鄒桂克，何寶杰，謝艷婷

(河南大學(xué)賽思口腔醫(yī)院種植中心，河南省口腔種植教育培訓(xùn)中心，河南 鄭州 450000)

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年1月至2018年1月在河南大學(xué)賽思口腔醫(yī)院種植中心行“All-on-4”種植即刻修復(fù)的牙列缺失患者42例(224顆種植體)為研究對(duì)象。42例患者中男30例，女12例；年齡37～86(62.71±11.80)歲；31個(gè)下頜頜位，25個(gè)上頜頜位。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)牙頜或者口內(nèi)余牙無(wú)法保留需要拔除，患者接受“All-on-4”種植即刻修復(fù)；(2)身體可耐受種植手術(shù)；(3)種植體植入扭力≥35 N·cm；(4)種植術(shù)后當(dāng)天完成由樹(shù)脂人工牙及基托制作的臨時(shí)義齒，通過(guò)螺絲固定連接義齒和種植體。

1.2 種植器械與材料Nobel Speedy及Nobel Active種植體、配套的復(fù)合基臺(tái)及種植植入手術(shù)相應(yīng)的器械盒購(gòu)自Nobel Biocare AB公司。

1.3 種植手術(shù)方法患者術(shù)前測(cè)量血壓、體溫及心率。術(shù)前30 min口服阿莫西林(珠海聯(lián)邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20003263)2.0 g(對(duì)青霉素類(lèi)藥物過(guò)敏者改用羅紅霉素300 mg)，布洛芬緩釋膠囊(中美天津史克制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10900089)600 mg。氯己定漱口水含漱3 min。

常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，鋪無(wú)菌布巾，采用阿替卡因腎上腺素注射液(法國(guó)PRODUITS DENTAIRES PIERRE ROLLAND，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140732)進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。如有同期需要拔除的患牙則微創(chuàng)拔除并清理拔牙窩，如為無(wú)牙頜則直接沿牙槽嵴頂近遠(yuǎn)中向切開(kāi)牙齦黏膜，翻開(kāi)全厚瓣，修整牙槽嵴頂，必要時(shí)降低骨高度以獲得足夠的骨寬度及頜間距。于側(cè)切牙位點(diǎn)垂直制備種植窩洞并植入2顆種植體，在第二前磨牙位點(diǎn)遠(yuǎn)中傾斜制備窩洞并植入2顆長(zhǎng)種植體，種植體肩臺(tái)平齊骨緣，植入扭力≥35 N·cm。放置復(fù)合基臺(tái)，通過(guò)調(diào)整復(fù)合基臺(tái)的角度，使4個(gè)基臺(tái)的螺絲開(kāi)口方向盡可能平行，安放復(fù)合基臺(tái)保護(hù)帽，修整牙齦，縫合黏膜創(chuàng)口。

術(shù)后在復(fù)合基臺(tái)上放置取模柱，用硅橡膠制取開(kāi)口式印模，灌注石膏模型，轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系，制作臨時(shí)樹(shù)脂固定總義齒，臨時(shí)義齒遠(yuǎn)中修復(fù)至第2前磨牙。義齒戴入時(shí)要求完全被動(dòng)就位，旋緊固位螺絲，加力15 N·cm，調(diào)整咬合，避免局部咬合高點(diǎn)，拋光義齒，并用封口膠封閉螺絲孔。術(shù)后避免進(jìn)食硬食，保持口腔清潔。0.5 a后更換由鈦支架、樹(shù)脂基托及樹(shù)脂人工牙制作的永久義齒，永久義齒修復(fù)至第1磨牙，遠(yuǎn)中懸梁臂不超過(guò)10 mm。囑患者術(shù)后3 d冰敷，服用5 d抗生素，氯己定含漱液漱口2周，保持口腔衛(wèi)生，2周拆除縫合線，1、3、6個(gè)月時(shí)復(fù)診，有夜磨牙習(xí)慣的患者制作牙合墊夜間戴用。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 種植體成功率符合以下條件的種植體為成功的種植體：(1)種植體在行使功能時(shí)無(wú)任何臨床動(dòng)度；(2)種植體周?chē)鸁o(wú)X線透射影；(3)種植體周?chē)つそM織健康；(4)種植后無(wú)持續(xù)和(或)不可逆的下頜管、上頜竇、鼻底組織的損傷、感染及疼痛、麻木、感覺(jué)異常等癥狀。一個(gè)隨訪時(shí)間段內(nèi)觀察到的成功的種植體與同期所有植入的種植體數(shù)量比值即為種植體成功率。

1.4.2 種植體邊緣骨吸收量于“All-on-4”種植即刻修復(fù)后0.5、1.0、2.0、5.0 a時(shí)拍攝X線根尖片或者曲面體層片，利用Planmeca Dimaxis Pro 4.5.0圖像分析軟件測(cè)量與種植體直接接觸的牙槽骨高度。測(cè)量時(shí)以種植體長(zhǎng)度H為參考進(jìn)行校準(zhǔn)，分別在種植體近中和遠(yuǎn)中測(cè)量自種植體最底端到種植體頸部與牙槽骨接觸的最頂端之間的垂直距離，分別為h1和h2，h1和h2 的平均值即為種植體周?chē)啦酃歉叨取７N植體長(zhǎng)度減去種植體周?chē)啦酃歉叨燃礊榉N植體邊緣骨吸收量。測(cè)量均由同一人完成，每個(gè)位點(diǎn)測(cè)量3次后取平均值。

1.4.3 并發(fā)癥觀察“All-on-4”種植即刻修復(fù)術(shù)后臨床并發(fā)癥，主要包括種植體周炎，種植體周黏膜炎，復(fù)合基臺(tái)折裂或折斷，固位螺絲折斷和松動(dòng)，修復(fù)體基托折裂、裂紋，人工牙脫落、劈裂，以及修復(fù)體支架折斷等。除種植體周炎和種植體周黏膜炎為生物并發(fā)癥外，其他均為機(jī)械并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 種植體成功率224顆種植體中有2顆上頜種植體分別在植入后2個(gè)月、4個(gè)月時(shí)松動(dòng)拔除，1顆下頜種植體在植入3 a后松動(dòng)拔除。剩余221枚種植體均穩(wěn)固，種植體成功率達(dá)98.7%(221/224)。骨結(jié)合失敗的3枚種植體在拔除后3～5個(gè)月后均進(jìn)行重新種植且獲得臨床成功。

2.2 種植體邊緣骨吸收量結(jié)果見(jiàn)表1和表2。224顆種植體中隨訪時(shí)間超過(guò)5.0 a的種植體共160顆。種植體植入0.5 a時(shí)，垂直種植患者種植體邊緣骨吸收量顯著小于傾斜種植患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；種植體植入后1.0、2.0、5.0 a時(shí)，垂直種植患者與傾斜種植患者種植體邊緣骨吸收量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。種植體植入后0.5、1.0、2.0、5.0 a，上頜種植體邊緣骨吸收量均顯著大于下頜種植體，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 種植體垂直及傾斜植入后不同時(shí)間點(diǎn)邊緣骨吸收量比較

表2 上頜及下頜種植體植入后不同時(shí)間點(diǎn)邊緣骨吸收量比較

2.3 并發(fā)癥在隨訪期間，2例患者共計(jì)5顆種植體發(fā)生種植體周炎(2.2%，5/224)，其中3顆種植體無(wú)法保留拔除，2顆種植體經(jīng)過(guò)局部翻瓣治療，種植體周?chē)M織保持穩(wěn)定，種植修復(fù)體可繼續(xù)行使功能。

在戴用臨時(shí)義齒期間，8個(gè)頜位的義齒基托折裂或裂紋(14.3%，8/56)，6個(gè)頜位的義齒人工牙脫落(10.7%，6/56)。更換永久修復(fù)體后，在5.0 a的隨訪期內(nèi)，17個(gè)頜位的義齒基托出現(xiàn)折裂或裂紋(17/56，30.4%)，7個(gè)頜位的義齒人工牙脫落或劈裂(12.5%，7/56)，2個(gè)復(fù)合基臺(tái)出現(xiàn)折裂(0.9%，2/224)，3個(gè)固位螺絲折斷(1.3%，3/224)。

義齒和基托均為樹(shù)脂材料，臨床上便于修理；折裂的復(fù)合基臺(tái)和固位螺絲通過(guò)更換同型號(hào)新的配件后均可使修復(fù)體恢復(fù)穩(wěn)固就位。

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，人們對(duì)生活質(zhì)量的要求也越來(lái)越高，傳統(tǒng)的可摘全口義齒修復(fù)已經(jīng)不能滿足缺牙患者的需求?！癆ll-on-4”種植即刻修復(fù)技術(shù)的出現(xiàn)為牙列缺失患者提供了一項(xiàng)相對(duì)理想的治療方案，國(guó)內(nèi)外也有較多學(xué)者報(bào)道該技術(shù)具有較好的臨床效果[4-6]。部分學(xué)者對(duì)“All-on-4”的種植修復(fù)方式仍有爭(zhēng)議，認(rèn)為傾斜種植體受力方向未沿種植體軸向，造成種植體折斷和邊緣骨吸收等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。有研究顯示，“All-on-4”傾斜種植體的臨床效果與垂直種植體遠(yuǎn)期效果無(wú)明顯差異[8-11]。本研究中，“All-on-4”種植即刻修復(fù)的種植體5.0 a成功率達(dá)98.7%，取得了較為良好的治療效果。

有學(xué)者通過(guò)三維有限元的生物力學(xué)比較發(fā)現(xiàn)，傾斜種植可以減少懸臂長(zhǎng)度，從而降低種植體周?chē)墙M織、基臺(tái)、修復(fù)體固位螺絲和金屬支架的應(yīng)力值。傾斜30°和45°的種植體模型，懸臂長(zhǎng)度較短，應(yīng)力分布更均勻，可減少機(jī)械并發(fā)癥及生物并發(fā)癥的發(fā)生率[18-19]。懸臂的長(zhǎng)度與基托折裂或者固位螺絲松動(dòng)有關(guān)，MICHAEL等[20]認(rèn)為，“All-on-4”種植即刻修復(fù)時(shí)的臨時(shí)義齒懸臂應(yīng)減小至6～8 mm，或者無(wú)懸臂；永久修復(fù)義齒的懸臂長(zhǎng)度/前端和后端種植體之間的距離應(yīng)不超過(guò)1。

綜上所述，“All-on-4”種植即刻修復(fù)成功率高，具有良好的臨床效果。