何宏月，任小苗，呼紅英，梁盼盼

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EM)雖屬于良性病變，但病變子宮內(nèi)膜存在惡性生物學(xué)行為，可侵襲周圍組織，不僅可引起慢性盆腔疼痛，還可導(dǎo)致不孕[1]。目前，有關(guān)EM病變特征的研究報(bào)道逐漸增多，相關(guān)研究指出，EM臨床特征復(fù)雜，包括子宮內(nèi)膜組織異位種植、纖維組織增生及粘連等，早期診斷難度大[2]。常用EM診斷手段包括婦科檢查、影像學(xué)檢查、血清指標(biāo)檢查，可在結(jié)合患者癥狀后確診EM[3]。但在EM發(fā)病早期，實(shí)施上述診斷仍難以準(zhǔn)確評(píng)估患者各項(xiàng)病變特征，有一定誤診及漏診率，不利于治療方案的制定，選取有效生物標(biāo)志物，為EM患者病變特征評(píng)估提供輔助手段尤為必要[4]。中性粒細(xì)胞活化肽-78(epithelial neutrophil-activing peptide-78，ENA-78)在EM患者中存在高陽(yáng)性檢出率，可反映EM病情嚴(yán)重程度[5]。抗子宮內(nèi)膜抗體(antiendometrium antibody，EMAb)可與子宮內(nèi)膜腺上皮激素依賴蛋白結(jié)合，參與EM病情進(jìn)展[6]。綜合上述，推測(cè)ENA-78、EMAb可能與EM病變特征有一定聯(lián)系。基于此，現(xiàn)觀察血清ENA-78、EMAb水平與EM患者病變特征的相關(guān)性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年7月—2020年7月西安市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治EM患者142例作為研究對(duì)象，年齡22～47(34.39±5.24)歲；病程1～3(2.26±0.51)年；月經(jīng)周期21～40(28.94±5.32)d；合并不孕68例；EM類型：卵巢型115例，其他類型27例；EM分期(r-AFS)[7]：Ⅰ期32例，Ⅱ期43例，Ⅲ期52例，Ⅳ期15例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署同意書(shū)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合EM診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②盆腔腹腔鏡檢查及彩色超聲檢查可見(jiàn)EM病灶；③患者有性交痛、痛經(jīng)、不孕等癥狀；④均為初次發(fā)病。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前1個(gè)月接受過(guò)藥物、盆腔手術(shù)治療；②合并急性盆腔炎；③合并子宮肌瘤或子宮腺肌病；④妊娠期或哺乳期女性患者；⑤合并心腦血管疾病；⑥合并自身免疫性疾??；⑦合并惡性腫瘤。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)與方法

1.3.1 臨床資料：收集患者年齡、病程、月經(jīng)周期、不孕等情況。

1.3.2 血清ENA-78、EMAb水平檢測(cè)：抽取患者空腹肘靜脈血3 ml，離心取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清ENA-78，化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清EMAb水平，試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司提供。

1.3.3 病變特征評(píng)估：EM類型、r-AFS分期、痛經(jīng)程度、盆腔粘連、囊腫等通過(guò)腹腔鏡結(jié)合彩色超聲檢查評(píng)估。痛經(jīng)程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[9]評(píng)估，總分為10分，1～3分為輕度痛經(jīng)，4～7分為中度痛經(jīng)，8～10分為重度痛經(jīng)。

2 結(jié) 果

2.1 不同臨床特征EM患者血清ENA-78、EMAb水平比較 r-AFS分期Ⅲ～Ⅳ期、有盆腔粘連患者血清ENA-78、EMAb水平分別高于Ⅰ～Ⅱ期、無(wú)盆腔粘連的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不同年齡、病程、月經(jīng)周期、不孕情況、EM類型、痛經(jīng)程度、囊腫的EM患者血清ENA-78水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 142例EM患者不同臨床特征血清ENA-78、EMAb水平比較

2.2 血清ENA-78、EMAb水平預(yù)測(cè)患者EM分期的效能 將EM患者血清ENA-78、EMAb水平作為自變量，r-AFS分期作為因變量(1=Ⅲ～Ⅳ期，0=Ⅰ～Ⅱ期)，繪制ROC發(fā)現(xiàn)，EM患者入院時(shí)血清ENA-78、EMAb水平單項(xiàng)及聯(lián)合預(yù)測(cè)r-AFS分期的AUC分別為0.812、0.848、0.864，cut-off值為2.250 ng/ml、0.550 ng/ml時(shí)可以獲得最佳預(yù)測(cè)效能，見(jiàn)圖1、表2。

表2 血清ENA-78、EMAb水平預(yù)測(cè)EM患者r-AFS分期的ROC分析

注：ENA-78.中性粒細(xì)胞活化肽-78；EMAb.抗子宮內(nèi)膜抗體圖1 血清ENA-78、EMAb水平預(yù)測(cè)EM患者r-AFS分期的ROC曲線

2.3 血清ENA-78、EMAb水平對(duì)EM患者盆腔粘連的預(yù)測(cè)效能 將EM患者血清ENA-78、EMAb水平作為自變量，盆腔粘連情況作為因變量(1=有盆腔粘連，0=無(wú)盆腔粘連)，繪制ROC發(fā)現(xiàn)，EM患者入院時(shí)血清ENA-78、EMAb水平單項(xiàng)及聯(lián)合預(yù)測(cè)盆腔粘連的AUC分別為0.840、0.828、0.875，cut-off值分別取2.050 ng/ml、0.550 ng/ml時(shí)可以獲得最佳預(yù)測(cè)效能，見(jiàn)圖2、表3。

表3 血清ENA-78、EMAb水平預(yù)測(cè)EM患者盆腔粘連的ROC分析

3 討 論

r-AFS分期可綜合反映患者病變特征，包括病灶異位、直腸子宮陷凹封閉及盆腔內(nèi)卵巢、輸卵管粘連程度，分期越高的患者，各項(xiàng)病變特征越嚴(yán)重，不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高[10]。目前有關(guān)EM患者各項(xiàng)病變特征的發(fā)生機(jī)制已有較多研究報(bào)道，認(rèn)為與疾病遺傳、免疫、組織學(xué)異常有關(guān)[11]。多項(xiàng)血清指標(biāo)可通過(guò)上述機(jī)制影響EM的發(fā)生及病情進(jìn)展，考慮可將相關(guān)指標(biāo)作為EM輔助預(yù)測(cè)評(píng)估標(biāo)志物。

研究指出，EM患者存在外周血ENA-78及EMAb水平表達(dá)上調(diào)，可能對(duì)EM發(fā)展起重要作用[12-13]。本結(jié)果顯示，r-AFS分期Ⅲ～Ⅳ期患者血清ENA-78及EMAb水平高于Ⅰ～Ⅱ期患者，分析原因在于，ENA-78是C-X-C亞族趨化因子，由78個(gè)氨基酸組成，被作為重要的血管生成因子。ENA-78水平較高的患者，多存在活動(dòng)性病灶，子宮內(nèi)膜種植能力較強(qiáng)，病灶組織異位程度高，且因局部病變程度嚴(yán)重，易出現(xiàn)過(guò)量組織膿液、血液等，可誘發(fā)病理性腹腔積液，引起直腸子宮凹陷封閉及盆腔粘連，導(dǎo)致此類患者r-AFS分期較高[14-15]。EMAb以子宮內(nèi)膜為特異性靶向抗原，EM發(fā)病后，子宮內(nèi)膜逐漸向半抗原或抗原發(fā)生轉(zhuǎn)變，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，激活免疫系統(tǒng)，使多克隆B細(xì)胞活化，造成EMAb過(guò)量分泌，血清EMAb水平升高，且隨著病情程度加重，其水平升高明顯[16]。目前，EMAb已被作為EM的特異性標(biāo)志物，而EMAb異常高表達(dá)時(shí)，EMAb可與抗原結(jié)合，沉積于EM病灶中，通過(guò)激活補(bǔ)體，破壞子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)，加重EM病情進(jìn)展，因此EMAb表達(dá)上調(diào)時(shí)，患者r-AFS分期較高[17]。

注：ENA-78.中性粒細(xì)胞活化肽-78；EMAb.抗子宮內(nèi)膜抗體圖2 血清ENA-78、EMAb水平用于預(yù)測(cè)EM患者盆腔粘連的ROC曲線

本結(jié)果還顯示，有盆腔粘連患者血清ENA-78及EMAb水平高于無(wú)盆腔粘連患者，分析原因在于，ENA-78還被作為炎性反應(yīng)的重要介質(zhì)之一，可通過(guò)趨化、激活中性粒細(xì)胞，發(fā)揮促炎效果，加重局部炎性反應(yīng)損傷，造成盆腔微環(huán)境改變，腹腔液體中成分改變，包含大量炎性細(xì)胞因素，患者易發(fā)生盆腔粘連[18]。此外，ENA-78還可促進(jìn)異位病灶新生血管形成，并吻合靜脈微血管系統(tǒng)，造成局部缺氧缺血，誘發(fā)局部組織纖維化，進(jìn)一步加重盆腔粘連[19]。EMAb異常高表達(dá)可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位處免疫復(fù)合物沉積，產(chǎn)生免疫反應(yīng)，并向內(nèi)膜基底層、肌層侵犯，加重局部炎性反應(yīng)損傷，因此EMAb表達(dá)水平越高，患者盆腔粘連風(fēng)險(xiǎn)越高。

基于上述分析，推測(cè)血清ENA-78、EMAb水平可用于預(yù)測(cè)r-AFS分期及盆腔粘連，繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，EM患者入院時(shí)血清ENA-78、EMAb水平單項(xiàng)及聯(lián)合預(yù)測(cè)r-AFS分期與盆腔粘連的AUC均>0.80，均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，證實(shí)推測(cè)成立。而因本研究未能分析糖類抗原125、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、凝血因子等指標(biāo)與EM患者病變特征的關(guān)系，結(jié)論尚有局限，未來(lái)還應(yīng)增加上述指標(biāo)觀察，進(jìn)一步分析與EM患者病變特征相關(guān)的指標(biāo)，為臨床評(píng)估EM患者病變特征提供多種手段。

綜上所述，血清ENA-78、EMAb水平與EM患者病變特征中r-AFS分期、盆腔粘連密切相關(guān)，且兩者對(duì)r-AFS分期、盆腔粘連有較高的預(yù)測(cè)效能，可作為EM患者病變特征的輔助預(yù)測(cè)評(píng)估標(biāo)志物。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

何宏月：設(shè)計(jì)研究方案，撰寫(xiě)論文；任小苗：提出研究選題，指導(dǎo)研究方案的設(shè)計(jì)；呼紅英：收集整理研究數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析研究結(jié)果；梁盼盼：參與實(shí)施研究，參與論文修改