靳彥超，馬媛媛，杜瑞云

(開封市兒童醫(yī)院 ，河南 開封 475000)

在小兒外科手術(shù)中，因患兒年齡較小，配合度較低，因此手術(shù)麻醉基本上采用全麻[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，兒童呼吸系統(tǒng)儲(chǔ)備能力差，一旦圍術(shù)期出現(xiàn)喉痙攣，將有可能造成全身氧合狀況惡化，引起紫紺及快速降低血氧飽和度，若搶救不及時(shí)，甚至?xí){到患兒生命安全[2]。目前臨床降低術(shù)后咽部并發(fā)癥發(fā)生率的主要方法為靜脈注射糖皮質(zhì)激素，但激素靜脈注射作用時(shí)間短、局部血藥濃度低，全身反應(yīng)大，不良反應(yīng)較多[3]。布地奈德屬于一種糖皮質(zhì)激素，相比于全身激素，具有更強(qiáng)的親脂性，局部抗炎活性理想，能使全身性作用減少[4]；另外，還可使咽喉部血管緊張性增強(qiáng)，減少炎癥滲出和水腫，阻止局部組織釋放炎癥介質(zhì)[5]。為減少小兒麻醉恢復(fù)期呼吸系統(tǒng)不良事件，現(xiàn)將本院行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的患兒納為研究樣本，探討布地奈德術(shù)前霧化吸入的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入88例于開封市兒童醫(yī)院接受腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療的患兒，樣本選取時(shí)間2019-10～2020-02，均分成兩組，對(duì)照組男24例，女20例，年齡1～3歲，平均(1.85±0.26)歲；體質(zhì)量8.6～11.11kg，平均(10.15±1.65)kg。試驗(yàn)組男26例，女18例，年齡1～2歲，平均(1.03±0.49)歲；體質(zhì)量8.7～11.01kg，平均(10.09±1.42)kg。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患兒均滿足麻醉、手術(shù)適應(yīng)證[6]：a.喉罩全麻適應(yīng)證：全麻無反流誤吸的手術(shù)；b.腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)適應(yīng)證：各種類型的腹股溝斜疝、股疝、直疝，包括各種初發(fā)疝與復(fù)發(fā)疝；無凝血功能障礙；(2)ASA分級(jí)處于Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)術(shù)前評(píng)估提示插管無困難；(4)患兒家屬對(duì)本研究知情，并自愿簽署同意書；(5)研究上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)，且獲得批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出現(xiàn)鼻塞流涕、干濕啰音和發(fā)熱等癥狀者；(2)困難氣道者、凝血系統(tǒng)病變者；(3)精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；(4)糖尿病、惡性腫瘤與其他不宜采用激素藥物者。兩組一般資料如年齡、性別等相比，差異性不典型(P>0.05)，有均衡性。

1.2 方法

試驗(yàn)組：患兒入室后霧化吸入1 mg吸入用布地奈德混懸液(AstraZenecaPtyLtd，注冊(cè)證號(hào)H20140474，2mL：0.5mg)，再予麻醉。兩組均予七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070172，120mL)面罩吸入誘導(dǎo)，患兒入睡后，再打開液體通路，并將監(jiān)測(cè)儀連接好，對(duì)患兒血壓、SpO2、心電圖和心率進(jìn)行監(jiān)測(cè)。給予0.01～0.02mg/kg阿托品、1～2mg/kg丙泊酚中長鏈脂肪乳注射液、0.08～0.10mg/kg咪達(dá)唑侖、0.20～0.40μg/kg芬太尼和0.10～0.15mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨靜脈注射誘導(dǎo)，在麻醉深度理想時(shí)將喉罩插入。術(shù)后麻醉維持藥物為：空氧混合氣(60%氧濃度)、七氟醚(2%～3%)吸入與0.10μg/(kg·min)瑞芬太尼靜脈泵注。完成皮膚縫合后停藥，切口予0.25% 10mL羅哌卡因局麻鎮(zhèn)痛，同時(shí)以每分鐘60L氧流量洗肺。帶管進(jìn)入麻醉恢復(fù)室標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率每分鐘20～25次，呼出七氟烷濃度低于0.5%、潮氣量6～80mL/kg。拔管指征：呼吸頻率20～25次/min，循環(huán)穩(wěn)定，保護(hù)性反射恢復(fù)，潮氣量8～100mL/kg，SpO2>98%，在無外界刺激下患兒自然轉(zhuǎn)醒。拔出喉罩，若拔管后出現(xiàn)喉痙攣或SpO2下降，需行面罩給氧，以達(dá)到輔助呼吸的目的。出恢復(fù)室送入病房標(biāo)準(zhǔn)：患兒呼吸平靜，完全清醒，吸空氣SpO2>95%，呼吸道通暢，能自行排出呼吸道分泌物與咳嗽，血壓、心率改變低于術(shù)前靜息值20%。由同一位麻醉醫(yī)生對(duì)患兒進(jìn)行麻醉操作及判斷。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)觀察術(shù)中及術(shù)后喉痙攣發(fā)生情況：①喉痙攣發(fā)生次數(shù)；②喉痙攣嚴(yán)重程度[7]：聲門狹窄，真聲帶攣縮，吸氣時(shí)出現(xiàn)尖銳高亢喉鳴音為輕度；呼氣阻力提高，粗沉喉鳴、真假聲帶攣縮為中度；膈肌、肋間肌下陷、聲門關(guān)閉、通氣中斷為重度。(2)比較兩組鎮(zhèn)靜情況：術(shù)后1h、2h與4h參考美國Wisconsin兒童醫(yī)院的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(CHW)[8]評(píng)估鎮(zhèn)靜效果，共0～6分，對(duì)疼痛無反應(yīng)：0分；疼痛刺激下出現(xiàn)反應(yīng)但無意識(shí)：1分；持續(xù)疼痛刺激下意識(shí)慢慢恢復(fù)：2分；大聲叫與觸摸時(shí)可醒：3分；昏昏欲睡，眼睛忽睜忽閉，呼喚易醒：4分；無刺激下能自主清醒：5分；易激、焦慮或疼痛：6分。鎮(zhèn)靜滿意3～5分。(3)觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：語調(diào)改變、聲音嘶啞、呼吸道感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 喉痙攣發(fā)生情況分析

試驗(yàn)組喉痙攣發(fā)生率低于對(duì)照組，差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組喉痙攣發(fā)生率對(duì)比[n=44,n(%)]

2.2 鎮(zhèn)靜評(píng)分分析

試驗(yàn)組術(shù)后1h、2h及4h CHW評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間段鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)比分)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分析

兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比[n=44,n(%)]

3 討論

有學(xué)者研究認(rèn)為，兒童氣道管腔較狹窄，血管豐富，感染率較高，并且感染后還有可能引起咽喉部腫脹充血；另外，在小兒麻醉期間，受呼吸道分泌物增多、麻醉藥物作用、氣管導(dǎo)管刺激、上呼吸道感染等因素的影響，圍術(shù)期發(fā)生喉痙攣的機(jī)率極高[9]。布地奈德具有較強(qiáng)的抗炎作用，將其用于小兒手術(shù)麻醉中，能使呼吸道分泌物減少，還能預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，保障手術(shù)療效[10]。全麻術(shù)后發(fā)生喉痙攣的主要原因有：(1)上呼吸道感染，病毒感染后，會(huì)增快迷走神經(jīng)電沖動(dòng)釋放速度，收縮支氣管平滑??；麻醉效果減退后血液或分泌物將刺激聲門部，或喉罩、氣管插管擠壓刺激；(2)兒童喉腔狹窄，插管擠壓易導(dǎo)致水腫；(3)術(shù)中機(jī)械通氣時(shí)呼吸道自我清理及纖毛運(yùn)動(dòng)能力下降。糖皮質(zhì)激素霧化吸入能減輕充血，減少炎性介質(zhì)釋放以及氣管內(nèi)皮細(xì)胞滲漏，有利于松弛氣道平滑肌。本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組喉痙攣發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，并且喉痙攣中度發(fā)生例數(shù)少于對(duì)照組，表明與單純行喉罩全麻相比，術(shù)前采用布地奈德霧化吸入聯(lián)合喉罩全麻，能降低術(shù)后麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。推測(cè)原因可能在于布地奈德能使患兒咽喉部水腫得到改善，發(fā)揮出良好炎癥反應(yīng)抑制作用，繼而促使氣道平滑肌松弛，降低腺體分泌等作用，使術(shù)后喉痙攣發(fā)生率降低。何清華，徐婉毅，唐穗香，等[11]研究指出，任何使聲帶閉合、震動(dòng)受到影響的因素都有可能導(dǎo)致聲音嘶啞，麻醉后聲音嘶啞發(fā)生的原因?yàn)椋翰骞芤鹧屎硭[。研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組術(shù)后1h、2h及4h鎮(zhèn)靜評(píng)分穩(wěn)定在4.8～5.0之間，基本達(dá)到理想鎮(zhèn)靜水平，且試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率18.18%顯著低于對(duì)照組79.55%，進(jìn)一步表明布地奈德霧化吸入能鞏固麻醉效果，使術(shù)后聲嘶等并發(fā)癥減少，能為患兒快速恢復(fù)奠定良好基礎(chǔ)。既往[12]研究與本次研究結(jié)果對(duì)比有良好一致性。糖皮質(zhì)激素能積極抑制組織水腫，但全身使用作用有限，布地奈德的親脂性優(yōu)于全身激素，抗炎活性良好，能使全身性作用減少，并且這種藥物能長時(shí)間停留在氣道內(nèi)，可使內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)定性得到有效維持，從而達(dá)到抑制組織水腫的效果。

綜合所述，布地奈德術(shù)前霧化吸入聯(lián)合喉罩麻醉能減少麻醉恢復(fù)期小兒呼吸系統(tǒng)不良事件，保證手術(shù)安全性與效果