò)敏原)阻隔劑為國(guó)內(nèi)外首創(chuàng)用于鼻腔變應(yīng)原隔離的噴霧劑,主要成分為殼聚糖,是從甲殼動(dòng)物的外殼中提取,具有良好的組織相容性,可自然降解,無(wú)毒性,無(wú)致突變效應(yīng),廣泛應(yīng)用于人工皮膚,防粘連、藥物載體等[12,13],具有良好的輔助皮膚、黏膜修復(fù)功能,既往多用于皮膚、黏膜創(chuàng)傷傷口的修復(fù)中。在鼻-鼻竇炎患者中,殼聚糖可通過(guò)靜電吸入作用,在鼻腔黏膜表面形成吸附層,吸附空氣中的微粒,減少變應(yīng)原的息肉,避免暴露于變應(yīng)原中。還具有保濕、抑菌、輔助修復(fù)等作用。國(guó)內(nèi)已經(jīng)有研究表明,此種噴霧型噴霧型鼻腔變應(yīng)原阻隔劑對(duì)變應(yīng)性、干燥性鼻炎黏膜恢復(fù)有良好作用[14]。研究結(jié)果表明,在術(shù)后應(yīng)用生理鹽水沖洗鼻腔+糠酸莫米松鼻噴劑的基礎(chǔ)上,加用噴霧型過(guò)敏原阻隔劑,血清中總IgE降低,鼻內(nèi)鏡下Lund-Kennedy評(píng)分改善,鼻腔黏膜上皮化時(shí)間及復(fù)發(fā)率也較對(duì)照組改善明顯。分析可能的原因?yàn)椋簹ぞ厶强稍陴つけ砻嫘纬梢粚幽z,阻隔空氣中變應(yīng)原及細(xì)菌病毒進(jìn)一步侵犯黏膜。通過(guò)靜電吸附作用,可更好地阻隔相關(guān)顆粒。另外,還可以將糠酸莫米松藥物長(zhǎng)時(shí)間固定作用,起到更長(zhǎng)時(shí)間作用。
綜上所述,F(xiàn)ESS術(shù)后應(yīng)用生理鹽水沖洗鼻腔+糠酸莫米松鼻噴劑+噴霧型過(guò)敏原阻隔劑可提高臨床治療效果,改善鼻腔癥狀,特別對(duì)于慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者,可以縮短鼻腔黏膜上皮化時(shí)間,降低復(fù)發(fā)率。