王松陽(yáng)，侯紅艷，樊松強(qiáng)

(1.漯河市第二人民醫(yī)院胃腸外科，河南 漯河 462000；2.漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 漯河 462300)

直腸癌是臨床最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，其患病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。根治性手術(shù)是目前臨床治療直腸癌的首選方法，包括開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)和腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)根治效果好，但手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、患者術(shù)后康復(fù)較慢。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)正在逐步替代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，有效彌補(bǔ)了常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)的不足[2]。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3]，但腹腔鏡直腸癌根治術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，可增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前尚無(wú)治療直腸癌手術(shù)方式的明確標(biāo)準(zhǔn)。本研究旨在探討開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)與腹腔鏡直腸癌手術(shù)治療直腸癌臨床效果，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年1月至2020年9月漯河市第二人民醫(yī)院收治的44例直腸癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腸鏡檢查及病理學(xué)活檢確診為直腸癌；(2)符合根治性手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)者；(2)術(shù)前發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；(3)合并嚴(yán)重心、肝、腦、肺疾病；(4)凝血功能障礙者。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組22例。對(duì)照組：男12例，女10例；年齡60～79(69.6±5.2)歲；腫瘤直徑 2.0～4.5(3.14±0.44)cm。觀察組：男11例，女11例；年齡61～78(68.2±5.2)歲；腫瘤直徑：2.0～5.0(3.11±0.45)cm。2組患者的性別、年齡、腫瘤直徑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組對(duì)照組患者行開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)?；颊呷砺樽恚〗厥?。切口做于腹部正中，進(jìn)入腹腔后，切開(kāi)腸系膜于結(jié)腸動(dòng)脈處，游離相應(yīng)的腸段，并將其上血管結(jié)扎，清掃周圍淋巴結(jié)，于距腫瘤5 cm處切斷腸管，切除腫瘤，然后吻合腸管，最后蒸餾水沖洗腹腔，仔細(xì)止血，放置引流管，縫合切口。

1.2.2 觀察組觀察組患者行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)?；颊呷砺樽恚〗厥?。采用四孔操作法[4-5]，在臍上約1 cm處建立穿刺點(diǎn)，建立氣腹，臍部左右側(cè)和麥?zhǔn)宵c(diǎn)處取操作孔，保持氣腹壓力在11～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入操作器械，對(duì)腔內(nèi)情況進(jìn)行探查，明確腫瘤位置，以無(wú)瘤原則為基礎(chǔ)，用超聲刀對(duì)腸系膜進(jìn)行游離，并做好血管結(jié)扎處理，清掃周圍淋巴結(jié)后直接進(jìn)入Toldt間隙和直腸系膜間隙進(jìn)行分離，在腫瘤5 cm處做切口，將腸道與系膜拉出，做縱向切口，并對(duì)腸道進(jìn)行吻合，再將其放回腹腔，蒸餾水沖洗腹腔，仔細(xì)止血，放置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)(1)記錄2組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；(2)血清炎癥反應(yīng)指標(biāo)：分別于術(shù)前和術(shù)后第1天采集患者外周靜脈血 3 mL，3 500 r·min-1離心10 min，收集上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor,TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平，試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作；(3)胃腸激素：術(shù)前、術(shù)后第3天采集患者外周靜脈血1 mL，3 000 r·min-1離心5～10 min，收集上層血清，采用放射免疫法檢測(cè)患者血清胃動(dòng)素及胃泌素水平，放射免疫分析試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作； (4)術(shù)后并發(fā)癥：記錄2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)情況比較結(jié)果見(jiàn)表1。2組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較

2.2 2組患者血清IL-6、CRP、TNF-α水平比較結(jié)果見(jiàn)表2。術(shù)前2組患者血清IL-6、CRP、TNF-α水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第1天2組患者血清IL-6、CRP、TNF-α水平均顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第1天，觀察組患者血清IL-6、CRP、TNF-α水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者血清IL-6、CRP、TNF-α水平比較

2.3 2組患者血清胃動(dòng)素及胃泌素水平比較結(jié)果見(jiàn)表3。術(shù)前2組患者血清胃動(dòng)素及胃泌素水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第3天2組患者血清胃動(dòng)素及胃泌素水平均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后第3天，觀察組患者血清胃動(dòng)素及胃泌素水平均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 2組患者血清胃動(dòng)素及胃泌素水平比較

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)生切口感染3例，吻合口出血2例，腸梗阻3例，并發(fā)癥發(fā)生率為36.36%(8/22);觀察組患者術(shù)后發(fā)生切口感染1例，腸梗阻1例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%(2/22)；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.651，P<0.05)。

3 討論

近年來(lái)，直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且低位直腸癌較多[6]。早期直腸癌通常沒(méi)有特殊的癥狀，大部分患者是通過(guò)常規(guī)的體檢被發(fā)現(xiàn)。外科手術(shù)是早期直腸癌的首選治療方式，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)不斷完善，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已經(jīng)在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)視野清晰，可準(zhǔn)確地分離解剖層次，更大程度避免術(shù)中對(duì)臟器及周圍組織的損傷。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組；提示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)比開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后住院時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低。

手術(shù)不可避免對(duì)機(jī)體產(chǎn)生創(chuàng)傷，從而刺激炎癥介質(zhì)的釋放，隨著機(jī)體炎癥反應(yīng)的不斷增強(qiáng)，體內(nèi)炎癥因子水平也隨著增高。CRP是機(jī)體的一種重要急性期蛋白，由肝臟合成并釋放入血，在機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)肝細(xì)胞在IL-6等細(xì)胞因子誘導(dǎo)下大量合成CRP。TNF-α具有廣泛的生物學(xué)活性，是巨噬細(xì)胞被脂多糖和其他細(xì)菌產(chǎn)物活化后分泌的一種重要炎癥細(xì)胞因子，也是一種致熱源，能促進(jìn)IL-1、IL-6、IL-8、TNF以及炎癥急性期反應(yīng)物質(zhì)的產(chǎn)生，對(duì)多種腫瘤細(xì)胞和病毒感染細(xì)胞有抑制生長(zhǎng)或細(xì)胞毒作用。因此，可將炎癥因子水平作為判斷直腸癌術(shù)后療效的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1天觀察組患者血清IL-6、CRP、TNF-α水平均顯著低于對(duì)照組，提示與開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)相比，腹腔鏡直腸癌手術(shù)能減少手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，減少炎癥因子的釋放。

胃腸激素是胃腸道分泌的高效生物活性物質(zhì)，可調(diào)節(jié)消化器官的各項(xiàng)功能，其中胃泌素和胃動(dòng)素是最為重要的胃腸激素。胃泌素可促進(jìn)機(jī)體胃腸活動(dòng)、胃酸分泌等。胃動(dòng)素通過(guò)調(diào)控消化間期電位傳導(dǎo)周期，增加胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空。手術(shù)操作會(huì)導(dǎo)致機(jī)體胃腸激素水平發(fā)生紊亂，抑制胃腸活動(dòng)，影響預(yù)后效果，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[8-9]。有研究顯示，抑制炎癥反應(yīng)程度可有效減輕對(duì)直腸癌患者胃動(dòng)素與胃泌素的影響[7]。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)切口大、術(shù)中出血量較多、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，還會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)造成一定影響，嚴(yán)重者可能會(huì)影響手術(shù)效果[8]。腹腔鏡手術(shù)可以提供清晰的視野，可更好地進(jìn)行淋巴結(jié)清掃和病灶切除，并且腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷較少，出血量可以有效控制，也可盡可能地減少對(duì)周圍器官和組織的損傷，不僅提高了手術(shù)的操作性，也有利于術(shù)后機(jī)體康復(fù)[9-10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第3天，觀察組患者血清胃動(dòng)素及胃泌素水平均顯著高于對(duì)照組，這與葉方進(jìn)等[11]研究結(jié)果相符，說(shuō)明腹腔鏡直腸根治術(shù)對(duì)胃腸道器官的牽拉和損傷較小，使患者胃腸激素在術(shù)后維持在相對(duì)穩(wěn)定的水平，從而加快術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療直腸癌有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。但本研究樣本量較小，患者隨訪時(shí)間較短，可能會(huì)出現(xiàn)一些偏差，有待于進(jìn)一步完善。