李 蕊，馬 丹，王水雨

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護病房，河南 鄭州 450001)

近20年來，全球的腦卒中疾病負擔逐年增加，我國腦卒中的發(fā)病率位列心血管、腫瘤等疾病發(fā)病率之首[1]。近年來，我國為腦卒中患者實施開放綠色通道、靜脈溶栓等治療措施，對于延長患者的生存時間產(chǎn)生一定的影響，但仍無法避免腦卒中患者產(chǎn)生肢體、語言功能障礙[2]。偏癱是腦卒中恢復期的嚴重影響肢體、語言功能的并發(fā)癥，患者主要存在本體感覺缺失、上下肢運動功能下降，造成患者的生活質(zhì)量及活動能力大幅度下降。早期康復鍛煉是偏癱患者改善肢體功能、避免肌肉萎縮、足下垂、關(guān)節(jié)痙攣的主要方式，但患者常難以持久堅持，依從性差。中頻脈沖具有通促進機體電生理效應產(chǎn)生，輔助鎮(zhèn)痛及促進血液循環(huán)的作用[3]。本研究以中頻脈沖為媒介，將神經(jīng)肌肉訓練融入中頻脈沖治療過程中，用以改善偏癱早期患者的上肢及下肢康復效果。因此，將2018-06～2020-06就診本院的偏癱患者68例作為主要觀察對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018-06～2020-06就診本院的偏癱患者68例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組34例、觀察組34例。對照組男18例、女16例；年齡49～80歲，平均(62.34±5.28)歲，原發(fā)疾病為腦梗死18例、腦出血16例，偏癱病程7～60d，平均(42.31±10.15)d；觀察組男19例、女15例，年齡49～80歲，平均(62.75±5.33)歲，原發(fā)疾病為腦梗死17例、腦出血17例，偏癱病程7～59d，平均(43.39±10.07)d，兩組患者性別、年齡、原發(fā)疾病、偏癱病程比較均無顯著性差異(P>0.05)存在可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審議并通過，納入患者對本研究知情同意并簽定知情同意書。納入標準：①年齡49～80歲；②經(jīng)影像學檢查符合全國腦血管會議所制定的腦卒中診斷標準(1996年)；③經(jīng)系統(tǒng)治療后仍存在肢體功能障礙患者；④首次發(fā)病，偏癱病程7～60d。排除標準：①精神疾病患者；②無法溝通及中途拒絕參與本項研究者；③伴發(fā)嚴重多器官功能障礙患者及肢體傷殘患者。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組:采用常規(guī)康復鍛煉，患者保持正確合適體位，以被動運動形式，保持患者的關(guān)節(jié)活動范圍，內(nèi)容包括肩胛帶運動、Bobath握手等，配合橋式訓練、腕關(guān)節(jié)背伸、踝關(guān)節(jié)背屈、平衡訓練、步行訓練及日常功能鍛煉。在治療過程中酌情選用PNF技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)及輔助支具鍛煉。

1.2.2 觀察組:在對照組基礎上中頻脈沖神經(jīng)肌肉訓練。將中頻脈沖理療儀的電極置于上臂伸肌肌群、腕背伸肌、三角肌、岡上肌等位置進行中頻電流刺激，儀器參數(shù)頻率設置在20～30Hz，采用雙向脈沖波，通斷比為1：5，可依據(jù)患者具體情況加以調(diào)整，以患者能夠耐受并具有肌肉收縮為宜，治療時間設置在40min/h，1次/d，3次/周。把電極板涂導電膠固定于患側(cè)的肱二頭肌肌腹、前臂旋前肌、股二頭肌肌腹、脛股前肌，每個部位治療10min，治療強度以患者舒適且存在肌肉收縮為宜，3次/周，然后選取上肢的尺澤、集泉、內(nèi)關(guān)、合谷；下肢取環(huán)跳、三陰交、陰陵泉、太沖，每個穴位20min，3次/周，治療結(jié)束關(guān)閉電源。28d為1療程。

在患者中頻治療結(jié)束后，進行上肢神經(jīng)肌肉訓練，將健側(cè)肢體用休息位手夾板固定，同時懸吊健側(cè)上肢，依據(jù)患者功能障礙程度，把患側(cè)的手運動分解為多個小部分，鼓勵患者重復、強化患側(cè)手部運動，以剛好超過肌肉運動能力為主要目標，上肢依次是拇指伸縮運動、握持球體運動、提拉重物運動，下肢依次是坐位在無法獨立完成訓練時，適當增加輔助器械，逐漸增加運動難度。鼓勵患者自主完成用餐、穿衣等生活自理中的簡單運動。

上肢訓練結(jié)束后進行下肢神經(jīng)肌肉訓練，主要采用減重及負重訓練法，采用電動減重儀及活動平板，囑患者端坐在活動平板上，開始減重訓練，減重重量開始時設置在40%患者體重，開始訓練后逐漸將重量降低至下肢能夠支撐的最大重量。平板訓練速度一般自0.1～2.5m/s，以患者能夠耐受為宜。訓練時間15～30min/次，1次/d，3次/周，持續(xù)28d。訓練過程中需兩名以上護理人員或康復治療師共同完成，1名負責矯正患者步態(tài)，幫助患者患肢擺動、保證患者足跟先著地，避免膝關(guān)節(jié)過伸；另1名負責維持患側(cè)下肢的髖過伸、負重、骨盆旋轉(zhuǎn)及軀干直立體位。當患者的步態(tài)改善時，可由1名護理人員完成康復訓練過程，最終幫助患者獨立完成平板上步行訓練。

1.3 觀察指標

①于護理干預前及后60d采集患者Fugl-Meyer運動功能評分[4]，分為上肢(FMA-L)、下肢運動功能(FMA)兩個方面，依據(jù)患者對相應動作的完成情況來評估運動功能。涉及上肢運動功能35項、下肢功能15項，共50項。評分每項0～2分，分數(shù)越高運動功能越好；②Lindmark平衡評分[5]，于Fugl-Meyer運動功能評分測試后進行評價，總分越高，患者的平衡反應能力越高；③股四頭肌、腘繩肌MMT分級，于平衡評功能評估后半個小時采用肌力評定用手法測試(MMT)分級標準(百分比法)對股四頭肌、腘繩肌肌力加以評估，評分越高肌力越趨近正常，滿分100分[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05存在統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 運動功能

兩組患者護理前上肢及下肢功能方面的Fugl-Meyer運動功能評分的均無顯著性差異(P>0.05)；且護理前后比較兩組Fugl-Meyer運動功能評分均存在顯著差異(P<0.05)；但觀察組Fugl-Meyer運動功能評分提升更為顯著(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后Fugl-Meyer運動功能評分比較(n=34，分)

2.2 平衡能力評分

兩組患者護理前Lindmark平衡評分比較無顯著性差異(P>0.05)；且護理前后比較兩組Lindmark平衡評分均存在顯著差異(P<0.05)；但觀察組Lindmark平衡評分提升更為顯著(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者Lindmark平衡評分(n=34，分)

2.3 患者下肢肌力比較

兩組患者護理前股四頭肌、腘繩肌MMT分級百分比比較均無顯著性差異(P>0.05)；且護理前后比較兩組股四頭肌、腘繩肌MMT分級百分比均存在顯著差異(P<0.05)；但觀察組股四頭肌、腘繩肌MMT分級百分比提升更為顯著(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者股四頭肌、腘繩肌MMT分級評分比較(n=34，%)

3 討論

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高復發(fā)率的特點[7]。隨著醫(yī)學進步，腦卒中可以通過血管內(nèi)溶栓、綠色通道、疾病科普宣傳等措施的實施，越來越多的腦卒中患者在早期得到恰當?shù)木戎危c仍是影響著腦卒中患者日常生活質(zhì)量的重要方面。腦卒中患者在急性期后殘留的智能障礙、軀體障礙的康復治療，甚至心理彈性都會發(fā)生變化[8]，如何緩解偏癱患者的軀體障礙程度是擺在醫(yī)學工作者面前的第一道難題。

多項研究證實，急性期的腦卒中患者，在維持生命體征平穩(wěn)狀態(tài)下，有效提高中樞神經(jīng)可塑性，能夠有效加強損傷組織及器官的修復能力，降低腦卒中患者的致殘率[9～11]。但對于已經(jīng)產(chǎn)生偏癱的患者如何改善其肢體功能的研究的爭議較多，仍需進一步明確偏癱患者的肢體康復的有效措施。本研究結(jié)果證實，兩組患者護理前后比較兩組Fugl-Meyer運動功能評分、Lindmark平衡評分、股四頭肌、腘繩肌MMT分級均存在顯著差異(P<0.05)；但觀察組Fugl-Meyer運動功能評分、Lindmark平衡評分、股四頭肌、腘繩肌MMT分級提升更為顯著(P<0.05)。中頻脈沖神經(jīng)肌肉訓練可降低偏癱患者的上下肢運動功能、平衡反應能力、下肢肌力。上下肢運動功能是人類日?；顒蛹吧钯|(zhì)量的最基本條件。偏癱患者多數(shù)需要家屬輔助完成日常生活活動，如吃飯、穿衣、如廁等，對家庭及社會都產(chǎn)生一定的經(jīng)濟負擔[12]。中頻脈沖是預先設計好的程序達到刺激或激發(fā)骨骼肌的被動運動的方式，起到糾正異常運動和增強肌力的作用，用以修改患者的肢體運動功能[13]。由于人體組織屬于復雜的電解質(zhì)導電體，當脈沖電流作用于人體后，能夠增進帶電離子的定向運動，減輕細胞膜的極化現(xiàn)象，達到改變相關(guān)肌肉周圍離子濃度和分布的效果，增強肌肉收縮力，防止韌帶、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)強直發(fā)生[14]。同時，本研究在中頻脈沖刺激后后進行上下肢肌肉神經(jīng)訓練，在患者神經(jīng)肌肉收縮力增強的情況下，有序的促進患者患側(cè)相關(guān)肌肉學習運動功能。搭配中頻穴位刺激，進一步刺激血液循環(huán)，激活神經(jīng)末梢，改變細胞膜的通透性，促進神經(jīng)元細胞激活[15]。唐紅梅等[16]研究結(jié)果中所描述的強制性運動療法與本研究的干預方式原理相似，結(jié)果存在一定相似性，但并未涉及中頻脈沖，存在一定的局限性。而本研究觀察組患者經(jīng)過中頻脈沖神經(jīng)肌肉訓練，偏癱患者的各個關(guān)節(jié)的運動功能增強，在護理人員及康復理療師的配合下，患肢得到有效鍛煉，尤其是上肢采用類似鏡像鍛煉[17]的方式，將健側(cè)肢體固定，用患側(cè)肢體來完成肌肉鍛煉，再配合下肢減重及負重鍛煉。研究認為，在肌肉運動功能被激活的狀態(tài)下，有意識的功能鍛煉能夠更快的增進神經(jīng)肌肉的早期康復效果的提升[18]。因此，本研究的觀察組患者的上下肢的運動能力、下肢的步態(tài)平衡能力、重要肌肉的肌肉收縮能力均能夠更快的得到有效改善，偏癱患者的肢體康復效果更佳。綜上所述，偏癱患者采用中頻脈沖神經(jīng)肌肉訓練能夠有效改善上肢運動功能及下肢肌力，有助于上下肢康復效果的提升。