王 鑫，張成祺，裴濟(jì)民，徐順利

(新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 骨一科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

臨床統(tǒng)計(jì)表明，腰椎間盤突出癥是骨科門診最為多見(jiàn)的疾患之一[1]。主要是因?yàn)檠甸g盤發(fā)生退行性改變后，在外力因素作用下造成神經(jīng)根受壓導(dǎo)致一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀，使患者的日常生活受到影響。目前，該類患者多數(shù)采用保守治療，但部分患者的療效較差，需采取手術(shù)治療[2]。單純髓核摘除術(shù)，是治療腰椎間盤突出癥的常規(guī)方法，該術(shù)式整體效果欠佳。隨著微創(chuàng)技術(shù)完善，微創(chuàng)手術(shù)被廣泛用于臨床，并且成為治療腰椎間盤突出癥的理想方法。為此，本文就我院腰椎間盤突出癥患者開(kāi)展研究，比較分析單純髓核摘除術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)的效果差異，旨在為該患者選出最為合理的手術(shù)方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧并分析2015-01～2017-12于新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院115例腰椎間盤突出癥患者的臨床資料，研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《安徽省腰椎間盤突出癥分級(jí)診療指南(2015年版)》[3]，且術(shù)前經(jīng)X線、CT及MRI檢查確診為腰椎間盤突出癥；(2)存在手術(shù)指征；(3)經(jīng)3個(gè)月以上保守治療無(wú)效者(急性發(fā)病除外)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腰椎手術(shù)史；(2)合并可能影響植骨愈合相關(guān)疾病，如甲狀腺功能異常、腎功能不全等；(3)伴有嚴(yán)重心、腦血管疾病者；(4)脊柱發(fā)育畸形、伴有強(qiáng)直性脊柱炎、椎管狹窄等。根據(jù)隨訪資料將所有患者分為兩組：椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)組(研究組)50例，年齡32～64歲，平均(40.5±5.4)歲，病程2.5～8年，平均(4.1±1.2)年，腰椎間盤突出位置為32例L3、18例S1。單純髓核摘除減壓組(對(duì)照組)65例，年齡34～64歲，平均(41.3±5.5)歲，病程3～8年，平均(4.3±1.1)年，腰椎間盤突出位置為34例L3、31例S1。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)分析，兩組數(shù)據(jù)資料比較，具有均衡性(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者均采用俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，C型臂X線機(jī)透視定位，后側(cè)入路，在此基礎(chǔ)上：(1)研究組：采用局部麻醉，在C型臂透視下，選擇正側(cè)位透視，明確手術(shù)節(jié)段、穿刺點(diǎn)，將導(dǎo)引穿刺針到達(dá)靶點(diǎn)，逐步下入工作導(dǎo)管，建立工作通道，放置椎間孔鏡，在鏡下觀察組織結(jié)構(gòu)，避開(kāi)神經(jīng)、血管，辨析韌帶與纖維環(huán)與髓核，為了進(jìn)一步了解突出的椎間盤與硬膜囊和馬尾神經(jīng)之間的關(guān)系，進(jìn)行椎間盤髓核染色或/和硬膜囊造影(用亞甲藍(lán)和碘海醇混合比例1：4注入1～2mL，將髓核染為藍(lán)色，便于觀察突出物形態(tài)及摘除情況)，邊沖洗邊觀察，確認(rèn)無(wú)誤后，摘除突出的髓核或纖維環(huán)，若有神經(jīng)根管狹窄，則需磨除部分骨質(zhì)，進(jìn)行減壓，沖洗，縫合傷口。(2)對(duì)照組：后正中切口，長(zhǎng)度約3～4cm，依次切開(kāi)皮膚、筋膜、肌肉，從棘突一側(cè)暴露病變節(jié)段，顯露椎板及黃韌帶，切開(kāi)纖維環(huán)，顯露神經(jīng)根、椎間盤，直視下保護(hù)神經(jīng)根，并摘除突出組織，解壓神經(jīng)根，留置引流管，縫合傷口。

術(shù)后處理，按醫(yī)囑予以抗生素、地塞米松、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，隨著病情恢復(fù)進(jìn)程，囑咐、指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，逐漸過(guò)渡至腰背肌功能訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)圍手術(shù)期參數(shù)：評(píng)價(jià)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用；(2)腰椎JOA功能評(píng)分：于術(shù)前、術(shù)后3周、術(shù)后6周評(píng)價(jià)JOA評(píng)分，包括膀胱功能、日常生活動(dòng)作、體征、自覺(jué)癥狀4個(gè)指標(biāo)[4]，評(píng)分越高，功能恢復(fù)越好；(3)改良MacNab療效[5]：優(yōu)：臨床癥狀及體征完全消失，恢復(fù)正常的工作和生活；良：臨床癥狀及體征得以改善，活動(dòng)輕度受限，對(duì)工作生活無(wú)影響；可：癥狀及體征減輕，活動(dòng)受限，影響正常的工作和生活；差：治療前后無(wú)差別，患者的生活及工作等無(wú)法正常進(jìn)行；優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%；(4)復(fù)發(fā)率：隨訪6個(gè)月期間，統(tǒng)計(jì)且記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期參數(shù)比較

研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期參數(shù)比較

2.2 兩組腰椎JOA功能評(píng)分比較

組間術(shù)前JOA評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)，但組間術(shù)后3周、術(shù)后6周的JOA評(píng)分比較差異顯著(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組腰椎JOA功能評(píng)分比較分)

2.3 兩組改良MacNab療效比較

研究組優(yōu)良率96.00%顯著高于對(duì)照組84.62%,差異顯著(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組改良MacNab療效比較[n(%)]

2.4 兩組復(fù)發(fā)率比較

研究組復(fù)發(fā)率為16.00%(8/50)，對(duì)照組復(fù)發(fā)率為4.62%(3/65)，研究組與對(duì)照組比較無(wú)顯著性差異(χ2=3.020，P=0.082)。

3 討論

近些年，隨著我國(guó)微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步完善、改進(jìn)，微創(chuàng)手術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被廣泛應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)中。結(jié)合部分臨床實(shí)踐研究調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大部分患者對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)具有較高的傾向性，且要求越來(lái)越高[6,7]。在多數(shù)脊柱外科微創(chuàng)手術(shù)中，主要采用微創(chuàng)通道與椎間孔鏡，其應(yīng)用較為普遍，且療效較為肯定。

研究結(jié)果顯示：微創(chuàng)手術(shù)比單純髓核摘除術(shù)更有助于治療腰椎間盤突出癥，主要表現(xiàn)在研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均少于對(duì)照組，表示微創(chuàng)手術(shù)較單純髓核摘除術(shù)效果優(yōu)，可節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少出血量，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。結(jié)果顯示，研究組術(shù)后3周、6周的JOA評(píng)分較對(duì)照組高，以及優(yōu)良率96.00%顯著高于對(duì)照組84.62%，表示與單純髓核摘除術(shù)比較，微創(chuàng)手術(shù)可有效保護(hù)機(jī)體組織，減少創(chuàng)傷，再加上無(wú)需切除椎板、韌帶及肌肉，所以能夠良好的保護(hù)神經(jīng)、椎管組織，以維持腰椎穩(wěn)定性。值得注意的是，研究組術(shù)后復(fù)發(fā)率16.00%高于對(duì)照組4.62%，但無(wú)顯著差異，考慮與微創(chuàng)手術(shù)操作復(fù)雜所致側(cè)神經(jīng)根管狹窄增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。為此，在實(shí)踐工作中選擇微創(chuàng)手術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，并結(jié)合患者實(shí)際病情，選擇適合術(shù)式，以保證獲取最佳治療效果?？偟膩?lái)講，腰椎間盤突出癥手術(shù)重在重建脊柱穩(wěn)定性、解除髓核對(duì)患者神經(jīng)組織的壓迫。所以，認(rèn)為腰椎間盤突出癥的經(jīng)典術(shù)式-單純髓核摘除術(shù)可切除已退變髓核、松解受壓神經(jīng)，減小患者椎間盤內(nèi)壓力，保存椎間盤結(jié)構(gòu)，緩解椎間盤退行性改變，但無(wú)法處理病變軟骨終板，難以摘除全部髓核，殘留髓核可刺激外周神經(jīng)末梢，表現(xiàn)為疼痛，再加上該術(shù)式對(duì)組織創(chuàng)傷大，所以無(wú)法達(dá)到良好的預(yù)期目標(biāo)。而微創(chuàng)手術(shù)因符合微創(chuàng)理念，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，減輕對(duì)軟組織、背部肌肉的損傷，不易破壞脊柱穩(wěn)定性，可有效恢復(fù)脊柱生理功能，所以除了滿足患者治療需求之外，還可有效保護(hù)血管、神經(jīng)，改善病情、緩解疼痛，促進(jìn)恢復(fù)，加之操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用相對(duì)較低，所以醫(yī)生便于操作，而患者更易接受。

總之，微創(chuàng)手術(shù)整體效果較單純髓核摘除術(shù)優(yōu)，但容易增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)踐工作中，應(yīng)結(jié)合實(shí)際狀況，選擇合理術(shù)式。