田永巍，李耀杰

(開(kāi)封市中心醫(yī)院胸外科，河南 開(kāi)封 475000)

胸腔鏡手術(shù)是近年來(lái)治療消化道惡性腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)，但因早期食管癌患者癥狀隱匿，難以發(fā)現(xiàn)，確診時(shí)大部分患者已錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，僅單純依靠外科手術(shù)很難獲得良好的臨床療效[1]?；熓桥R床上多種惡性腫瘤疾病中較為常用的輔助治療手段，尤其是對(duì)于無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療的中晚期癌癥患者而言，化療為延長(zhǎng)其生命周期的有效手段[2]。而對(duì)于中晚期食管癌患者而言，臨床提出一種新型治療模式，即術(shù)前輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療，既往臨床常用依托泊苷聯(lián)合順鉑作為治療食管癌的一線化療方案，其可有效抑制腫瘤組織DNA修復(fù)，起到抗腫瘤的作用，但其臨床耐藥率較高，治療效果不甚理想。有研究指出，紫杉醇復(fù)合順鉑新輔助化療方案具有較好的應(yīng)用效果，但目前臨床對(duì)于該模式在中晚期腫瘤患者中的臨床效果仍有爭(zhēng)議[3]?；诖耍狙芯恐荚谔接懽仙即紡?fù)合順鉑聯(lián)合胸腔鏡手術(shù)對(duì)食管癌患者預(yù)后的影響，以期為臨床診治提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集本院2015-01～2017-01收治的130例食管癌患者的臨床資料，根據(jù)治療方法分為對(duì)照組65例和試驗(yàn)組65例。其中對(duì)照組男30例，女35例；年齡53～74歲，平均(61.26±6.27)歲；腫瘤直徑3.5～5.6cm，平均(4.51±0.21)cm；TNM分期：Ⅱb期19例，Ⅲa期32例，Ⅲb期14例；病變位置：中段29例，下段36例。試驗(yàn)組男32例，女33例；年齡56～73歲，平均(61.34±6.36)歲；腫瘤直徑3.2～5.5cm，平均(4.45±0.19)cm；TNM分期：Ⅱb期18例，Ⅲa期34例，Ⅲb期13例；病變位置：中段30例，下段35例。兩組一般資料對(duì)比(P>0.05)，有可對(duì)比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)病理檢查確診；卡氏評(píng)分>60分，預(yù)計(jì)生存周期>3個(gè)月；首次確診者；臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重合并癥者；機(jī)體耐受性差，手術(shù)禁忌證、化療禁忌證者；近期有手術(shù)史者；凝血功能障礙者。

1.3 方法

試驗(yàn)組術(shù)前行紫杉醇復(fù)合順鉑治療：用藥前12h口服10mg醋酸地塞米松(藥大制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022676，0.75mg)，用藥前30min靜滴300mg西咪替丁氯化鈉注射液(吉林康乃爾藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030645，100mL：西咪替丁0.2g與氯化鈉0.9g)，并肌注25mg鹽酸異丙嗪注射液(亞邦醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32021437，1mL：25mg)。第1d，靜滴135mg/m2紫杉醇注射液(江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20064300，5mL：30mg)；第1～3d，靜脈滴注70mg/m2注射用順鉑(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021356，30mg)，21d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。

對(duì)照組術(shù)前行順鉑復(fù)合依托泊苷治療：用藥前操作同試驗(yàn)組，第1～3d，靜脈滴注70mg/m2注射用順鉑順鉑(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021356，30mg)；第1～3d，靜脈滴注100mg/m2依托泊苷注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025583，0.1g：5mL)，21d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。

兩組均于化療結(jié)束后3周開(kāi)始行胸腔鏡手術(shù)，術(shù)前6h禁食，2h禁水。入室后常規(guī)檢測(cè)心電功能、呼吸、脈搏等。全麻，建立靜脈通路，于患者口腔置入單腔氣管導(dǎo)管，選取右側(cè)肋中線第7肋間，作一約1cm切口，置入Trocar，探查胸腔內(nèi)有無(wú)廣泛黏連、胸腔內(nèi)灶有無(wú)轉(zhuǎn)移。若無(wú)明顯廣泛黏連，利用CO2氣腹機(jī)向胸腔持續(xù)低速充氣，使其負(fù)壓維持在6～8mmHg。選取腋前線第3、4肋間為主操作孔，肩胛下角線第7肋間及腋后線第5肋間為輔助操作孔。松解右下肺韌帶，暴露食管，利用電凝鉤或超聲刀打開(kāi)縱隔胸膜，凝切靜脈弓，打開(kāi)食管縱隔胸膜，牽拉食管，分離食管至食管膈肌裂孔處，分離上段食管至胸廓。常規(guī)清掃淋巴結(jié)后徹底止血、沖洗胸腔。確認(rèn)氣管膜無(wú)損傷、漏氣后撤出胸腔鏡，放置引流管，縫合操作孔。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組治療效果、圍手術(shù)指標(biāo)(術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率)、術(shù)后并發(fā)癥(感染、骨髓抑制、吻合口瘺、乳糜胸等)及生存周期。療效標(biāo)準(zhǔn)：治療3個(gè)月后，參照實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組治療效果進(jìn)行評(píng)估[4]，完全緩解(CR)：CT復(fù)查示病灶內(nèi)腫瘤全部清除，持續(xù)時(shí)間超過(guò)1個(gè)月；部分緩解(PR)：病灶減少≥30%，持續(xù)時(shí)間超過(guò)1個(gè)月；病情穩(wěn)定(SD)：病灶減少<30%；病情進(jìn)展(PD)：病灶較治療前增加≥20%，或增加新病灶?？傆行?CR+PR。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療效果

試驗(yàn)組治療效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果對(duì)比[n=65,n(%)]

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo)

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與對(duì)照組相比，差異不顯著(P>0.05)；試驗(yàn)組淋巴結(jié)清掃數(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n=65,n(%)]

2.4 生存周期

試驗(yàn)組術(shù)后1年生存率83.08%(54/65)，對(duì)照組術(shù)后1年生存率58.46%(38/65)，組間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.519，P=0.002)；試驗(yàn)組3年生存率69.23%(45/65)；對(duì)照組3年生存率49.23%(32/65)，組間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.383，P=0.020)。

3 討論

手術(shù)是治療食管癌的主要手段，相比于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)所存在的創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高等，胸腔鏡手術(shù)不僅創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛低、恢復(fù)快，還具有排痰效果好、手術(shù)難度低、術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)勢(shì)[5]。但臨床表明，大部分中晚期食管癌僅單純依靠手術(shù)治療的遠(yuǎn)期生存率低于20%，而Ⅲ期食管癌患者應(yīng)用胸腔鏡手術(shù)后，其遠(yuǎn)期生存率僅為30%，并未得到有效提高[6]。因此，如何能夠有效降低腫瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高遠(yuǎn)期生存率是臨床一直關(guān)注的重點(diǎn)。

隨著不斷的研究探索，臨床發(fā)現(xiàn)腫瘤患者術(shù)前應(yīng)用輔助化療方案可明顯提高手術(shù)療效，即在手術(shù)切除的基礎(chǔ)上，輔助化療方案能夠快速、有效的殺滅癌細(xì)胞，縮小腫瘤體積，降低臨床分期[7]；抑制微小病灶的癌細(xì)胞活性，可抑制癌細(xì)胞擴(kuò)散，降低病灶遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及術(shù)后復(fù)發(fā)率[8]。本研究顯示，試驗(yàn)組治療效果優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后1年生存率、3年生存率高于對(duì)照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明應(yīng)用紫杉醇復(fù)合順鉑化療化療聯(lián)合胸腔鏡手術(shù)可有效減少腫瘤患者淋巴結(jié)數(shù)目及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因在于，紫杉醇作為廣譜抗腫瘤藥物，對(duì)微管蛋白聚合具有促進(jìn)作用，可有效避免其出現(xiàn)解聚情況，從而使細(xì)胞微管喪失功能，促使腫瘤細(xì)胞凋亡。順鉑屬于金屬絡(luò)合物，可直接作用于細(xì)胞DNA，抑制腫瘤細(xì)胞的DNA復(fù)制，從而達(dá)到消滅腫瘤細(xì)胞的目的。相較依托泊苷聯(lián)合順鉑，紫杉醇聯(lián)合順鉑的耐受性更好，其可保持病灶部位的血藥濃度穩(wěn)定，縮小瘤體，從而減輕腫瘤負(fù)荷，降低機(jī)體腫瘤標(biāo)志物水平，進(jìn)而降低腫瘤分期，安全性更高[9，10]。術(shù)前化療可縮小原發(fā)腫瘤，確保手術(shù)切除的完整性，同時(shí)可盡早將微小轉(zhuǎn)移灶消滅，避免其殘留體內(nèi)，因手術(shù)免疫抑制而出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；另一方面，術(shù)前聯(lián)合化療輔助手術(shù)可增加患者微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證，從而減少創(chuàng)傷及圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，故而紫杉醇復(fù)合順鉑輔助化療結(jié)合胸腔鏡手術(shù)治療的安全性更高[11，12]。

綜上所述，應(yīng)用紫杉醇復(fù)合順鉑聯(lián)合胸腔鏡手術(shù)治療食管癌可明顯提高臨床療效，延長(zhǎng)患者生存周期，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后。