陸化梅，于國(guó)軍，郭永娟，岳 辰

(1.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院麻醉科，河南 洛陽(yáng) 471000；2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院髖部損傷中心，河南 洛陽(yáng) 471000)

骨腫瘤是一種發(fā)生在骨及其附屬組織的腫瘤，分為良性骨腫瘤及惡性骨腫瘤。良性骨腫瘤患者隨著腫瘤的生長(zhǎng)，局部壓迫癥狀以及疼痛逐漸加劇，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前，外科手術(shù)是治療骨腫瘤的主要手段，然而，對(duì)圍術(shù)期骨腫瘤患者疼痛的有效控制一直是亟待解決的問題[1]。研究表明，氯胺酮能減少術(shù)中阿片類藥物的應(yīng)用，降低痛覺過敏發(fā)生率，預(yù)防術(shù)后慢性疼痛[2]。艾司氯胺酮是近年來新研究的一種靜脈麻醉藥物，其是S-對(duì)映異構(gòu)體，與N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate,NMDA)受體的親和力更大[3-5]。本研究旨在探討艾司氯胺酮對(duì)良性骨腫瘤患者術(shù)后早期疼痛及認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年9月至2020年6月河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院收治的良性骨腫瘤患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)檢查確診為良性骨腫瘤；(2)所有患者符合手術(shù)指征，擇期行骨腫瘤切術(shù)內(nèi)固定術(shù)；(3)美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)麻醉分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性骨腫瘤；(2)嚴(yán)重高血壓；(3)顱內(nèi)占位及顱內(nèi)高壓；(4)青光眼及甲狀腺功能亢進(jìn)癥；(5)有手術(shù)及麻醉禁忌證；(6)合并癡呆等認(rèn)知功能障礙疾病。本研究共納入良性骨腫瘤患者68例，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為艾司氯胺酮組和對(duì)照組，每組34例。艾司氯胺酮組：男19例，女15例；年齡52～66(58.97±6.56)歲，體質(zhì)量指數(shù)20～24(22.15±1.68) kg·m-2，病程1～3(1.74±0.52) a，受教育年限5～14(9.2±4.1) a。對(duì)照組：男20例，女14例；年齡52～67(59.34±7.12)歲，體質(zhì)量指數(shù)20～25(22.31±1.71) kg·m-2，病程1～3(1.76±0.59) a，受教育年限4～13(8.7±4.3) a。2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程、受教育年限比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h，入手術(shù)室開放靜脈通路，面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血壓、血氧飽和度及腦電雙頻指數(shù)，行氣管插管全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980026)0.02～0.04 mg·kg-1、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)0.3～0.5 μg·kg-1、順式阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869)0.2 mg·kg-1、丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20110056)1.0～1.5 mg·kg-1，行氣管插管機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓35～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉維持：瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197)5～10 μg·kg-1·h-1、丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1，間斷追加順式阿曲庫(kù)銨，且維持腦電雙頻指數(shù)40～60。艾司氯胺酮組患者麻醉誘導(dǎo)完成后20 min給予艾司氯胺酮(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20193336，使用生理鹽水稀釋至5 g·L-1)0.5 mg·kg-1，靜脈注射1 min；對(duì)照組患者麻醉誘導(dǎo)完成后20 min靜脈注射等量的生理鹽水。手術(shù)結(jié)束后連接靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥一致。

1.3 觀察指標(biāo)(1)觀察2組患者術(shù)中出血量、麻醉時(shí)間和拔管時(shí)間。(2)術(shù)后30 min及3、24 h，采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分量表評(píng)估2組患者鎮(zhèn)靜效果，得分越高，鎮(zhèn)靜效果越好。(3)術(shù)后3、24、48 h，采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)估2組患者術(shù)后疼痛情況，得分越高，疼痛越明顯；并觀察2組患者術(shù)后48 h補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)。(4)術(shù)前及術(shù)后12、24、36 h，采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination,MMSE)評(píng)估2組患者認(rèn)知功能，評(píng)分越低，認(rèn)知功能損害越嚴(yán)重，評(píng)分≥27分為認(rèn)知功能正常。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中出血量、麻醉時(shí)間和拔管時(shí)間比較結(jié)果見表1。2組患者術(shù)中出血量、麻醉時(shí)間和拔管時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組患者術(shù)中出血量、麻醉時(shí)間及拔管時(shí)間比較

2.2 2組患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較結(jié)果見表2。術(shù)后30 min和3 h，艾司氯胺酮組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后24 h時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

2.3 2組患者術(shù)后疼痛情況比較結(jié)果見表3。術(shù)后3、24、48 h，艾司氯胺酮組患者VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后48 h內(nèi)，艾司氯胺酮組患者補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率為8.0%(3/34)，對(duì)照組患者補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率為23.5%(8/34)；艾司氯胺酮組患者補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.342，P<0.05)。

表3 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較

2.4 2組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較結(jié)果見表4。2組患者術(shù)后12、24 h時(shí)MMSE評(píng)分顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者術(shù)后36 h與術(shù)前MMSE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)前及術(shù)后36 h時(shí)MMSE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12、24 h，艾司氯胺酮組患者M(jìn)MSE評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 2組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較

3 討論

外科手術(shù)是治療骨腫瘤的主要手段，而圍術(shù)期疼痛及術(shù)后認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。氯胺酮作為經(jīng)典的麻醉藥物，具有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，但因有一定的神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)不良反應(yīng)而限制了其臨床應(yīng)用[2]。小劑量氯胺酮指靜脈注射劑量<1 mg·kg-1、持續(xù)輸注劑量<20 μg·kg-1·min-1。有研究表明，小劑量氯胺酮能通過激活阿片系統(tǒng)發(fā)揮抗抑郁作用，亦能通過抑制NMDA受體活化降低中樞痛覺敏化，且不會(huì)增加不良反應(yīng)[6-8]。艾司氯胺酮是一種新型右旋氯胺酮，其與阿片μ受體和門冬氨酸受體的親和力更高，與NMDA受體的親和力更強(qiáng)，故其相比于傳統(tǒng)氯胺酮具有更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用[9-11]。本研究結(jié)果顯示，艾司氯胺酮組患者術(shù)后3、24、48 h 時(shí)VAS評(píng)分及術(shù)后48 h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率顯著低于對(duì)照組，艾司氯胺酮組患者術(shù)后30 min和3 h時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分顯著高于對(duì)照組，而艾司氯胺酮并未延長(zhǎng)患者術(shù)后氣管插管拔管時(shí)間，2組患者拔管時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；提示骨腫瘤患者術(shù)中應(yīng)用小劑量艾司氯胺酮具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。推測(cè)其機(jī)制可能是NMDA作為一種興奮性谷氨酸受體參與疼痛信號(hào)傳遞，艾司氯胺酮能夠非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗NMDA受體，抑制其受體通道的開放，進(jìn)而阻止中樞敏化及痛覺過敏的發(fā)生[12]。

認(rèn)知功能障礙是術(shù)后患者常見的臨床癥狀，但目前麻醉與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系仍未完全明確。骨腫瘤患者術(shù)前大多伴有不同程度的疼痛及精神緊張、焦慮等不良情緒，這也是術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的原因之一[13-14]。MMSE以記憶力測(cè)試最為敏感，是目前最敏感的認(rèn)知缺損篩查工具之一，也是評(píng)價(jià)術(shù)后認(rèn)知功能常用的一種診斷和篩查量表。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后12、24 h時(shí)MMSE評(píng)分顯著低于術(shù)前，艾司氯胺酮組患者術(shù)后12、24 h時(shí)MMSE評(píng)分顯著高于對(duì)照組；提示骨腫瘤患者術(shù)中應(yīng)用小劑量艾司氯胺酮能夠減輕認(rèn)知功能損傷，這可能與艾司氯胺酮激活突觸信號(hào)通路、重塑神經(jīng)環(huán)路的突觸連接及修復(fù)受損的神經(jīng)細(xì)胞有關(guān)[15-16]。

綜上所述，艾司氯胺酮對(duì)良性骨腫瘤患者術(shù)后早期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果良好，且可減輕認(rèn)知功能損傷。但本研究納入樣本量相對(duì)較小，尚需增加樣本量深入研究，以提供更可靠的參考價(jià)值。