鄭 娜，趙衛(wèi)東，楊紅梅

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院1.CT室；2.兒科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

先天性膈疝是由于膈肌先天發(fā)育缺損而導(dǎo)致腹腔臟器突入胸腔的兒科危急重癥，常影響新生兒心肺發(fā)育與功能，其病死率高，一旦確診需進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)[1]。新生兒無手術(shù)禁忌證可先采用有效措施穩(wěn)定呼吸、循環(huán)功能，再進(jìn)行缺損膈肌修補(bǔ)、腹腔臟器還納與肺功能恢復(fù)等手術(shù)治療，促進(jìn)新生兒肺部組織復(fù)張而逐漸恢復(fù)正常呼吸[2，3]。先天性膈疝病情危急，采用有效的護(hù)理可保障患兒生命體征穩(wěn)定進(jìn)而提高存活率，優(yōu)化細(xì)節(jié)護(hù)理可對全方位細(xì)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化護(hù)理，并對患兒各護(hù)理問題進(jìn)行針對性護(hù)理，其作為科學(xué)有效的護(hù)理方式在眾多疾病得到廣泛應(yīng)用[4，5]。本研究探討優(yōu)化細(xì)節(jié)護(hù)理在新生兒先天性膈疝手術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016-08～2019-08于我院行先天性膈疝手術(shù)的新生兒76例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組與對照組各38例，研究組男22例，女16例；膈疝位置：左側(cè)34例，右側(cè)4例；體重2.3～5.1kg，平均(3.04±0.48)kg；出生孕周36～40周，平均(38.32±0.83)周。對照組男24例，女14例；膈疝位置：左側(cè)33例，右側(cè)5例；體重2.2～4.9kg，平均(2.92±0.41)kg；出生孕周37～40周，平均(38.64±0.86)周。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合先天性膈疝的臨床癥狀[6]，出生后出現(xiàn)呼吸急促、缺氧等癥狀，經(jīng)由胸腔叩診為鼓音、濁音，可聞腸鳴音；經(jīng)超聲、X線片等影像學(xué)檢查確診；出生28d內(nèi)的新生兒；患兒家屬知情同意，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非先天性膈疝患兒；伴有染色體遺傳病或具有凝血功能異常者；合并嚴(yán)重代謝性疾病、免疫系統(tǒng)疾病者；合并其它嚴(yán)重先天畸形或嚴(yán)重肝腎功能異常者。

1.3 方法

兩組患兒分娩后均進(jìn)行氣管插管，對各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行完善并準(zhǔn)備胸腔鏡膈疝補(bǔ)修術(shù)治療。

對照組予以常規(guī)護(hù)理，其中包括保暖、胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡、呼吸道護(hù)理與抗感染處理等，并對患兒呼吸、血壓、心率、應(yīng)激反應(yīng)與肌張力等指標(biāo)進(jìn)行密切監(jiān)測。

研究組在對照組的基礎(chǔ)上予以優(yōu)化細(xì)節(jié)護(hù)理，(1)護(hù)理方案制定：在科室以PPT的形式對護(hù)理人員進(jìn)行新生兒先天性膈疝手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理培訓(xùn)，每周1次，每次30min，提高其技術(shù)操作能力。護(hù)理人員根據(jù)患兒實(shí)際情況制定合理的護(hù)理方案，并對圍手術(shù)期中護(hù)理程序與環(huán)節(jié)按照術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行細(xì)致劃分，對各環(huán)節(jié)護(hù)理中各細(xì)節(jié)單元進(jìn)行分類執(zhí)行，對各護(hù)理環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的問題進(jìn)行有效評估并制定并實(shí)施解決方案，結(jié)合影響護(hù)理過程的因素對護(hù)理環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化。(2)術(shù)前護(hù)理：①呼吸護(hù)理：根據(jù)患兒呼吸障礙情況進(jìn)行針對性輔助通氣，患兒呼吸障礙較輕微可予以低流量氧氣吸入，情況嚴(yán)重者使用高頻呼吸機(jī)，同時(shí)應(yīng)注意需先留置胃管避免腹脹加重而導(dǎo)致呼吸困難加重。②體位調(diào)整：患兒調(diào)節(jié)為患側(cè)臥位、頭高腳底的體位。③保暖護(hù)理：可采用液體石蠟油進(jìn)行油浴，并對血跡等進(jìn)行清除以避免新生兒體溫下降。并將新生兒置入恒溫暖箱，調(diào)節(jié)恒溫暖箱為28～32℃而保持患兒處于中性溫度，同時(shí)暖箱中濕度調(diào)節(jié)為60%～75%并對水槽中滅菌蒸餾水進(jìn)行定時(shí)更換。④胃管護(hù)理：定時(shí)抽吸胃內(nèi)容物，同時(shí)需準(zhǔn)確記錄引流物的量與性質(zhì)，為營養(yǎng)治療提供參考。⑤營養(yǎng)護(hù)理：及時(shí)糾正患兒貧血、脫水并補(bǔ)充1～3g·kg-1·d-1的氨基酸、10～12g·kg-1·d-1的葡萄糖、120～160mL·kg-1·d-1水分與1～3g·kg-1·d-1脂肪乳。(3)術(shù)后護(hù)理：①呼吸監(jiān)測：密切監(jiān)測患兒面色、心率與呼吸等生命體征，間隔2h記錄呼吸機(jī)參數(shù)并根據(jù)血?dú)夥治鰧粑鼨C(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，護(hù)理人員記錄呼吸機(jī)參數(shù)時(shí)要檢查氣管插管是否穩(wěn)固，避免引流管受壓、彎曲或者脫出，保證氣管插管在通氣期間處于良好穩(wěn)固狀態(tài)，并加強(qiáng)氣道管理。護(hù)理人員需根據(jù)吸痰指征，并當(dāng)患兒出現(xiàn)可見與可聞呼吸道分泌物、發(fā)紺煩躁等癥狀時(shí)需對呼吸道分泌物堵塞情況進(jìn)行考量與吸痰。定時(shí)對患兒進(jìn)行拍背、吸痰等而輔助其排痰，吸痰管需選擇適當(dāng)型號，吸痰時(shí)間不易超過10s且需保持動(dòng)作輕柔。②腹腔引流：患兒術(shù)后的腹腔引流管通路需保持密閉且無菌，引流口出敷料需保持干燥干凈，做到2～3d更換一次敷料。觀察引流液并間隔8h準(zhǔn)確記錄其量與性質(zhì)，通過間隔1～2h定時(shí)按壓引流管保障引流通暢。待拔管后密切觀察患兒是否憋氣、呼吸與傷口出血及滲出等狀況，對異常情況及時(shí)上報(bào)醫(yī)師。③體位護(hù)理：可術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)將床頭抬高30°，較術(shù)前護(hù)理要更注重頭高腳低的角度。④體溫護(hù)理：操作同術(shù)前保暖護(hù)理，但需要將床溫調(diào)整為28～30℃、濕度調(diào)整為50%～60%。⑤營養(yǎng)支持：術(shù)后常禁食2～3d，在患兒禁食期間需維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，予以全靜脈營養(yǎng)支持，保障患兒血糖維持正常水平。待患兒腹部無異常且呼吸機(jī)撤離后予以患兒持續(xù)微量經(jīng)管飼喂養(yǎng)，并根據(jù)患兒耐受情況逐漸增加奶量，在2～3d后患兒可進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練并逐漸向經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)行過渡，量由少至多，若經(jīng)口喂養(yǎng)過程中出現(xiàn)呼吸困難等癥狀需予以吸氧并充分休息。⑥切口護(hù)理：護(hù)理人員需密切關(guān)注患兒傷口敷料滲出情況并采用有效方式保持切口干燥、清潔，并及時(shí)有效處理切口滲液與出血情況。⑦防止并發(fā)癥：在各種護(hù)理操作時(shí)遵循無菌操作，同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，使用空氣消毒機(jī)每周消毒1次，并保持病室清潔，亦應(yīng)控制探視人數(shù)與次數(shù)。兩組患兒均護(hù)理至病情恢復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24h的動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間與住院時(shí)間，記錄兩組患兒術(shù)后7d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況與病死情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)比較

研究組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24h的PaCO2、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間與住院時(shí)間均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=38,n(%)]

2.3 患兒病死率比較

研究組患兒病死12例，病死率為28.95%；對照組患兒病死17例，病死率為52.63%。兩組患兒病死率無明顯差異(χ2=1.394，P=0.238)。

3 討論

先天性膈疝新生兒心肺功能具有嚴(yán)重障礙，其病死率高，修復(fù)術(shù)可有效解除肺臟外壓并促進(jìn)新生兒恢復(fù)，但患兒呼吸循環(huán)衰竭與術(shù)后并發(fā)癥等仍困擾醫(yī)護(hù)人員[7，8]。優(yōu)化細(xì)節(jié)護(hù)理將圍手術(shù)期護(hù)理過程細(xì)致分解為多個(gè)護(hù)理單元，對各個(gè)護(hù)理單元進(jìn)行優(yōu)質(zhì)化處理進(jìn)而保障患者手術(shù)順利進(jìn)行，同時(shí)亦可進(jìn)行針對性護(hù)理服務(wù)而有效滿足患者各方面需要，最終改善患兒疾病狀態(tài)與促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

研究顯示，研究組患兒手術(shù)時(shí)間較對照組顯著縮短，這可能是因?yàn)樾g(shù)前通過呼吸護(hù)理、腹腔引流、營養(yǎng)支持等細(xì)節(jié)單元優(yōu)化護(hù)理，可維持患兒生命體征穩(wěn)定進(jìn)而有利于手術(shù)順利進(jìn)行，從而起到縮短患兒手術(shù)時(shí)間的作用。研究組術(shù)后24h的PaCO2水平較對照組顯著降低，其原因在于優(yōu)化細(xì)節(jié)護(hù)理對患兒先天性膈疝圍手術(shù)期中各護(hù)理程序與環(huán)節(jié)進(jìn)行細(xì)致劃分，并結(jié)合患兒實(shí)際情況與潛在問題進(jìn)行各細(xì)節(jié)單元優(yōu)化，術(shù)后通過呼吸監(jiān)測、腹腔引流、體位護(hù)理、體溫護(hù)理與營養(yǎng)支持等各護(hù)理環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化護(hù)理，可有效促進(jìn)患兒肺功能恢復(fù)。本研究中，研究組術(shù)后進(jìn)食時(shí)間與住院時(shí)間均低于對照組，在新生兒先天性膈疝圍手術(shù)期應(yīng)用優(yōu)化細(xì)節(jié)護(hù)理促進(jìn)患兒呼吸功能恢復(fù)并縮短患兒恢復(fù)時(shí)間，故患兒術(shù)后進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間縮短。通過建立有效的優(yōu)化細(xì)節(jié)護(hù)理方案，并在術(shù)前應(yīng)用優(yōu)化細(xì)節(jié)護(hù)理可積極改善患兒呼吸循環(huán)功能并維持患兒生命體征穩(wěn)定，在行手術(shù)修補(bǔ)時(shí)可降低呼吸循環(huán)衰竭發(fā)生情況，在術(shù)后進(jìn)行切口護(hù)理、防止并發(fā)癥等護(hù)理，同時(shí)對并發(fā)癥使用針對性處理措施，可降低呼吸窘迫、感染等并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而降低患兒由于并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡率。

綜上，優(yōu)化細(xì)節(jié)護(hù)理在新生兒先天性膈疝手術(shù)圍術(shù)期具有良好應(yīng)用效果，有利于維持患兒圍手術(shù)期生命體征穩(wěn)定，可促進(jìn)患兒呼吸功能恢復(fù)并降低患兒并發(fā)癥發(fā)生率。