謝 磊，邢勇勝

(河南省第三人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

針對(duì)于中老年人而言，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種有效的治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病變晚期的方式，但是患者的本體感覺(jué)、姿勢(shì)穩(wěn)定性、下肢肌力，會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸變差，影響到老年人的日常生活，使得他們更加容易跌倒[1，2]。所以臨床上積極實(shí)施本體感覺(jué)訓(xùn)練，促使患者了解其和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)之間的密切關(guān)聯(lián)性，確定本體感覺(jué)誤差處于關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍[3，4]。關(guān)節(jié)置換術(shù)后部分患者出現(xiàn)行走和維持姿勢(shì)控制困難、運(yùn)動(dòng)步態(tài)異常等情況，即存在功能性和平衡性障礙，對(duì)其日常生活活動(dòng)能力產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[5，6]。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練不能使術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能(步行能力、平衡能力等)達(dá)到理想恢復(fù)。本院近年來(lái)了解本體感覺(jué)訓(xùn)練影響，同時(shí)重視本體感覺(jué)訓(xùn)練。本研究探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者選擇本體感覺(jué)訓(xùn)練，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019-01～2020-01選擇河南省第三人民醫(yī)院收治的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎需實(shí)施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者100例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各50例。觀察組應(yīng)用本體感覺(jué)訓(xùn)練，常規(guī)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)鍛煉的是對(duì)照組。患者均簽訂了知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前按照《膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(第2版)》[7]診斷為重度膝骨性關(guān)節(jié)炎；術(shù)后未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，X線顯示無(wú)感染和血栓形成，且關(guān)節(jié)假體放置良好；能夠積極的配合術(shù)后康復(fù)鍛煉，認(rèn)知能力和依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：帕金森病、末梢神經(jīng)疾病、腦中風(fēng)等神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病，影響受試者平衡功能；嚴(yán)重肝、腎、心、肺功能不全；既往存在關(guān)節(jié)結(jié)核或關(guān)節(jié)半月板損傷，以及長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜劑者；不配合康復(fù)訓(xùn)練治療者。其中觀察組男30例，女20例；年齡42～73歲，平均(56.2±1.1)歲；病程26～66個(gè)月，平均(49.2±17.5)個(gè)月。對(duì)照組男32例，女18例；年齡41～74歲，平均(56.7±1.2)歲；病程26～68個(gè)月，平均(49.8±17.1)個(gè)月。對(duì)比一般資料，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組康復(fù)鍛煉。在術(shù)后第3～6周時(shí)，對(duì)所有患者患膝實(shí)施下述鍛煉：(1)關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及紅外線治療，每天1次，每次20min；(2)扶步行架減重站立、肌肉力量指導(dǎo)、患肢逐步負(fù)重步行訓(xùn)練等。以訓(xùn)練后無(wú)顯著疲倦感為度，同時(shí)根按照患者身體狀況實(shí)施，保證每次20min的時(shí)間，每天1次。

觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加本體感覺(jué)訓(xùn)練。(1)患者雙腳分離與肩同寬，選擇坐位，雙足腳掌著墊，Bobath式握手，雙手向前下方伸，臀部抬高離凳，身體緩慢前傾并重心前移，按照患膝耐受疼痛的程度，挺胸收腹抬頭站立，自行調(diào)整患膝負(fù)重量，之后的每天進(jìn)行每次2min，共訓(xùn)練10次的起坐、站立，座位高度隨著患者完成情況逐步進(jìn)行調(diào)整。(2)患膝負(fù)重訓(xùn)練：患足固定，健足邁向前方踏板，選擇站立位，保持身體平衡，在具體的疾病治療過(guò)程中，預(yù)防患者跌倒，每天訓(xùn)練10次，促使治療師在旁邊保護(hù)。(3)下肢耐力訓(xùn)練：挺胸抬頭兩眼平視前方，患者取站立位，雙足腳掌著地，雙腳分離保持能夠和肩同寬，屈髖屈膝約15°下蹲，持續(xù)10min時(shí)間。(4)在地上站立，且雙足穿軟墊鞋，保持軀干平衡。(5)功率自行車訓(xùn)練。(6)平衡訓(xùn)練：患者取站立位做簡(jiǎn)單拋接球訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較分析康復(fù)優(yōu)良率：患者的康復(fù)情況所占比例，康復(fù)優(yōu)良率=(康復(fù)效果優(yōu)患者例數(shù)+康復(fù)效果良患者例數(shù))/總患者例數(shù)。(2)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)復(fù)位誤差角度值：資料記錄后，實(shí)現(xiàn)對(duì)預(yù)設(shè)的參考角度值和受試者角度值參考角度值絕對(duì)誤差值的計(jì)算，也就是所謂的復(fù)位絕對(duì)誤差角度，本體感覺(jué)功能越好則絕對(duì)誤差角度值越小，且絕對(duì)誤差角度對(duì)本體感覺(jué)功能優(yōu)劣產(chǎn)生直接性的影響[8，9]；步行能力：6min最大步行距離：平坦、硬地上，加強(qiáng)對(duì)患者6min內(nèi)快速步行距離的測(cè)定。(3)0～5級(jí)是對(duì)Holden步行功能分級(jí)。其中，5級(jí)：任何地方都能獨(dú)立步行；4級(jí)：樓梯或斜坡上行走獲得幫助，平地上獨(dú)立步行；3級(jí)：不接觸身體，需1人在旁監(jiān)護(hù)；2級(jí)：步行不安全，需1人在旁幫助行走；1級(jí)：需1人幫助才能行走；0級(jí)：不能步行。(4)生活質(zhì)量評(píng)分：采用生活質(zhì)量評(píng)分表進(jìn)行評(píng)定，采取百分制法，分值越高生活質(zhì)量越好。膝關(guān)節(jié)功能情況：評(píng)估方法按美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院(HSS)評(píng)分評(píng)定[10]。主要包含肌力、屈曲畸形、疼痛、步行功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等。優(yōu)：>85分；良：70～84分;中：60～69分；差：<59分，且各項(xiàng)評(píng)分之和為膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)優(yōu)良率比較

相較于對(duì)照組的32例(64.00%)，觀察組的康復(fù)優(yōu)良率44例(88.00%)更高(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組康復(fù)優(yōu)良率比較[n=50,n(%)]

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)主動(dòng)復(fù)位誤差角度值比較

訓(xùn)練前6周兩組的主動(dòng)復(fù)位絕對(duì)誤差角對(duì)比(P>0.05)，但是訓(xùn)練后6周相較于訓(xùn)練前誤差值角度出現(xiàn)顯著縮小(P<0.05)；相較于對(duì)照組，在訓(xùn)練后觀察組的膝關(guān)節(jié)主動(dòng)復(fù)位誤差角度值顯著較小(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)主動(dòng)復(fù)位誤差角度值比較

2.3 兩組步行能力比較

訓(xùn)練前兩組6min最大步行距離、Holden步行能力分級(jí)對(duì)比(P>0.05)，但是訓(xùn)練后相較于對(duì)照組，觀察組的6min最大步行距離、Holden步行能力分級(jí)均顯著較高(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組步行能力比較

2.4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分和膝關(guān)節(jié)功能情況比較

訓(xùn)練前兩組WHOQO-100評(píng)分、HSS評(píng)分對(duì)比(P>0.05)，但是訓(xùn)練后相較于對(duì)照組，觀察組的WHOQO-100評(píng)分、HSS評(píng)分均顯著較高(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分和膝關(guān)節(jié)功能比較分)

3 討論

本體感覺(jué)主要包含關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)或加速度反射回應(yīng)及感知、關(guān)節(jié)位置靜態(tài)感知能力等[11]。主要經(jīng)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)力學(xué)感受器、肌腱、游離神經(jīng)末梢傳入本體感覺(jué)到中樞神經(jīng)的反饋。而在治療嚴(yán)重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是常用且主要方式之一，主要為了提升臨床上患者的生存質(zhì)量。但是，在實(shí)施此手術(shù)時(shí)需切除掉關(guān)節(jié)軟骨以及半月板，直接性影響膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)。為了代償喪失本體感受器，那些存在于膝關(guān)節(jié)囊中的殘留的本體感受器會(huì)繼續(xù)維持膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)，發(fā)揮更大的作用[12]。

此次研究中，觀察組的康復(fù)優(yōu)良率44例(88.00%)高于對(duì)照組的32例(64.00%)，表明采用本體感覺(jué)訓(xùn)練后可以提升患者治療的積極性進(jìn)而促進(jìn)患者的康復(fù)，同時(shí)通過(guò)特殊訓(xùn)練提升康復(fù)優(yōu)良率；采用2兩種方式訓(xùn)練后6周相較于訓(xùn)練前誤差值角度出現(xiàn)顯著縮小，說(shuō)明康復(fù)訓(xùn)練課有效改善患者復(fù)位絕對(duì)誤差角度；訓(xùn)練后觀察組的膝關(guān)節(jié)主動(dòng)復(fù)位誤差角度值顯著小于對(duì)照組，說(shuō)明本體感覺(jué)訓(xùn)練通過(guò)特殊訓(xùn)練方式在改善患者復(fù)位絕對(duì)誤差角度方面具有更好的優(yōu)勢(shì)，這可能與本體感覺(jué)訓(xùn)練所采取的訓(xùn)練方式具有密切關(guān)系；訓(xùn)練后觀察組的6 min最大步行距離、Holden步行能力分級(jí)均顯著高于對(duì)照組，表明本體感覺(jué)訓(xùn)練可提升患者步行能力且效果顯著；訓(xùn)練后觀察組的WHOQO-100評(píng)分、KSS評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，表明本體感覺(jué)訓(xùn)練，可改善患者膝關(guān)節(jié)功能，加強(qiáng)對(duì)其生活質(zhì)量的提升，具有重大的臨床意義。

綜上所述，營(yíng)養(yǎng)本體感覺(jué)訓(xùn)練于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，需實(shí)施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，可取得極佳的康復(fù)效果，明顯改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，實(shí)現(xiàn)對(duì)本體感覺(jué)及肢體功能的顯著化提升。