趙艷萍,栗河莉,趙麗娟,齊清華,楊樹(shù)利

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科,河南 鄭州 450052;2.河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校影像診斷教研室, 河南 鄭州 450052)

前壁胎盤植入是以胎盤附著異常、胎盤絨毛異常植入子宮肌層為主要特征的產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，多由人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、引產(chǎn)等造成，與蛻膜基底層缺乏有關(guān)，可對(duì)孕婦及胎兒生命安全造成一定威脅[1,2]。超聲是孕期普檢常規(guī)手段，具有良好安全性及有效性[3]，也是臨床診斷胎盤植入常用方式。超聲檢查可分為低頻、高頻兩種方式，均為便捷、無(wú)創(chuàng)性操作，但存在一定優(yōu)點(diǎn)及局限性[4]。因此，本研究將高、低頻超聲聯(lián)合檢查應(yīng)用于中晚孕期前壁胎盤植入產(chǎn)前診斷中，相互彌補(bǔ)不足，并與單一低頻、高頻超聲檢查結(jié)果比較分析其臨床應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018-01～2020-10我院高度疑似中晚孕期前壁胎盤植入患者68例，其中年齡23～40歲，平均(32.08±3.94)歲；孕周15～37周，平均(26.18±5.38)周；臨床表現(xiàn)：下腹部隱痛30例，持續(xù)性陰道出血18例，少量陰道出血12例，常規(guī)產(chǎn)檢33例；多次人工流產(chǎn)史23例，2次及以上剖宮產(chǎn)史14例，子宮多發(fā)性肌瘤剔除7例，子宮內(nèi)膜炎癥5例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：均為高度疑似中晚孕期前壁胎盤植入患者；均接受低、高頻超聲、手術(shù)病理檢查；患者及其家屬均知情本研究并簽署同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法配合完成產(chǎn)前超聲檢查及手術(shù)病理檢查；精神類疾病；惡性腫瘤；多胎妊娠；合并胎盤血池、血腫等異常形態(tài)；合并妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等妊娠期并發(fā)癥。

1.3 方法

1.3.1 檢查操作: 采用二維彩色多普勒超聲顯像儀(美國(guó)GE E10)實(shí)施腹部超聲檢查，檢查前囑患者充盈膀胱，取仰臥位，設(shè)置探頭頻率為3.5MHz，常規(guī)檢查胎兒及附屬物，并側(cè)重觀察胎盤后間隙、實(shí)質(zhì)厚度、內(nèi)部回聲、胎盤及其周圍血流、子宮前壁肌層、膀胱壁完整性，判斷是否存在前壁胎盤植入；后進(jìn)一步實(shí)施高頻超聲檢查，高頻探頭頻率設(shè)置為11MHz，觀察子宮前壁下段肌層厚度、子宮內(nèi)部回聲、周圍組織分界情況，并仔細(xì)檢查子宮肌層、胎盤基底部界限。

1.3.2 診斷標(biāo)準(zhǔn): (1)低頻超聲：胎盤后間隙部分或全部消失；胎盤內(nèi)有明顯無(wú)回聲腔隙；胎盤后方或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)存在豐富血流、血竇，可探查到動(dòng)脈血流紊亂、湍急，可累及子宮肌層。(2)高頻超聲：子宮、膀胱壁強(qiáng)回聲變薄，呈中斷或不規(guī)則；胎盤后方子宮肌層低回聲帶消失或在2mm以下，胎盤、子宮壁間強(qiáng)回聲蛻膜界面消失；膀胱壁、子宮漿膜層間距連續(xù)性中斷，子宮漿膜下可見(jiàn)與胎盤回聲相同的突向膀胱包塊樣回聲；胎盤、子宮、膀胱壁見(jiàn)存在豐富血供。

1.4 觀察指標(biāo)

以手術(shù)病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，比較低頻超聲、高頻超聲、高、低頻超聲聯(lián)合檢查前壁胎盤植入檢出率及對(duì)不同分型(胎盤黏連、深層胎盤植入、穿透性植入)檢出率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

68例高度疑似中晚孕期前壁胎盤植入患者中，經(jīng)手術(shù)病理診斷證實(shí)為前壁胎盤植入59例，低頻超聲診斷出前壁胎盤植入35例，非前壁胎盤植入7例；高頻超聲診斷出前壁胎盤植入44例，非前壁胎盤植入8例；高、低頻超聲聯(lián)合診斷出前壁胎盤植入49例，非前壁胎盤植入7例。見(jiàn)表1。

表1 超聲診斷及手術(shù)病理診斷結(jié)果(n=68)

2.2 產(chǎn)前檢出率

高、低頻超聲聯(lián)合檢查前壁胎盤植入檢出率為83.05%(49/59)，低頻超聲檢查為59.32%(35/59)，高頻超聲檢查為74.58%(44/59)，數(shù)據(jù)間比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.857，P=0.003)。

2.3 不同分型前壁胎盤植入檢出率

經(jīng)手術(shù)病理診斷證實(shí)為前壁胎盤植入59例中，包含深層胎盤植入32例，胎盤黏連21例，穿透性植入6例，比較各分型檢查結(jié)果可知，高、低頻超聲聯(lián)合檢查對(duì)深層胎盤植入檢出率為87.50%，高于單一低頻超聲檢查53.13%(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同分型前壁胎盤植入檢出率

2.4 超聲檢查漏診、誤診分析

高、低頻超聲聯(lián)合檢查存在10例漏診，術(shù)中鉗刮組織病理檢查結(jié)果顯示均為淺層植入；高、低頻超聲聯(lián)合檢查存在2例誤診，均為存在2次及以上剖宮產(chǎn)史孕婦，超聲檢查存在胎盤增厚，且實(shí)質(zhì)內(nèi)血竇豐富，但術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯胎盤植入情況，與剖宮產(chǎn)瘢痕、胎盤、子宮肌層界限分界面不清晰有關(guān)。

3 討論

受人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染等高危因素影響，前壁胎盤植入發(fā)生率呈現(xiàn)出明顯增高趨勢(shì)，其沒(méi)有明顯的臨床癥狀與體征，且臨床尚缺乏統(tǒng)一的產(chǎn)前診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。前壁胎盤植入可分為淺植入、植入性胎盤、穿透性植入3種類型，其植入程度不同，但均可一定程度增加孕產(chǎn)期子宮穿孔、出血、休克風(fēng)險(xiǎn)，采取有效診斷方案實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早治療是保證孕婦、胎兒生命安全的關(guān)鍵[6]。

超聲檢查具有操作簡(jiǎn)便、安全無(wú)創(chuàng)等特點(diǎn)[7]，是目前臨床診斷胎盤植入常用方式，可分為低頻超聲、高頻超聲兩種。既往臨床研究表明，低頻超聲可有效顯示胎盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對(duì)胎盤增厚及無(wú)回聲腔隙均有較高敏感度，且穿透力較強(qiáng)，有利于探查較深位置病變，在肥胖孕婦、胎盤實(shí)質(zhì)深部檢測(cè)中存在明顯優(yōu)勢(shì)，對(duì)穿透性、深層胎盤植入均有良好顯示效果，但無(wú)法清晰顯示胎盤底蛻膜、肌層間界限，在前腹壁處顯示有所缺乏[8]。與低頻超聲比較，高頻超聲檢查具有較高圖像分辨力，可使子宮肌層、胎盤后間隙、蛻膜強(qiáng)回聲線、血流分布、胎盤內(nèi)部回聲等清晰顯示，在淺層植入診斷中具有一定優(yōu)勢(shì)，但穿透力欠佳，診斷肥胖孕婦、深位置病變時(shí)易出現(xiàn)漏診、誤診情況。本研究結(jié)果顯示，與單一低頻超聲比較，高、低頻超聲聯(lián)合檢查可明顯提高中晚孕期前壁胎盤植入產(chǎn)前檢出率，由此可見(jiàn)，聯(lián)合檢查具有優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)特點(diǎn)，可彌補(bǔ)觀察盲區(qū)方面的不足，進(jìn)而使檢出率有效提高，為孕婦、胎兒生命安全的保障提供基礎(chǔ)支持。

超聲檢查漏診、誤診分析結(jié)果顯示，10例漏診患者均為不典型胎盤淺層植入，因此推測(cè)，淺層植入超聲診斷難度較高，臨床診斷醫(yī)師、操作者需具備豐富經(jīng)驗(yàn)并注意精細(xì)化操作，對(duì)存在多次宮腔操作史、前置胎盤的孕婦應(yīng)提高警惕，反復(fù)仔細(xì)掃查以確認(rèn)是否存在胎盤植入，最大程度減少漏診情況。此外，2例誤診均由局部瘢痕形成、胎盤增厚、胎盤、子宮肌層界限分界面不清晰導(dǎo)致，臨床實(shí)施超聲檢查時(shí)，應(yīng)保持嚴(yán)謹(jǐn)專業(yè)態(tài)度，綜合孕婦多方面因素實(shí)施診斷，避免誤診，提高臨床診斷效率。

綜上可知，高、低頻超聲聯(lián)合檢查對(duì)中晚孕期前壁胎盤植入產(chǎn)前檢出率較高，可實(shí)現(xiàn)臨床早發(fā)現(xiàn)、早治療，在保證孕婦、胎兒生命安全、保存產(chǎn)婦再生育能力等方面均有重要臨床價(jià)值。