沈愛宗 張圣雨 陳泳伍 蘇丹 邵蓉

摘 要 目的：構(gòu)建碳青霉烯類抗菌藥物專檔管理體系，規(guī)范該類抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用。方法：根據(jù)國家衛(wèi)生健康委相關(guān)文件要求，構(gòu)建中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）碳青霉烯類抗菌藥物專項管理體系，并對管理前后抗菌藥物使用強(qiáng)度、處方合理率和耐碳青霉烯類腸桿菌檢出率進(jìn)行分析。結(jié)果：我院構(gòu)建的碳青霉烯類抗菌藥物專檔管理體系包括組織建設(shè)、專檔管理信息化建設(shè)、專檔管理藥品處方審核、處方點評干預(yù)等方面。實施專檔管理體系后我院碳青霉烯類抗菌藥物的使用強(qiáng)度由實施前的2.78下降到2.03;處方合理率由62.8%上升至98.3%（P<0.05）;耐亞胺培南鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌的檢出率從91.4%、2.4%、49.5%下降至79.7%、1.6%、39.7%，但耐亞胺培南肺炎克雷伯菌檢出率從34.4%上升至50.0%。結(jié)論：我院碳青霉烯類抗菌藥物專檔管理體系在實踐中取得了一定的成效，有助于減少該類藥物的濫用現(xiàn)象并提升合理用藥水平，降低耐藥菌檢出率;同時，臨床應(yīng)加強(qiáng)對耐亞胺培南肺炎克雷伯菌的院感控制。

關(guān)鍵詞 碳青霉烯類抗菌藥物;專檔管理;合理用藥

ABSTRACT ? OBJECTIVE： To establish a special management system of carbapenems， and to standardize the clinical and rational application of carbapenem antibacterial drugs. METHODS： According to the requirements of the relevant documents of National Health Commission of the Peoples Republic of China， the special management system of carbapenems in the First Affiliated Hospital of University of Science and Technology of China （called “our hospital” in short） was constructed. The use intensity， reasonable rate of prescription and the detection rate of carbapenem resistant Enterobacteriaceae were analyzed before and after management. RESULTS： The special management system of carbapenems in our hospital included organization construction， information construction of special management， prescription review of special management drugs， prescription comment intervention and so on. After the implementation of the special management system， the intensity of carbapenems use decreased from 2.78 to 2.03，the reasonable rate of prescription increased from 62.8% to 98.3% （P<0.05）. The detection rates of Acinetobacter baumannii， Escherichia coli and Pseudomonas aeruginosa resistance to carbapenems decreased from 91.4%， 2.4%， 49.5% to 79.7%， 1.6%， 39.7%， respectively. However， the detection rate of Klebsiella pneumoniae resistance to imipenem increased from 34.4% to 50.0%. CONCLUSIONS： The special management system of carbapenems in our hospital has achieved some results in practice， which helps to reduce the abuse of these drugs and improve the reasonable level of drug use and reduce the detection rate of drug-resistant bacteria. At the same time， hospital infection control of K. pneumoniae resistance to imipenem ?should be strengthened.

KEYWORDS ? Carbapenems; Special management; Rational drug use

碳青霉烯類抗菌藥物（carbapenems）是一類β-內(nèi)酰胺類藥物，是目前治療嚴(yán)重或耐藥革蘭氏陰性菌感染的重要藥物[1]。隨著耐碳青霉烯類腸桿菌在全球多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷被檢出[2]，臨床抗感染治療藥物的選擇變得更加復(fù)雜與棘手[3]。2017-2018年間，我國的肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率在20%左右，較往年上升了約5%;而在上海的30所三級醫(yī)院中，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌和耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌的檢出率甚至高達(dá)30%、71.4%[4-5]。抗菌藥物耐藥率的增加對全球的公共衛(wèi)生造成了極大的威脅，如果不采取措施，可能將出現(xiàn)無藥可用的情況。近年來，我國出臺了《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》[6] 、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》[7]和《關(guān)于印發(fā)碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識等3個技術(shù)文件的通知》[8]等有關(guān)文件，但該類藥物不合理使用問題依然嚴(yán)重[9]，因此各級醫(yī)院構(gòu)建行之有效的碳青霉烯類抗菌藥物專檔管理體系勢在必行，旨在減少該類藥物的不合理使用、減少耐藥菌的產(chǎn)生、降低醫(yī)療成本。為此，本研究結(jié)合現(xiàn)階段碳青霉烯類抗菌藥物專檔管理的各項要求，在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）探索并構(gòu)建了一套切實可行的管理體系，以期為我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)此類藥品的臨床合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）收集我院2016-2019年碳青霉烯類抗菌藥物的使用強(qiáng)度等情況（研究期間我院該類抗菌藥物品規(guī)未變更）;從微生物室收集我院2016-2019年大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌對亞胺培南的藥敏結(jié)果（其中2016年為專檔管理前的基線數(shù)據(jù)、2017-2019年為專檔管理后的跟蹤評價數(shù)據(jù)）。另收集我院2019年1月進(jìn)行的碳青霉烯類抗菌藥物第1次專項點評，以及2019年7月進(jìn)行的第2次專項點評結(jié)果數(shù)據(jù)。

1.2 指標(biāo)分析與統(tǒng)計學(xué)處理

采用WHONET 5.6軟件分析細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，包括抗菌藥物使用強(qiáng)度、專項處方點評結(jié)果、耐碳青霉烯類腸桿菌檢出情況等。數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗或Fisher檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 碳青霉烯類抗菌藥物專檔管理體系的構(gòu)建

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委出臺的相關(guān)指導(dǎo)意見與要求[8]，結(jié)合我院抗菌藥物多學(xué)科、信息化管理的實踐經(jīng)驗，從組織建設(shè)、專檔管理信息化、專檔藥物處方前置審核與點評、耐藥菌數(shù)據(jù)動態(tài)監(jiān)控等方面建立一個規(guī)范、科學(xué)、高效、多學(xué)科交叉的碳青霉烯類抗菌藥物的專檔管理體系。

2.1 組織建設(shè)

由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的感染病專家、抗感染專業(yè)臨床藥師、醫(yī)療質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人等組成的多學(xué)科團(tuán)隊對抗菌藥物進(jìn)行管理，對于構(gòu)建碳青霉烯類抗菌藥物的專檔管理是不可或缺的[10-16]。我院組織成立了由藥劑科、感染辦、檢驗科、信息中心、教育處、學(xué)科辦、普外科、呼吸內(nèi)科、醫(yī)務(wù)處等多學(xué)科專家聯(lián)合組成的碳青霉烯類抗菌藥物管理組，負(fù)責(zé)碳青霉烯類抗菌藥物的管理、員工培訓(xùn)、處方審核與點評等工作，并定期組織召開抗菌藥物規(guī)范化管理工作研討會，其具體構(gòu)成與分工見圖1。

2.2 專檔管理信息化建設(shè)

專檔管理要求對各臨床科室使用碳青霉烯類抗菌藥物的有關(guān)信息進(jìn)行研究。傳統(tǒng)人工登記方式主要存在以下缺點：（1）人力物資消耗較大，存在漏報錯報現(xiàn)象;（2）數(shù)據(jù)整理、分析較為困難，無法實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測與預(yù)警。為了規(guī)范和完善碳青霉烯類抗菌藥物專檔管理工作，我院借助信息化手段實現(xiàn)了專檔管理藥品相關(guān)數(shù)據(jù)的自動提取，簡化了臨床填報工作與流程，并能夠動態(tài)分析重點臨床科室碳青霉烯類抗菌藥物的使用情況，實現(xiàn)了目標(biāo)預(yù)警與管控。

各科室在使用該類藥品時在HIS端填寫使用情況信息表;病區(qū)住院負(fù)責(zé)人可定期提取、查閱了解該科室藥物使用情況，上報后經(jīng)逐級審批進(jìn)行數(shù)據(jù)登記與匯總;藥劑科可動態(tài)監(jiān)測藥物的異常使用情況并對重點科室進(jìn)行處方點評，其具體示例見圖2。

2.3 專檔管理藥品處方審核

碳青霉烯類抗菌藥物使用前進(jìn)行處方審核對于促進(jìn)該類藥物的臨床合理使用至關(guān)重要。相對于處方點評的事后干預(yù)，事前處方審核可以有效攔截部分問題處方，有助于保障患者的用藥安全。我院與科大訊飛股份有限公司協(xié)作開發(fā)了基于人工智能的合理用藥智能審核系統(tǒng)，增加了專檔管理藥品專項審核模塊，對碳青霉烯類抗菌藥物的合理使用進(jìn)行預(yù)警，從藥物適應(yīng)證、用藥療程、用藥劑量、用藥頻次、溶劑選擇、藥物相互作用等方面進(jìn)行藥物使用的推薦和控制[13]。為了保障處方審核工作的有效開展，我院門急診、住院部、保健中心藥房均設(shè)立了審方中心，協(xié)助實現(xiàn)碳青霉烯類抗菌藥物的專檔管理處方審核工作，其具體示例見圖3。

2.4 處方點評干預(yù)

處方點評能夠及時發(fā)現(xiàn)我院碳青霉烯類抗菌藥物使用中存在的各類問題，為制定該類藥物的具體管理措施提供依據(jù);同時，相關(guān)部門可結(jié)合點評發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)一步完善專檔管理藥品處方審核系統(tǒng)規(guī)則。我院依據(jù)2018年9月國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評價細(xì)則》[8]，組織院內(nèi)專家對碳青霉烯類抗菌藥物的處方進(jìn)行合理性判斷與評分，其中得分為0分的定義為不合理處方，50～90分（包括90分）為不規(guī)范處方，100分為合理處方。

為保障處方點評結(jié)果有效落地，依據(jù)我院制定的《藥品購銷和使用監(jiān)督管理辦法》，針對在碳青霉烯類抗菌藥物的處方點評中第1次出現(xiàn)處方不合理率≥30%的科室，對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員采取書面警告和誡勉談話;當(dāng)?shù)?次出現(xiàn)處方不合理率≥30%時，對涉及科室使用該藥物的數(shù)量進(jìn)行限制，同時分管院長對相關(guān)治療組長、當(dāng)事醫(yī)師在例會上進(jìn)行通報，并采取一定的處罰措施，如扣除獎金;當(dāng)?shù)?次出現(xiàn)處方不合理率≥30%，在該科室對該抗菌藥物實行“暫停使用”，且分管院長對科室主任、治療組長、當(dāng)事醫(yī)師在例會上進(jìn)行通報，同時采取一定的處罰措施。如果同種抗菌藥物連續(xù)3次出現(xiàn)處方不合理率≥30%，則相應(yīng)科室將失去當(dāng)年先進(jìn)科室評選資格，且相關(guān)人員在年度總考核中不得評為優(yōu)秀;如果2種藥品連續(xù)3次處方不合理率≥30%，相關(guān)醫(yī)師1年內(nèi)不得申報職稱晉升。

3 管理成效

3.1 我院抗菌藥物使用強(qiáng)度

2016-2019年期間，我院碳青霉烯類抗菌藥物的使用強(qiáng)度從2.78降至2.03，總體呈逐漸下降趨勢，其中亞胺培南、比阿培南的抗菌藥物使用強(qiáng)度均呈下降趨勢，詳見圖4。

3.2 專項處方點評結(jié)果

抽取2018年11月（專項點評前）、2019年2月（第1次專項點評后）以及2019年8月（第2次專項點評后）使用碳青霉烯類抗菌藥物的出院患者的處方進(jìn)行評分，結(jié)果見表1。由表1可知，第1次專項點評后，碳青霉烯類抗菌藥物處方合理率由64.0%上升至80.5%（χ2=11.10，P=0.001）;第2次專項點評后，合理率進(jìn)一步上升至98.3%（χ2=13.82，P=0.001），提示專項點評干預(yù)及處方審核對促進(jìn)我院碳青霉烯類藥物的合理使用有積極作用。

3.3 耐碳青霉烯類腸桿菌檢出情況

2016-2019年期間，我院耐碳青霉烯類腸桿菌檢出率見圖5。由圖5可知，耐亞胺培南鮑曼不動桿菌的檢出率呈逐年下降趨勢，從2016年的91.4%下降至2019年的79.7%;此外，耐亞胺培南大腸埃希菌和銅綠假單胞菌的檢出率總體呈下降趨勢，分別從2016年的2.4%、49.5%下降至2019年的1.6%、39.7%;然而，耐亞胺培南肺炎克雷伯菌的檢出率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，從2016年的34.4%上升至2019年的50.0%，提示應(yīng)重點加強(qiáng)對該類病原體的院感防控，對于檢出耐藥菌的患者應(yīng)安排其入住隔離病房，醫(yī)療及護(hù)理人員在相關(guān)操作時應(yīng)嚴(yán)格穿戴防護(hù)服、做好手衛(wèi)生等，做好院感控制。

4 討論

世界衛(wèi)生組織發(fā)布的新型抗菌藥物研發(fā)重點病原體清單中，將對碳青霉烯類藥物耐藥的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌，以及對碳青霉烯類藥物耐藥且產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的腸桿菌科細(xì)菌劃分為Ⅰ類重點，即極為重要的一類病原體[17]。而控制碳青霉烯類抗菌藥物的不合理使用是阻止耐藥微生物出現(xiàn)和傳播的關(guān)鍵因素之一[17]。近年來，世界各國都愈發(fā)關(guān)注抗菌藥物的管理策略，美國疾病預(yù)防與控制中心成立的抗感染藥物咨詢委員會、日本政府開展的國家行動計劃、愛爾蘭提出的抗菌藥物耐藥性戰(zhàn)略等都旨在解決日趨嚴(yán)重的細(xì)菌耐藥問題[18-23]。我國自2011年以來，也陸續(xù)出臺了多項關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理的相關(guān)政策，其中被譽為“感染性疾病最后一道防線”的碳青霉烯類藥物開始被納入專檔管理。

2019年，在國務(wù)院辦公廳下發(fā)的關(guān)于三級公立醫(yī)院績效工作考核的意見中，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗菌藥物使用強(qiáng)度作為藥事管理項目中的重要指標(biāo)[17]。抗菌藥物使用強(qiáng)度與以往的單純藥品金額和消耗量等指標(biāo)比較，不會受到藥品銷售價格、包裝劑量以及各種藥物每日劑量不同的影響，解決了因為不同藥物單次用量不同、單日用藥次數(shù)不同而無法比較的問題，可以較好地反映出藥物的使用頻度。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)碳青霉烯類抗菌藥物使用強(qiáng)度能夠在一定程度上反映專檔管理的成效。本研究數(shù)據(jù)顯示，自實施碳青霉烯類抗菌藥物專檔管理后，我院該類抗菌藥物整體使用強(qiáng)度呈逐漸下降趨勢;而對于耐藥菌引起的感染，相對于美羅培南、亞胺培南來說，比阿培南說明書中日限定劑量難以達(dá)到目標(biāo)藥動學(xué)/藥效學(xué)靶值，因此使用強(qiáng)度下降幅度最為顯著。

臨床上碳青霉烯類抗菌藥物不當(dāng)使用主要表現(xiàn)為：無適應(yīng)證用藥、品種選擇不適宜、用法用量與配伍不當(dāng)、缺少病原學(xué)送檢及療效評估、未落實特殊使用級抗菌藥物處方會診制度等[24]。我院在開展碳青霉烯類抗菌藥物專項點評工作中同樣發(fā)現(xiàn)了上述問題，不合理用藥情況較多。針對處方點評中發(fā)現(xiàn)的各項問題，通過進(jìn)一步完善碳青霉烯類抗菌藥物處方審核工作、加強(qiáng)臨床感染性疾病合理用藥知識培訓(xùn)、加大不合理處方懲處力度等措施，有效提升了臨床合理用藥水平。

此外，我院建立的抗菌藥物合理使用預(yù)警系統(tǒng)，在碳青霉烯類抗菌藥物開具環(huán)節(jié)中，通過人工與機(jī)器審核協(xié)作，實現(xiàn)了患者處方的實時前置審核，從源頭上保證了用藥的合理性和安全性，降低了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與醫(yī)療支出。我院專項處方點評結(jié)果顯示，專項點評工作使得碳青霉烯類抗菌藥物的處方合理率較前進(jìn)一步提升，多數(shù)不合理用藥在處方前即被駁回。

綜上所述，在實施碳青霉烯類抗菌藥物專檔管理后，我院該類藥物的抗菌藥物使用強(qiáng)度、處方不合理率、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌檢出率等均呈下降趨勢，取得了一定的成效，我院構(gòu)建的專檔管理體系可有助于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)碳青霉烯類藥物的合理應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-10-23 修回日期：2021-01-15）

（編輯：劉明偉）