方 超，柯劍娟

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院麻醉手術(shù)科，武漢 430071)

圍術(shù)期非計劃性低體溫(inadvertent/unplanned preoperative hypothermia，IPH)指在圍術(shù)期任意時間點發(fā)生的非計劃內(nèi)對機體有害的體溫下降，核心體溫低于36 ℃，但不包括治療、計劃性的低體溫[1]。胸腔鏡肺葉切除術(shù)由于側(cè)臥位不能充分利用保溫毯進行保溫，軀干部手術(shù)長時間暴露在外散熱及沖洗胸腔等因素極易出現(xiàn)低體溫。老年患者多采用多模式保溫策略如輸液加溫儀、充氣加溫毯、術(shù)前溫毯預(yù)熱等方法預(yù)防圍術(shù)期低體溫。體溫下降在中醫(yī)學(xué)理論中屬于“體寒”。大椎屬督脈經(jīng)穴，最早見于《素問·氣府論》，大椎的定位為“在第一椎陷者中”。大椎又名百勞，是指該穴位可以治療百勞虛損，刺激其可迅速升補陽氣，行灸之，能溫養(yǎng)臟腑，手足三陽的陽熱之氣由此匯入本穴并與督脈的陽氣上行頭頸，是傳輸精氣的重要通道[2]，是升補陽氣最迅速的穴位。腰陽關(guān)，此穴屬督脈，位居腰背，脈氣通于大腸俞，為督陽與大腸交會所，因名腰陽關(guān)。經(jīng)皮穴位刺激大椎、腰陽關(guān)穴對機體升陽、提高體溫均有好處。全身麻醉患者由于麻醉藥物的使用體溫中樞受到抑制，有研究顯示低體溫可使麻醉藥物代謝時間延長，由于麻醉藥物代謝減緩,造成患者麻醉恢復(fù)、拔管時間相對延長[3]。有研究表明，術(shù)前經(jīng)皮穴位電刺激(transcutanclus electrical acupoint stimulation，TEAS)對患者有明顯的鎮(zhèn)痛作用[4]，可激活體內(nèi)阿片能受體、5-HT受體、內(nèi)源性嗎啡多肽釋放[5]，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用。目前國內(nèi)外研究多關(guān)注老年患者術(shù)中低體溫的不良影響，而圍術(shù)期低體溫對胸腔鏡肺葉切除老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)的相關(guān)研究較少。POCD是麻醉時間過長的大手術(shù)常見急性并發(fā)癥，包括對注意力、記憶力、執(zhí)行力、信息處理速度等大腦高級皮層功能的輕微損害[6]。老年患者是POCD的高發(fā)人群[7]。POCD的并發(fā)癥與患者預(yù)后不良造成患者住院時間增加，生活質(zhì)量降低，喪失社會功能及病死率增加[8]。本研究探討術(shù)前TEAS預(yù)保溫策略對胸腔鏡下肺葉切除術(shù)老年患者麻醉后恢復(fù)及術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年12月在本院接受全身麻醉行擇期胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的老年患者150例為研究對象。其中男89例，女61例，平均年齡(65.31±5.64)歲，BMI(24.71±0.83)kg/m2，受教育年限(10.53±4.67)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者自愿參與；(2)術(shù)前體溫正常；(3)ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；(4)年齡大于或等于60歲；(5)意識清楚，近3個月無手術(shù)史，術(shù)前蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)評分大于或等于26分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重心臟或肝腎功能不全、腦血管意外病史；(2)全身炎癥性疾病；(3)有嚴(yán)重智力障礙無法完成調(diào)查問卷；(4)POCD既往史；(5)聽力或視力障礙；(6)近期存在感染發(fā)熱史；(7)合并甲狀腺功能異常、垂體腫瘤等影響體溫的疾??；(8)經(jīng)穴部位行過手術(shù)或經(jīng)穴部位有皮膚感染；(9)有鼻咽部疾病不能測鼻咽溫度(NT)。將患者分為充氣加溫毯預(yù)熱組(PA組)、穴位組(AW組)、對照組(C組)，每組50例。3組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2016020)，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1麻醉方式

手術(shù)間溫度22～24 ℃，濕度維持在50%～60%。患者入室前30 min采用水暖毯調(diào)溫檔38 ℃對手術(shù)臺進行加熱?；颊呷胧液箝_放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度(SpO2)、無創(chuàng)血壓，面罩加壓給氧，局部麻醉下行橈動脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測動脈血壓(ABP)及動脈血氣分析。再行靜脈快速誘導(dǎo)氣管插管，誘導(dǎo)以舒芬太尼0.3 μg/kg、異丙酚 1.5 mg/kg、羅庫溴銨 0.5 mg/kg。氣管插管后由麻醉醫(yī)生使用鼻溫探頭監(jiān)測NT，置入深度為內(nèi)側(cè)鼻翼至耳垂的距離[9]，連接PHILIPS(MP60)監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測患者NT。麻醉維持采用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測下丙泊酚閉環(huán)靶控系統(tǒng)并以瑞芬太尼0.1～0.5 μg·kg-1·min-1、順式阿曲庫銨0.1～0.2 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵注，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)和氣道峰壓，維持患者SpO2≥90%。所有患者術(shù)后采用標(biāo)準(zhǔn)化靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCIA)。

1.2.2保溫策略

術(shù)前于病房測量體溫均在正常范圍(36.1～37.0 ℃)。由轉(zhuǎn)運車推入麻醉準(zhǔn)備間前患者全身覆蓋相同溫度的棉被。 C組患者在穴位和非穴位粘貼電極，但不做電刺激。PA組患者入麻醉準(zhǔn)備間后采用充氣加溫毯蓋于全身，設(shè)定溫度38 ℃，預(yù)熱時間30 min。AW組患者入麻醉準(zhǔn)備間后麻醉護士根據(jù)麻醉醫(yī)師的穴位定位使用HANS-200穴位神經(jīng)刺激儀(南京濟生醫(yī)療科技有限公司)對大椎和腰陽關(guān)穴進行TEAS，頻率2/100 Hz，2 Hz時波寬0.6 ms，100 Hz時波寬為0.2 ms，電刺激30 min后轉(zhuǎn)入手術(shù)間。耳溫計測量各組患者鼓膜溫度。各組患者入手術(shù)間麻醉操作、安置體位完成后，將充氣加溫毯(溫度43 ℃)覆蓋患者腰以下全部肢體部位[10]，當(dāng)患者NT>37 ℃并且呈上升趨勢，將溫度調(diào)至38 ℃。對患者中心靜脈導(dǎo)管輸入液體進行加溫處理，設(shè)定加溫儀溫度(37 ℃)與機體溫度基本保持一致直到胸腔鏡下肺葉切除術(shù)結(jié)束送至PACU。術(shù)后記錄體溫、生命體征。

1.2.3觀察指標(biāo)

監(jiān)測T0(入準(zhǔn)備間)、T1(出準(zhǔn)備間)、T2(麻醉誘導(dǎo)后)、T3(切皮后30 min)、T4(切皮后60 min)、T5(切皮后90 min)、T6(入PACU 10 min)時的核心體溫?；颊哂谌霚?zhǔn)備間、術(shù)后24 h采集5 mL靜脈血，4 ℃ 3 000 r/min離心10 min，獲取上清液保存于-80 ℃冰箱內(nèi)，采用ELISA法檢測血清白細胞介素(IL)-1β、IL-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平。于術(shù)前24 h及術(shù)后3 d應(yīng)用簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分、MoCA評分、術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評估量表(PQRS)評分評估患者的認(rèn)知功能，以MoCA評分小于26分為發(fā)生POCD。記錄各組患者圍術(shù)期指標(biāo)和術(shù)后恢復(fù)情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組患者圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

各組患者圍術(shù)期一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。各組蘇醒時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，進一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)PA組蘇醒時間明顯短于C組，AW組明顯低于其他2組(P<0.01)，見表1。

表1 各組患者圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況

2.2 各組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

各組患者發(fā)生惡心嘔吐、躁動差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)；低體溫、寒戰(zhàn)發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，PA組、AW組均低于C組(P<0.05)。各組POCD發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，AW組明顯低于C組(P<0.05)，見表2。

表2 各組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 各組患者不同時間點核心體溫比較

各組患者T1、T2、T6時體溫差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，T1時PA組、AW組均高于C組(P<0.05),T2、T6時AW組高于C組(P<0.05)。各組T3～T5體溫差異無統(tǒng)計意義(P>0.05),見表3。

表3 各組患者不同時間點核心體溫比較

2.4 各組患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較

各組患者入準(zhǔn)備間IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h血清IL-1β水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但血清IL-6、TNF-α水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后24 h AW組血清IL-6、TNF-α水平最低，明顯低于其他2組(P<0.01)；PA組血清IL-6水平明顯低于C組(P<0.01)，見表4。

表4 各組患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較

2.5 各組患者認(rèn)知功能相關(guān)評分比較

各組患者術(shù)前24 h的MMSE、MoCA、PQRS評分均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后3 d MMSE、MoCA評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，AW組MMSE、MoCA評分均明顯高于C組 (P<0.01)，見表5。

表5 各組患者認(rèn)知功能相關(guān)評分比較分)

3 討 論

外科手術(shù)和全身麻醉會影響機體產(chǎn)熱和散熱的正常動態(tài)平衡，阿片類鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜催眠藥等麻醉藥物的使用亦會抑制機體體溫調(diào)節(jié)功能。圍術(shù)期低體溫是麻醉手術(shù)中常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高，并且低體溫與手術(shù)部位感染、POCD等密切相關(guān)，導(dǎo)致圍術(shù)期心血管不良事件增多。VURAL等[11]研究表明,圍術(shù)期預(yù)防低體溫可縮短患者住院總時間，手術(shù)部位感染的風(fēng)險可降低64%。目前認(rèn)為圍術(shù)期低體溫主要原因是熱量從機體中心部分到溫度較低的外周組織的再分配使機體核心溫度下降。全身麻醉誘導(dǎo)期麻醉藥物的使用，使患者的體溫調(diào)節(jié)失控，致使彌補性的體溫調(diào)節(jié)的血管收縮失調(diào)，從而導(dǎo)致從體核到外周的熱量再分配的發(fā)生[12]。全身麻醉后第1小時內(nèi)，機體核心溫度可降1.0～1.5 ℃，并且機體熱量從中心組織到外周的再分配很難去治療。目前認(rèn)為圍術(shù)期發(fā)生低體溫有多種危險因素，如年齡、入室體溫、心理因素、能量攝入不足、環(huán)境溫度，特殊類手術(shù)缺乏相關(guān)護理指南，對體溫管理不重視[13]。針對圍術(shù)期低體溫多采用被動加熱模式，如術(shù)中使用輸液加溫儀、充氣加溫毯、提高手術(shù)室溫度等。而預(yù)保溫是目前唯一被報道可有效預(yù)防患者全身麻醉術(shù)后第1小時內(nèi)發(fā)生低體溫的措施[14]。臨床上通常使用充氣加溫毯預(yù)熱作為預(yù)防圍術(shù)期低體溫的保溫措施，近年來越來越多的病例報道將中醫(yī)穴位刺激引入機體體溫調(diào)節(jié)的研究中，TEAS預(yù)保溫策略可能是一種預(yù)防圍術(shù)期低體溫的臨床治療護理手段。

本研究結(jié)果顯示，T1時PA組患者的核心體溫與C組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但AW組同樣比C組高(P<0.05)，并且T2時AW組也高于C組(P<0.05)。雖然T3～T5時3組患者體溫差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但T6時AW組患者體溫高于C組(P<0.05)。表明PA組患者術(shù)前使用充氣加溫毯后到出準(zhǔn)備間較C組體溫的確有明顯升高，但隨著患者轉(zhuǎn)入手術(shù)間開始進行麻醉誘導(dǎo)，麻醉藥物的使用、體位擺放等原因，機體大量熱量從中心分配到外周。麻醉誘導(dǎo)前使用充氣加溫毯所增加的熱量僅能增加患者的體表溫度，很難去維持機體核心體溫的穩(wěn)定。使用充氣加溫毯只是增加體表熱量儲備，縮小了機體核心體溫與外周組織溫度梯度，延緩麻醉誘導(dǎo)期患者因體溫再分布的發(fā)生時間，這與董妞等[15]研究結(jié)果類似。但AW組患者術(shù)前TEAS大椎、腰陽關(guān)穴30 min，相較于PA組和C組患者T1～T6體溫波動最小，整個手術(shù)過程中患者的平均核心體溫均在36 ℃以上，對患者的保溫效果最好。AW組蘇醒期發(fā)生寒戰(zhàn)率低于C組(P<0.01)。TEAS預(yù)保溫策略可延緩核心體溫下降的速度，降低麻醉蘇醒期寒戰(zhàn)發(fā)生率。說明TEAS大椎穴和腰陽關(guān)穴可激發(fā)機體體溫調(diào)節(jié)機制，發(fā)揮了中醫(yī)經(jīng)穴刺激的行氣活血、祛濕散寒、回陽固脫等功效。

在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中因術(shù)者需要對患側(cè)肺部進行切除，通常需要患側(cè)塌肺利于手術(shù)操作，麻醉醫(yī)生通過雙腔氣管導(dǎo)管調(diào)整為單肺通氣狀態(tài)。長時間單肺通氣可損傷腦氧平衡，這種非生理性通氣狀態(tài)，可導(dǎo)致低氧血癥、肺部缺血再灌注損傷等生理紊亂，并觸發(fā)多種細胞因子的釋放和系統(tǒng)性炎性反應(yīng)[16]。有研究顯示，圍術(shù)期低體溫是誘發(fā)患者炎性反應(yīng)的高危因素[17],因此，對于胸腔鏡肺葉切除的老年患者，更易誘發(fā)炎性反應(yīng)的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h PA組血清IL-6水平明顯低于C組(P<0.01)，表明圍術(shù)期對老年患者的保溫處理可降低患者的炎癥因子水平。張鳳萍等[18]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中采用循環(huán)水變溫毯能夠降低術(shù)后食管癌根治術(shù)患者IL-6水平，與本研究結(jié)果相似。術(shù)后24 h AW組患者血清IL-6、TNF-α水平明顯低于C組(P<0.01)，表明TEAS預(yù)保溫策略同樣能很好地改善患者的炎癥因子水平。

血清中高水平的IL-6、TNF-α一直被認(rèn)為是POCD主要原因。TNF-α是介導(dǎo)周圍組織和大腦之間的溝通信號,高水平的TNF-α被認(rèn)為是術(shù)后譫妄的重要指標(biāo)[19]。研究表明血清IL-6水平與腦損傷的程度相關(guān)，從而影響患者術(shù)后認(rèn)知功能[20]。SKVARC等[21]研究顯示圍術(shù)期腦脊液中炎性因子水平升高是導(dǎo)致患者POCD的重要機制。因此，TEAS預(yù)保溫策略或可通過改善老年患者胸腔鏡肺葉切除術(shù)后的炎性反應(yīng)，降低POCD的發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)，AW組POCD發(fā)生率明顯低于C組(P<0.01)，術(shù)后3 d AW組MMSE、MoCA評分均明顯高于C組(P<0.01)，表明 TEAS預(yù)保溫策略可有效地降低POCD，對患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)有積極作用。AW組的IL-6、TNF-α水平明顯低于PA組、C組，也提示血清炎癥因子的減少可能是術(shù)后認(rèn)知功能改善的原因之一。此外，有學(xué)者還發(fā)現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)后的低體溫可導(dǎo)致小鼠腦內(nèi)p-ERK和p-CREB蛋白表達下降，并對小鼠學(xué)習(xí)能力和早期記憶的形成有長期影響[22]。可見TEAS預(yù)保溫策略對圍術(shù)期胸腔鏡肺葉切除老年患者能預(yù)防和降低POCD的發(fā)生。

全身麻醉狀態(tài)下繼續(xù)對患者進行TEAS是否能達到更好的保溫效果，TEAS長期的影響仍需得到驗證。綜上所述，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)老年患者采用TEAS預(yù)保溫策略能保證體溫穩(wěn)態(tài)，減少低體溫發(fā)生率，降低炎癥因子水平，預(yù)防POCD的發(fā)生，提高麻醉質(zhì)量等，具有臨床應(yīng)用價值。