張曉藝，李 倩，牟思琦，虞利波，李鑫淼，張頌頌，張 博，張 浩

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院， 黑龍江 佳木斯 154002)

頭面部皮膚缺損較為常見。我們面部皮膚表面由于特殊的解剖構(gòu)造，皮脂腺分泌旺盛，大量油脂分泌易致皮膚腫物。隨著年齡的增長，皮膚組織中巨噬細(xì)胞數(shù)目減少，處理抗原的能力被削弱；同時朗格漢斯細(xì)胞數(shù)目減少，以及其選擇性活動能力和對特殊抗原包括特殊促細(xì)胞分裂劑的反應(yīng)性降低，這些共同促成了細(xì)胞介質(zhì)的皮膚局部免疫力下降[1]。在長期日光照射下更易角化癌變[2]。皮膚癌腫切除術(shù)后、外傷及顱內(nèi)腫瘤切除等諸多原因會導(dǎo)致不同程度頭面部皮膚缺損，頭部皮膚由于張力很大難于直接縫合，易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。面部皮膚張力尚可但面臨瘢痕遺留問題，局部旋轉(zhuǎn)皮瓣就能夠很好的處理這些情況。為探究局部旋轉(zhuǎn)皮瓣在頭面部皮膚缺損中的作用情況我們進行此次研究，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組40例病例，男23例，女17例，年齡27～73歲，其中頭部缺損12例，面部缺損28例，缺損面積最大7.0cm×8.0cm，最小0.8cm×0.9cm。入選標(biāo)準(zhǔn)：①頭面部皮膚缺損需行修復(fù)術(shù)者；②無精神疾病及認(rèn)知功能障礙、可正常交流溝通者；③病史清晰、資料完整、同意手術(shù)并參與該次統(tǒng)計研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除單純皮膚缺損及致?lián)p因素如外傷、腫物、皮膚癌等以外的其他重大可能影響皮瓣成活的疾病。

1.2 方法

20例采用局部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)術(shù)，20例采用游離皮片移植術(shù)。暴露受移植區(qū)：麻醉滿意后完整切除病灶或徹底清創(chuàng)。設(shè)計局部旋轉(zhuǎn)皮瓣：根據(jù)比例原則設(shè)置旋轉(zhuǎn)皮瓣，頭部缺損時可在帽狀腱膜下間隙松解鄰近的頭皮，可使皮瓣易于旋轉(zhuǎn)且縮小供區(qū)面積。設(shè)計游離皮片：于腹部或上臂內(nèi)側(cè)取皮片移植于皮膚缺損處，再將取皮區(qū)縫合。若病情較為嚴(yán)重，基底骨板及顱骨鎖暴露，骨裂存在，部分硬腦膜壞死缺失，肉芽基底創(chuàng)面不利于皮片的生長。故行枕部局部旋轉(zhuǎn)皮瓣移植術(shù)，游離來自于腹部的全厚皮片移植于供瓣區(qū)，術(shù)后3d皮瓣上方開始出現(xiàn)顏色變暗等缺血表現(xiàn)，術(shù)后5～7d皮瓣邊緣開始有壞死組織出現(xiàn)，此時為保證剩余皮瓣成活決定行清創(chuàng)術(shù)與游離皮片移植術(shù)，將壞死的皮瓣逐層清除，刮除老化水腫肉芽，暴露基底纖維板，可見基底生長較好，符合行游離皮片移植術(shù)的條件，于大腿取刃厚皮片游離移植于此基底處。術(shù)后處理：常規(guī)給予改善微循環(huán)、抗感染等對癥處置，每日換藥以觀察創(chuàng)面情況。

1.3 觀察指標(biāo)

修復(fù)后1個月對皮瓣和皮片進行評分：色澤、美觀、功能各項評分均采用0～10分制，分?jǐn)?shù)越高，表示色澤越接近正常皮膚、美觀度越高且功能越好[4，5]。對患者住院天數(shù)進行統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者修復(fù)后進行評分對比

見表1。

表1 兩組患者治療后修復(fù)效果評分對比分)

由表1可見皮瓣組無論是色澤、美觀還是功能都優(yōu)于皮片組(P<0.05)，統(tǒng)計學(xué)差異顯著。

2.2 兩組患者治療時住院天數(shù)對比

見表2。

表2 兩組患者住院天數(shù)對比

可見皮片組住院天數(shù)明顯長于皮瓣組(P<0.05)統(tǒng)計學(xué)差異顯著。

3 討論

修復(fù)皮膚及皮下軟組織缺損最簡便的措施是植皮術(shù)，而皮瓣則是最有效辦法[3]。頭面部皮膚血供豐富，血管分布致密，常呈動靜脈伴行，有時無需應(yīng)用擁有特定蒂部血管的軸型皮瓣，只要保證良好的動脈血供及靜脈回流同時作用就可達到滿意臨床效果[4]。頭面部皮膚缺損后形成的創(chuàng)面有時面積極小，但直接縫合后牽拉所產(chǎn)生的張力足以影響整個面部器官的位置及形態(tài)[5]，此時局部旋轉(zhuǎn)皮瓣可極大程度上避免這種情況的產(chǎn)生，將縫合線選擇在皮膚自然褶皺處及光線投射時陰影處不失為一種很好的選擇。如本文病例中頭皮缺損患者，由于車禍致骨膜暴露后顱骨缺損，一般的皮片移植難以存活，我們選用了枕部局部旋轉(zhuǎn)皮瓣，患者痊愈后可佩戴假發(fā)或二期行毛發(fā)正常區(qū)域的頭皮擴張，同時皮瓣為主、皮片為輔的結(jié)合應(yīng)用也給予了我們很大的啟發(fā)。面部神經(jīng)分布廣泛且功能重要，所以在面部皮膚缺損中我們要著重注意面部神經(jīng)的分布情況。在縫合過程中，取瓣形狀隨機但要合適，取瓣區(qū)的大小要大于受移植區(qū)，旋轉(zhuǎn)角度最多是直角，且縫合時可采用減張縫合的方式。顏面部皮膚軟組織缺損不僅給患者帶來生理性創(chuàng)傷，更易造成嚴(yán)重的心理問題。對于有整形手術(shù)需求的人來說，心理調(diào)節(jié)有時比整形手術(shù)本身更重要，容貌上的缺陷常使患者出現(xiàn)不同程度的焦慮、強迫等情緒障礙，患者本身對于容貌要求比較高，頭面部的不美觀會對患者的自信產(chǎn)生極大的影響；美容外科手術(shù)相比于其他手術(shù)而言更容易對受術(shù)者產(chǎn)生心理刺激，臨近手術(shù)時更為嚴(yán)重。因此了解面部整形患者術(shù)前心理狀態(tài)給予其不同程度心理疏導(dǎo)相對于整個醫(yī)療過程來說更為重要。

在選擇修復(fù)頭面部皮膚缺損的方式時可首選局部旋轉(zhuǎn)皮瓣，局部旋轉(zhuǎn)皮瓣原理及取材簡單，操作方便，在應(yīng)用于頭面部皮膚缺損外科治療的過程中，有利于創(chuàng)面愈合，既提高了患者的生活質(zhì)量又有利于患者心理的健康，在整形外科領(lǐng)域有可觀地臨床利用價值。