梁凌，齊馨馨，梁曉輝，曹中鋒

膿毒癥是宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)，導(dǎo)致產(chǎn)生危及生命的器官功能損害[1-3]。臨床中膿毒癥是急重癥醫(yī)學(xué)科常見疾病，病情兇險，發(fā)展快。及時、準(zhǔn)確地評價膿毒癥患者預(yù)后情況對降低患者病死率具有重要意義。血常規(guī)作為臨床工作中簡單、快速、經(jīng)濟、方便的檢驗項目，包含20多種檢測指標(biāo)，其中多個指標(biāo)可反映細菌、病毒等感染導(dǎo)致的炎性反應(yīng)情況，而膿毒癥本質(zhì)上是一種失調(diào)的炎性反應(yīng)，前期研究也發(fā)現(xiàn)，感染可導(dǎo)致血小板數(shù)量(PLT)、血小板平均容積、血小板分布寬度、中性粒細胞與淋巴細胞比值及紅細胞分布寬度(RDW)等多項血常規(guī)指標(biāo)的變化[4]。研究發(fā)現(xiàn)RDW升高或降低可作為膿毒癥患者預(yù)后判斷的重要參考指標(biāo),PLT增加或減少與膿毒癥患者預(yù)后息息相關(guān)[5-7]。在一項對膿毒癥患兒的研究中發(fā)現(xiàn)，入院第一天紅細胞分布寬度與血小板計數(shù)的比值(RPR)高低與膿毒癥患兒預(yù)后密切相關(guān)，可作為膿毒癥患者預(yù)后判斷的重要參考指標(biāo)[8]。現(xiàn)分析RPR用于成人膿毒癥患者預(yù)后的判斷價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2019年12月武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科診治膿毒癥患者118例，男72例，女46例，年齡43～78(62.4±19.3)歲；體溫37.1(36.5，38.3)℃；心率84～124(104.2±20.1)次/min；呼吸16～28(22.12±4.4)次/min；APACHE Ⅱ評分9～20(14.6±5.4)分；SOFA評分3～9(6.2±3.4)分；發(fā)病至入院就診時間1～27(7.3±2.4)d；主要感染部位：肺部感染61例(51.69%)，多部位感染27例(22.88%)，腹腔感染16例(13.56%)，血流感染14例(11.86%)；合并高血壓28例(23.73%)，2型糖尿病23例(19.49%)，高脂血癥14例(11.86%)，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病9例(7.63%)，慢性阻塞性肺疾病7例(5.93%)，乙型病毒性肝炎3例(2.54%)，慢性腎功能不全2例(1.69%)。發(fā)病初期為主要表現(xiàn)：發(fā)熱92例(77.97%)，氣促72例(61.02%)，精神萎靡69例(58.47%)，乏力66例(55.93%)。病程中發(fā)生膿毒癥休克患者49例(41.53%)。所有患者均使用抗菌藥物或抗病毒藥物，其中單純使用一種抗菌藥物或抗病毒藥物的患者46例(38.98%)，聯(lián)合使用2種抗菌藥物或2種抗病毒藥物或1種抗病毒和1種抗菌藥物的患者37例(31.36%)，聯(lián)合使用3種及以上抗菌藥物或抗病毒藥物患者35例(29.66%)。根據(jù)28 d存活情況分為存活組99例(83.90%)，死亡組19例(16.10%)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]診斷為膿毒癥的患者[感染，同時連續(xù)器官衰竭(SOFA)評分≥2 分]；②年齡≥18 歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期婦女；②合并腫瘤、血液系統(tǒng)疾病患者，或正接受免疫抑制劑治療、化療的的患者；③既往有脾切除、脾腫大等病史；④入院前1周內(nèi)服用阿司匹林、氯吡格雷等影響血小板及凝血功能的藥物；⑤有缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血等貧血性疾病患者；⑥入院前6個月內(nèi)有大量失血或輸血史者。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 一般資料：收集并記錄入組患者一般資料如體溫、呼吸、心率、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分及SOFA、預(yù)后情況等。

1.3.2 實驗室相關(guān)指標(biāo)檢測：檢測患者入院24 h內(nèi)乳酸(Lac)、降鈣素原(PCT)、白細胞計數(shù)(WBC)、RDW、PLT、膽紅素(Bil)、血肌酐(SCr)等指標(biāo)，并計算RPR=RDW/PLT。入院后立即抽取1.5 ml動脈血完善血氣分析和Lac檢測(血氣分析儀，雅培公司，型號：ST2000；血氣分析測試包，EasyDx,Inc，型號：BG)，抽取10 ml靜脈血完善血常規(guī)檢測(全自動血細胞分析儀，邁瑞公司，型號：BC3000)和血清PCT檢測[降鈣素原(PCT)檢測儀，B.R.A.H.M.S Aktiengesellschaft公司，型號：LumatLB 9507，免疫熒光雙抗體夾心法),次日晨3點抽取5 ml靜脈血行生化檢測(全自動生化分析儀，巴瑞公司，型號：cobas c 311)。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床資料比較 死亡組患者心率、SOFA 評分、APACHEⅡ評分及PCT、SCr、Lac、Bil、RDW、RPR均高于存活組(P<0.05)，PLT 明顯低于存活組(P<0.05)，2組患者性別、年齡、WBC比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組膿毒癥患者臨床資料比較

2.2 膿毒癥患者預(yù)后的獨立危險因素分析 將上述2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的PCT、Lac、Bil、RDW、RPR、PLT、SOFA評分和APACHEⅡ評分行多因素Logistic回歸分析示，RPR、PCT升高是膿毒癥患者預(yù)后的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 膿毒癥患者預(yù)后影響因素的Logistic回歸分析

2.3 RPR對膿毒癥患者預(yù)后的判斷價值 膿毒癥患者入院24 h內(nèi)RPR值對膿毒癥預(yù)后判斷價值的ROC曲線下面積為0.868，RPR最佳界值為0.097，敏感度0.825，特異度0.792，約登指數(shù)為0.617，見圖1。

3 討 論

RDW是紅細胞體積變異系數(shù)，不同性別、年齡、種族正常參考范圍不同[10-11]，RDW降低目前認為沒有特殊的臨床意義；而RDW升高反映了紅細胞的體積增大，具有臨床意義。RDW一直被認為是區(qū)分地中海貧血和缺鐵性貧血的重要指標(biāo)，也可用于貧血治療效果的評價[12]。但研究發(fā)現(xiàn)，感染時炎性因子能夠抑制紅細胞的成熟，使不成熟的紅細胞體積變大并進入外周血中，從而導(dǎo)致外周血中RDW的升高。Zhang等[13]回顧性分析42例急性重癥胰腺炎患者，發(fā)現(xiàn)死亡亞組的RDW 水平顯著高于存活亞組，且RDW水平與SOFA評分和APACHEⅡ評分密切相關(guān)，其對急性重癥胰腺炎患者預(yù)后的預(yù)測價值明顯優(yōu)于SOFA評分和APACHEⅡ評分。多項研究證實，RDW是膿毒癥一項獨立的預(yù)后因素，成人和新生兒入院時RDW的增加可能與短期和長期的不良結(jié)果有關(guān)，因此，可以作為膿毒癥短期和長期預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)[14-16]。在疑似膿毒癥的患者中，RDW對陽性血培養(yǎng)有一定的預(yù)測價值[17]。有研究也探討了RDW對膿毒癥(血培養(yǎng)陽性的患者)的診斷價值，發(fā)現(xiàn)曲線下面積僅為0.61，遠低于PCT曲線下面積0.80，因此認為RDW對膿毒癥的診斷價值有限[18-19]。

注：RPR.紅細胞分布寬度/血小板計數(shù)

研究發(fā)現(xiàn)，血小板在炎性反應(yīng)中起著重要的作用，可以影響先天和適應(yīng)性免疫。膿毒癥患者免疫系統(tǒng)失衡和凝血系統(tǒng)激活是導(dǎo)致膿毒癥并發(fā)癥和器官功能衰竭的根本原因。血小板減少和膿毒癥之間的相關(guān)性在40多年前被首次證實[20]，血小板作為止血和炎性反應(yīng)的主要效應(yīng)細胞，參與了膿毒癥的發(fā)病機制，并促進了膿毒癥并發(fā)癥的發(fā)生。血小板可促進過度炎性反應(yīng)、彌散性血管內(nèi)凝血和微血栓形成，進而導(dǎo)致多器官功能衰竭[21-23]。血小板減少被認為是膿毒癥病情嚴(yán)重程度的標(biāo)志物，持續(xù)性血小板減少被認為是膿毒癥死亡的獨立危險因素，但血小板減少與膿毒癥的因果關(guān)系目前還不明確。

膿毒癥患者體內(nèi)失調(diào)的炎性反應(yīng)產(chǎn)生過多的炎性因子，導(dǎo)致RDW成熟障礙致體積增大，同時抑制或損傷骨髓巨核細胞，導(dǎo)致血小板產(chǎn)生減少[24-26]，且膿毒癥患者可能存在血管內(nèi)皮細胞的損傷，激活凝血系統(tǒng)，血小板參與凝血過程形成微血栓，甚至發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血，使得血小板被快速、大量消耗，最終血小板數(shù)量明顯減少。王莉等[8]回顧性分析186例膿毒癥患兒預(yù)后時發(fā)現(xiàn)，RPR值對膿毒癥患兒預(yù)后有預(yù)測價值，其曲線下面積為 0.937，根據(jù)RPR曲線最佳截斷值分組后行生存分析發(fā)現(xiàn)，高RPR組28 d生存率顯著低于低RPR組。本研究首次將RPR應(yīng)用于成人膿毒癥患者預(yù)后的判斷，發(fā)現(xiàn)成人RPR升高是膿毒癥預(yù)后的獨立危險因素。PLT減少是膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度的標(biāo)志物，膿毒癥患者體內(nèi)存在感染和炎性反應(yīng)失控，不利于巨核細胞和紅細胞成熟，導(dǎo)致血小板減少，紅細胞體積增大，同時膿毒癥患者也可能存在微血栓形成，PLT消耗增加，最終導(dǎo)致RPR增加，PLT的下降可能導(dǎo)致凝血功能障礙或加重，不利于病情好轉(zhuǎn)，因此RPR作為一個同時綜合了膿毒癥患者RDW和PLT變化情況的指標(biāo)，是成人膿毒癥患者預(yù)后的獨立危險因素，其對膿毒癥預(yù)后具有一定的判斷價值。RPR對成人膿毒癥患者預(yù)后的曲線下面積低于王莉等[8]報道，考慮可能與本研究是單中心、少樣本的初步研究，導(dǎo)致結(jié)果偏倚有關(guān)。因RPR簡單、快捷、方便，所有醫(yī)院均可檢測并獲得結(jié)果，后期可進行多中心、大樣本的研究進一步明確RPR對成人膿毒癥患者預(yù)后的判斷價值。

綜上所述，RPR升高是成人膿毒癥患者預(yù)后不良的獨立危險因素，對成人膿毒癥患者預(yù)后具有一定判斷價值。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

梁凌:提出研究思路，設(shè)計并實施研究方案，論文撰寫;齊馨馨、梁曉輝:分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核；曹中鋒:資料搜集與整理，論文修改