楊婷，饒花平，羅力妍，丁妞，徐暢，羅淑娟，金世杰，陳艷萍

肺炎在兒童疾病中較為常見，5歲以內(nèi)小兒是常見發(fā)病人群，主要是因?yàn)閮和臍夤芎椭夤芮坏老鄬?duì)狹小，缺乏彈力組織，平滑肌發(fā)育不完善，分泌黏液不足且比較干燥，黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)弱，清除呼吸道微生物的能力比較差，而且年齡小，免疫系統(tǒng)尚未完善，抵抗力低，容易患肺炎[1]。腺病毒(adenovirus ADV)屬于一種DNA病毒，其傳播途徑為呼吸道傳染，可使兒童呈散發(fā)或暴發(fā)流行。兒童罹患重癥腺病毒肺炎(severe adenovirus pneumonia SAP)后常表現(xiàn)為持續(xù)的高熱不退，肺部影像學(xué)改變重，病情進(jìn)展快，存活者中 14%～60% 可遺留不同程度的后遺癥，病死率高達(dá)10%～40%[2-3]，是目前造成嬰幼兒肺炎死亡和致殘的重要原因之一。重癥患者T淋巴細(xì)胞主要是在胸腺中分化，并且其發(fā)育成熟會(huì)向外周淋巴組織中T細(xì)胞區(qū)轉(zhuǎn)移，完成特異性免疫應(yīng)答，發(fā)揮細(xì)胞免疫功能作用。相關(guān)研究指出，機(jī)體發(fā)生感染時(shí)，淋巴細(xì)胞數(shù)量會(huì)發(fā)生變化，機(jī)體免疫功能也隨之發(fā)生紊亂，導(dǎo)致相關(guān)疾病發(fā)生[4]。目前在臨床中，免疫球蛋白治療主要采用丙種球蛋白，其抗感染效果顯著[5]。聶思怡等[6]指出，重組人干擾素α1b(recombinant human interferon α1B，rhIFN-α1b)與利巴韋林治療效果相似，臨床效果較好?，F(xiàn)觀察rhIFN-α1b吸入聯(lián)合免疫球蛋白對(duì)重癥腺病毒肺炎患兒細(xì)胞免疫功能的影響，為其臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年8月—2020年8月湖南省兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科診治重癥腺病毒肺炎患兒82例，男52例，女30例，年齡0.5～5歲。按照抽簽法隨機(jī)分為對(duì)照組和聯(lián)合組，各41例。對(duì)照組男25例，女16例，平均年齡(2.61±2.00)歲；聯(lián)合組男27例，女14例，平均年齡(2.60±2.01)歲。2組患兒的性別比例、平均年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均知情同意并簽署協(xié)議書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均符合第八版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中關(guān)于急性支氣管肺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；入院后均通過直接呼吸道免疫熒光技術(shù)測(cè)定腺病毒抗原陽性；重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照英國胸科學(xué)會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：①體溫>38.5 ℃，全身中毒癥狀重，或有超高熱；②呼吸極度困難，紫紺明顯，肺部啰音密集或有肺實(shí)變體征，胸部X 線片示片狀陰影；③有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病、微循環(huán)障礙、休克等任1項(xiàng)；④合并膿胸、膿氣胸和/或敗血癥、中毒性腸麻痹；⑤多器官功能障礙。其中①、②為必備條件，同時(shí)具備③～⑤中任1項(xiàng)即可診斷為重癥肺炎。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并支氣管哮喘患兒；肺結(jié)核患兒；免疫系統(tǒng)異?；純海唤?個(gè)月進(jìn)行免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、抗生素治療患兒；精神異常患兒。

1.3 治療方法 患兒首先進(jìn)行基礎(chǔ)治療：解痙、平喘、退熱、鎮(zhèn)靜、吸氧等支持治療，呼吸衰竭患兒給予機(jī)械通氣輔助治療。對(duì)照組另予注射用rhIFN-α1b(深圳科興藥業(yè)有限公司)霧化吸入，2 μg/kg加入至0.9%氯化鈉溶液3 ml中，壓縮霧化吸入(壓縮霧化吸入機(jī)，型號(hào)：NEBULAIR F2000，上海涵飛醫(yī)療器械有限公司)，每天1次。聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用免疫球蛋白(丙種球蛋白，華蘭生物工程股份有限公司)靜脈滴注，劑量為1.0 g·kg-1·d-1，開始滴注速度1.0 ml/min，持續(xù)滴注15 min后無不良反應(yīng)，可以逐漸加速，但最快滴注速度<3.0 ml/min。2組患兒均連續(xù)治療7 d。

1.4 觀測(cè)指標(biāo)與方法

1.4.1 臨床癥狀：比較2組治療期間患兒發(fā)熱、肺部啰音、咳嗽、憋喘、咯痰癥狀緩解/減輕時(shí)間。

1.4.2 血清T細(xì)胞檢測(cè)：治療前、治療后7 d抽取患兒空腹靜脈血3 ml，離心分離得上層血清，加抗凝血鉀熒光抗體100 μl，在4℃環(huán)境下避光孵育30 min；加紅細(xì)胞裂解液1 ml，在溫室中繼續(xù)孵育15 min，離心吸取上清液；加含1% BSA的PBS 2 ml，再次離心吸取上清液，重懸于PBS緩沖液0.5 ml中，通過流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3、CD4、CD8水平。

1.4.3 血清炎性因子檢測(cè)：取上述血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)腫瘤壞死因子α(TNF-α)、γ-干擾素(IFN-γ)、白介素-2(IL-2)水平。

1.4.4 不良反應(yīng)：觀察2組患兒治療過程中可能出現(xiàn)的皮膚潮紅、腹瀉、胃腸道反應(yīng)、頭痛等不良反應(yīng)。

1.5 臨床療效評(píng)價(jià)[9]顯效：患兒胸部X線檢查肺部陰影明顯吸收，發(fā)熱、肺部啰音、咳嗽、憋喘、咯痰癥狀明顯改善；有效：上述癥狀改善；無效：上述癥狀無變化。治療總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療總有效率比較 治療7 d后，聯(lián)合組總有效率為90.24%，高于對(duì)照組的73.17%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組重癥腺病毒肺炎患兒治療效果比較 [例(%)]

2.2 2組臨床癥狀緩解時(shí)間比較 與對(duì)照組比較，聯(lián)合組各項(xiàng)臨床癥狀緩解時(shí)間均縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 2組重癥腺病毒肺炎患者治療后臨床癥狀緩解時(shí)間比較

2.3 2組治療前后血清T細(xì)胞水平比較 治療前，2組CD3、CD4、CD8水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后，2組CD3、CD4、CD8水平均升高，且聯(lián)合組較對(duì)照組明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組重癥腺病毒肺炎患兒治療前后血清T細(xì)胞水平比較

2.4 2組治療前后血清炎性因子水平比較 治療前，2組TNF、IFN-γ、IL-2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療7 d后，2組TNF、IFN-γ、IL-2水平均降低，且聯(lián)合組下降較對(duì)照組更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

表4 2組重癥腺病毒肺炎患兒治療前后血清炎性因子水平比較

2.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對(duì)照組和聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.156，P=0.693)，見表5。

表5 2組重癥腺病毒肺炎患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

目前臨床中關(guān)于小兒腺病毒肺炎治療，主要以保守治療為主，同時(shí)輔助抗細(xì)菌感染、解痙、平喘、退熱等治療，但效果不是十分顯著[10]。干擾素α1b在人體中分布較廣，rhIFN-α1b在抗病毒治療方面發(fā)揮著顯著效果，主要是因?yàn)槠鋵儆谝环N低分子蛋白質(zhì)，具有廣譜抗菌效果[11]。rhIFN-α1b進(jìn)入機(jī)體后，會(huì)誘導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生抗病毒蛋白，病毒mRNA被不斷降解，其mRNA轉(zhuǎn)錄、翻譯、復(fù)制過程被抑制，從而使治療效果提升[12]。

CD3、CD4 T淋巴細(xì)胞一旦經(jīng)受刺激，會(huì)向Th1、Th2淋巴細(xì)胞增殖和分化，正向調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答過程，對(duì)機(jī)體免疫調(diào)控起到一定的作用[13-14]。鄭麗麗等[15]研究結(jié)果指出，與非重癥患兒比較，腺病毒肺炎重癥組患兒外周血CD3、CD4、CD8水平明顯降低，說明ADV感染會(huì)引起患兒細(xì)胞免疫功能降低。在本研究結(jié)果中，rhIFN-α1b吸入聯(lián)合免疫球蛋白能提升患兒CD3、CD4、CD8水平，從而提高患兒細(xì)胞免疫功能，促進(jìn)患兒恢復(fù)。劉艷艷[16]研究也指出，丙種球蛋白聯(lián)合抗感染治療小兒重癥腺病毒肺炎，有助于患兒機(jī)體免疫力提升，與本研究結(jié)果保持一致。

目前臨床中已經(jīng)有研究證實(shí)，TNF對(duì)病毒復(fù)制有一定的抑制能力，主要是能抑制病毒蛋白產(chǎn)生，起到殺死病毒感染細(xì)胞的作用[17]。相關(guān)研究指出，IFN-γ、IL-2通過對(duì)巨噬細(xì)胞進(jìn)行刺激，促進(jìn)TNF合成，對(duì)機(jī)體免疫起到一定的保護(hù)作用[18]。本研究結(jié)果認(rèn)為，rhIFN-α1b吸入聯(lián)合免疫球蛋白能促進(jìn)TNF、IFN-γ、IL-2水平下降，對(duì)重癥腺病毒肺炎患兒病情發(fā)展有一定的抑制作用。大部分腺病毒感染肺炎患兒常常出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等臨床癥狀，其中發(fā)熱、咳嗽、咯痰是較為典型的癥狀，一旦發(fā)病后，如果治療不及時(shí)，其病情加重，患兒死亡風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[19]。本研究中，rhIFN-α1b吸入聯(lián)合免疫球蛋白治療腺病毒肺炎患兒，能顯著縮短其各項(xiàng)臨床癥狀緩解時(shí)間，提高治療有效率，有助于加快康復(fù)進(jìn)程。分析其可能原因：丙種球蛋白對(duì)抗原、抗體復(fù)合物形成有一定的抑制作用，降低炎性反應(yīng)；通過抑制肺泡滲出，對(duì)患兒的臨床癥狀有一定的改善能力[20-22]。本研究中，治療后2組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率無差異，可能是因?yàn)閞hIFN-α1b治療安全性有保證，能提高患兒耐受能力。

綜上所述，rhIFN-α1b吸入聯(lián)合免疫球蛋白對(duì)重癥腺病毒肺炎患兒治療效果顯著，能提高其細(xì)胞免疫功能，控制患兒病情發(fā)展，改善其臨床癥狀，促進(jìn)患兒早日康復(fù)，為其臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

楊婷：實(shí)施研究過程、統(tǒng)計(jì)分析及論文撰寫；饒花平、陳艷萍：指導(dǎo)研究思路；羅力妍：設(shè)計(jì)研究方案、分析數(shù)據(jù)；丁妞：實(shí)施研究過程；徐暢：實(shí)施研究過程、資料收集；羅淑娟：資料收集；金世杰：實(shí)施研究過程、指導(dǎo)分析數(shù)據(jù)