舒 星，梁永圣，陳海東

(陽江市中醫(yī)醫(yī)院超聲科，廣東 陽江 529500)

膝關(guān)節(jié)炎是中老年高發(fā)的一種慢性關(guān)節(jié)病變，典型的病理特征為關(guān)節(jié)軟骨損傷，對膝關(guān)節(jié)炎軟骨損傷，盡早診治至關(guān)重要[1]。對膝關(guān)節(jié)炎軟骨損傷，常規(guī)診斷方法主要是借助X線片檢查，但該方式僅可發(fā)現(xiàn)損傷中晚期改變，雖然關(guān)節(jié)鏡檢查有很高的診斷準(zhǔn)確率，但是關(guān)節(jié)鏡的有創(chuàng)性卻限制其在臨床中的應(yīng)用，通常是輔助手術(shù)觀察[2]。核磁共振成像(MRI)是一種無創(chuàng)的影像檢查手段，對關(guān)節(jié)炎癥及病變的診斷準(zhǔn)確率高，但是同樣存在檢查費(fèi)用高、存在一定禁忌證以及假陰性率的情況，且設(shè)備價格高昂，不適用于基層醫(yī)院。既往相關(guān)文獻(xiàn)稱，通過超聲方法能夠在很大程度上輔助對膝關(guān)節(jié)炎軟骨損傷，然而因文獻(xiàn)存在一定局限性，有關(guān)超聲檢查手段的應(yīng)用以及推廣價值仍舊有研究上的限制問題，需要進(jìn)行更加深入的研究探討[3]。本次研究中就以關(guān)節(jié)鏡檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，探討高頻超聲同MRI診斷膝關(guān)節(jié)炎軟骨損傷的相關(guān)性，評估高頻超聲的診斷價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019-01～2020-06到陽江市中醫(yī)醫(yī)院就診并且臨床確診為膝關(guān)節(jié)炎的60例患者為研究對象。男35例，女25例；年齡41～72歲，平均(62.3±1.6)歲；病程5個月～6年，平均(3.2±0.6)年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①最近1個月內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛；②經(jīng)X線檢查顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查符合膝關(guān)節(jié)炎；④年齡≥40歲；⑤晨僵時間≤30min；⑥活動時有骨摩擦音。滿足①、②或①、③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥條就可確診為膝關(guān)節(jié)炎軟骨損傷。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；(2)臨床資料完整并且精神狀態(tài)正常者；(3)簽署知情同意書且本研究內(nèi)容經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性創(chuàng)傷性軟骨損傷、韌帶損傷的患者；(2)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)病患者；(3)合并精神疾病無法配合的患者。

1.4 檢查方法

對本組患者均接受高頻超聲、MRI、膝關(guān)節(jié)鏡檢查，具體方法如下。

高頻超聲：應(yīng)用Aplio 500 Tus-A500全數(shù)字化彩色多普勒超聲診斷儀，超聲探頭頻率5～14MHz。檢查時取患者坐位，膝關(guān)節(jié)屈膝到最大限度135°。超聲波探頭置于髕骨上同皮膚垂直，仔細(xì)觀察髁間表面光滑、連續(xù)及清晰度，同時觀察內(nèi)部回聲狀況，對股骨滑車中央溝以及外測斜面軟骨的厚度精準(zhǔn)測量；檢查的時候，具體上探頭可放置在髕骨的兩側(cè)位置，對股骨的內(nèi)外踝情況做縱向的檢查操作，觀察股骨內(nèi)外髁負(fù)重部位軟骨表面光滑、連續(xù)、清晰程度，并且觀察軟骨內(nèi)部回聲狀況，測量股骨內(nèi)外踝的負(fù)重軟骨厚度大小。取受檢者俯臥體位，將超聲波探頭置于腘窩內(nèi)外一側(cè)，充分顯示股骨內(nèi)外髁后方軟骨。借助超聲測量關(guān)節(jié)軟骨厚度，在測量時應(yīng)清晰界定滑膜腔—軟骨與骨—軟骨界面，垂直測量表面高回聲線下緣到深面高回聲線上緣間距，此為關(guān)節(jié)軟骨厚度。

MRI檢查：應(yīng)用Philip Achieva 1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)下肢線圈為發(fā)射、接收線圈。在檢查上，輔助患者的體位為仰臥體位，同時適當(dāng)?shù)耐庑リP(guān)節(jié)，外旋的角度控制在15°左右，膝關(guān)節(jié)置入專用的線圈內(nèi)，做相關(guān)序列的檢查，序列涵蓋如下：SE、T2WI、T1WI。在進(jìn)行掃描上，應(yīng)控制掃描的厚度在5mm，掃描的層間距控制在2mm。

關(guān)節(jié)鏡檢查：應(yīng)用美國施樂輝公司生產(chǎn)的關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)。安排具有副高以上職稱的?？漆t(yī)師進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，相關(guān)操作均嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)入路及規(guī)范探查順序進(jìn)行，對手術(shù)全程進(jìn)行錄像。

1.5 觀察指標(biāo)

以關(guān)節(jié)鏡檢查為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，比較高頻超聲與MRI對膝關(guān)節(jié)炎軟骨損傷的檢出率，且對比不同的影像檢查手段對股骨滑車、半月板病變、滑膜增厚三處軟骨損傷分級的檢出情況。

(1)關(guān)節(jié)鏡分級采用Kellgren-Lawrence放射學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)[4]。分為0～Ⅳ級，正常為0級，關(guān)節(jié)的間隙疑似可能變窄或者存在骨贅提示為Ⅰ級；可見明顯骨贅，關(guān)節(jié)的間隙出現(xiàn)輕度的變窄為Ⅱ級；發(fā)現(xiàn)中等量的骨贅，可見關(guān)節(jié)腔隙變窄明顯，患者的軟骨出現(xiàn)輕度硬化情況為Ⅲ級；存在大量的骨贅，并且骨贅也波及到軟骨平面，關(guān)節(jié)的間隙變窄并有硬化以及關(guān)節(jié)肥大表現(xiàn)，部分存在畸形為Ⅳ級。(2)超聲分級依據(jù)Kazam標(biāo)準(zhǔn)[5]。分為0～Ⅳ級，0級為正常，Ⅰ級為軟骨表面粗糙，Ⅱ級為軟骨局部缺損但未及全程；III 級為軟骨局部全層缺損；IV 級為軟骨局部全層缺損并軟骨下骨破壞。(3)MRI分級依據(jù)Recht標(biāo)準(zhǔn)[6]。分級同樣為0～Ⅳ級，0 級為正常關(guān)節(jié)軟骨，軟骨彌漫性均勻，表面光滑；I 級為軟骨分層結(jié)構(gòu)消失，軟骨內(nèi)出現(xiàn)局限性低信號區(qū)，軟骨表面尚光滑；II 級為軟骨表面輪廓輕至中度不規(guī)則，軟骨缺損深度未及全層厚度的 50%；III 級為軟骨表面輪廓重度不規(guī)則，軟骨缺損深達(dá)全層厚度的 50%以上，未見完全剝脫；IV 級為軟骨全層剝脫、缺損、軟骨下骨暴露或不伴軟骨下骨質(zhì)信號改變。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件分析，計數(shù)資料用n(%)表示，用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高頻超聲與MRI的陽性檢出率比較

經(jīng)膝關(guān)節(jié)經(jīng)確診60例患者均是被診斷為膝關(guān)節(jié)炎軟骨損傷，經(jīng)高頻超聲診斷陽性57例，陰性3例，陽性檢出率95.00%，而經(jīng)MRI檢查的陽性59例，陰性1例，陽性檢出率98.33%，對比在陽性檢出率上兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同檢查方式對膝關(guān)節(jié)炎軟骨損傷診斷陽性率比較(n=60)

2.2 兩種檢查方式對軟骨損傷分級的鑒定

經(jīng)高頻超聲檢查，在對軟骨損傷的診斷情況上，診斷股骨滑車的靈敏度最高，其次為滑膜增厚，最后為半月板病變。而經(jīng)MRI檢查對軟骨損傷的診斷上，診斷半月板病變的靈敏度最高，其次為股骨滑車，最后為滑膜增厚。見表2～4。

表2 兩種檢查方式同關(guān)節(jié)鏡對股骨滑車檢查

表3 兩種檢查方式同關(guān)節(jié)鏡對半月板病變檢查

表4 兩種檢查方式同關(guān)節(jié)鏡對滑膜增厚檢查

3 討論

在對膝關(guān)節(jié)炎軟骨損傷，高頻超聲、MRI、關(guān)節(jié)鏡均被作為診斷疾病的有效手段，這些技術(shù)手段有助于定量的對軟骨的實際損傷狀況做科學(xué)評估，觀察指標(biāo)如髕上囊積液的高度、滑膜的厚度以及血流分級等指標(biāo)情況，通過對此類病變進(jìn)行判定可評估膝關(guān)節(jié)炎及損傷的具體進(jìn)展，為疾病的干預(yù)提供有利幫助[4]。本次研究觀察了高頻超聲與MRI對診斷膝關(guān)節(jié)炎及軟骨損傷的價值，結(jié)果顯示在對疾病診斷的陽性率上，高頻超聲與MRI的診斷陽性率分別為95.00%、98.33%，對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明高頻超聲對診斷膝關(guān)節(jié)炎的價值顯著。在同關(guān)節(jié)鏡檢查的一致性上，觀察在對損傷分級的診斷情況上，高頻超聲與MRI診斷分級均有各自優(yōu)勢，其中高頻超聲檢查在對關(guān)節(jié)損傷的診斷一致性上，敏感度最高的為股骨滑車，其次是滑膜增厚，最后是半月板病變，而MRI診斷敏感度最高為半月板病變，其次為股骨滑車,最后為滑膜增厚，這表明高頻超聲對膝關(guān)節(jié)炎軟骨損傷診斷結(jié)果同關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果重度一致，同MRI診斷軟骨損傷的結(jié)果中高度一致[5]。但本次研究局限在于：樣本量少；高頻超聲檢查軟骨區(qū)域有限，結(jié)果無法推測；未見股骨后髁作為研究對象，且關(guān)節(jié)鏡術(shù)中難以探查，因此關(guān)于經(jīng)高頻超聲對膝關(guān)節(jié)炎軟骨損傷的診斷價值也需做進(jìn)一步的研究探討。