袁 鋒，龍 勇，徐術(shù)根，丁 寧

(南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙中心醫(yī)院急診科，長(zhǎng)沙 410004)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)屬于臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，是一種由感染、梗阻、血管阻塞、外傷等因素促進(jìn)胰腺酶激活而引起的胰腺炎性反應(yīng)[1]。目前世界范圍內(nèi)AP發(fā)病率為(13～45)/10萬(wàn)，且呈逐年升高趨勢(shì)[2]。由于病情進(jìn)展快、治療不及時(shí)等，約15%的AP患者病情易進(jìn)展至重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，預(yù)后極差[3]。早期評(píng)估SAP患者預(yù)后對(duì)及時(shí)調(diào)整治療方案、控制病情進(jìn)展有重要意義。近年來(lái)，SAP患者預(yù)后評(píng)估相關(guān)指標(biāo)及評(píng)分系統(tǒng)研究較多，但患者生存率仍未得到明顯改善[4]。研究表明，免疫調(diào)節(jié)失衡可促進(jìn)機(jī)體炎性反應(yīng)的發(fā)生，是SAP患者病情加重和預(yù)后不良的重要原因，免疫應(yīng)答調(diào)控是SAP治療的主要手段[5]。喻秋平等[6]研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者單核細(xì)胞中人類白細(xì)胞DR抗原(human leukocyte DR antigen,HLA-DR)水平降低，其能反映患者免疫功能受抑制程度。本研究探討外周血CD14+單核細(xì)胞HLA-DR(HLA-DR+/CD14+)水平對(duì)SAP患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月至2018年2月本院收治的SAP患者97例為研究對(duì)象，根據(jù)入組患者預(yù)后結(jié)局分為預(yù)后良好組(患者經(jīng)治療后狀態(tài)好轉(zhuǎn)，且經(jīng)本次治療出院時(shí)已痊愈)46例、預(yù)后不良組(患者死亡或出現(xiàn)胰腺局部并發(fā)癥、多器官功能衰竭、感染等)51例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，確診為SAP；(2)臨床病理資料完整；(3)入組患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)發(fā)病超過(guò)72 h，或患者在入院后72 h內(nèi)死亡；(2)妊娠期或哺乳期；(3)合并惡性腫瘤；(4)心腎功能嚴(yán)重不足。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 主要儀器和試劑

流式細(xì)胞儀(美國(guó)Becton Dickinson公司，型號(hào)：Facscelesta)，全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)Beckman公司，型號(hào)：CX9)，CD14-異硫氰酸熒光素(fluorescin isothiocyanate，F(xiàn)ITC)單克隆抗體(荷蘭IQ Products公司，貨號(hào)：XY-IQP-143F)，HLA-DR-藻紅蛋白(phycoerythrin，PE)單克隆抗體(美國(guó)Miltenyi公司，貨號(hào)：130-095-298)。

1.3 方法

1.3.1樣本采集及一般資料收集

所有受試者于入組時(shí)清晨(7:00-9:00)空腹采集外周靜脈血5 mL，其中2 mL置于EDTA抗凝管中抗凝。另一部分在4 ℃ 3 000 r/min離心15 min，分離上清液于無(wú)菌EP管中，-80 ℃下保存。所有受試者于入組時(shí)記錄血鈣、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、血清尿素氮、血清肌酐、急性生理與慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)評(píng)分、AP嚴(yán)重程度床邊指數(shù)(bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP)評(píng)分、蘭森(ranson scoring system，Ranson)評(píng)分。

1.3.2外周血HLA-DR+/CD14+水平檢測(cè)

取EDTA抗凝血100 μL于試管中，分別加入CD14-FITC、HLA-DR-PE單克隆抗體，避光并在室溫條件孵育20 min。加入溶血?jiǎng)┤苎?，磷酸鹽緩沖液洗滌3次后在流式細(xì)胞儀上檢測(cè)HLA-DR+/CD14+水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料及臨床指標(biāo)比較

兩組患者年齡、性別比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。預(yù)后不良組患者血清尿素氮水平、血清肌酐水平、APACHEⅡ評(píng)分、BISAP評(píng)分、Ranson評(píng)分均明顯高于預(yù)后良好組(P<0.05)，血鈣、PaO2/FiO2水平明顯低于預(yù)后良好組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料及臨床指標(biāo)比較

組別n尿素氮(x±s,mmol/L)肌酐(x±s,mmol/L)APACHEⅡ評(píng)分(x±s,分)BISAP評(píng)分(x±s,分)Ranson評(píng)分(x±s,分)預(yù)后不良組5112.46±3.15228.42±63.2523.31±6.023.54±0.714.65±1.23預(yù)后良好組468.31±2.32113.05±32.4719.29±4.160.58±0.193.73±0.82t7.32111.1173.78627.3924.285P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 兩組外周血HLA-DR+/CD14+水平比較

預(yù)后不良組SAP患者外周血HLA-DR+/CD14+水平(34.65±13.22)%明顯低于預(yù)后良好組(58.13±19.07)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 相關(guān)性分析

外周血HLA-DR+/CD14+水平與SAP患者肌酐水平、APACHEⅡ評(píng)分、BISAP評(píng)分、Ranson評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與血鈣、PaO2/FiO2、尿素氮水平無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。

2.4 SAP患者不良預(yù)后危險(xiǎn)因素分析

以本研究資料為樣本，以患者預(yù)后狀態(tài)為應(yīng)變量建立非條件logistic回歸模型，賦值1=預(yù)后不良，0=預(yù)后良好。以上述P<0.05的指標(biāo)/因素為自變量，由于本研究陽(yáng)性樣本量較少，將血鈣、PaO2/FiO2、血清尿素氮、血清肌酐、BISAP評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、Ranson評(píng)分等指標(biāo)合并，最終納入血清肌酐水平、外周血HLA-DR+/CD14+水平、PaO2/FiO2水平、BISAP評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分等5個(gè)指標(biāo)。由于以上均為連續(xù)計(jì)量資料，將兩組總均值進(jìn)行分段(分層)，轉(zhuǎn)化為兩分類變量。

回歸過(guò)程采用逐步后退法，進(jìn)行自變量選擇和剔除，設(shè)定α剔除=0.10，α入選=0.05。共有BISAP評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、HLA-DR+/CD14+水平等3個(gè)指標(biāo)被保留入回歸方程(P<0.05)。高BISAP評(píng)分、高APACHEⅡ評(píng)分、低HLA-DR+/CD14+水平是影響SAP患者不良預(yù)后發(fā)生危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 SAP患者不良預(yù)后危險(xiǎn)因素分析

2.5 外周血HLA-DR+/CD14+水平對(duì)SAP患者不良預(yù)后發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值

外周血HLA-DR+/CD14+水平預(yù)測(cè)SAP不良預(yù)后發(fā)生的曲線下面積為0.896，靈敏度為84.30%，特異度為84.80%，見圖1。

圖1 外周血HLA-DR+/CD14+水平對(duì)SAP患者不良預(yù)后發(fā)生的診斷效能

3 討 論

AP患者患病初期表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛等，部分出血壞死型AP患者出現(xiàn)高熱、黃疸、休克等癥狀。若患者早期不能得到及時(shí)有效治療，疾病可能進(jìn)展至SAP，SAP患者主要癥狀有腹痛加重、合并胰腺膿腫、胰腺假性囊腫、急性呼吸衰竭、腎衰竭、心力衰竭、敗血癥、真菌感染等，病死率極高[1]。探尋SAP進(jìn)展中相關(guān)影響因子，對(duì)于SAP患者預(yù)后及時(shí)評(píng)估、病情控制和生存率提高有一定幫助。

有研究發(fā)現(xiàn)，SAP患者血鈣水平降低，與病死率升高有關(guān)[8]。研究表明，血尿素氮水平升高是AP患者繼發(fā)感染性胰腺壞死獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。BAJ等[10]研究發(fā)現(xiàn)，血清肌酐水平升高可預(yù)示早期胰腺炎發(fā)生、發(fā)展。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與預(yù)后良好組相比，預(yù)后不良組SAP患者尿素氮、肌酐均明顯升高，血鈣水平明顯降低，提示患者尿素氮、肌酐、血鈣水平可能在一定程度上反映SAP患者患病嚴(yán)重程度及預(yù)后。

研究報(bào)道，SAP患者APACHEⅡ評(píng)分明顯高于輕度AP患者，APACHEⅡ評(píng)分、BISAP評(píng)分、Ranson評(píng)分能有效預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度[4,11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組SAP患者APACHEⅡ評(píng)分、BISAP評(píng)分、Ranson評(píng)分明顯高于預(yù)后良好組，且高BISAP評(píng)分、高APACHEⅡ評(píng)分是SAP患者發(fā)生不良預(yù)后危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)[4,11]研究結(jié)果相似。BROWN等[12]研究證實(shí)，急性呼吸窘迫綜合征患者PaO2/FiO2水平降低，與患者呼吸功能下降和病情加重有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組SAP患者PaO2/FiO2明顯低于預(yù)后良好組，提示預(yù)后不良患者呼吸功能可能受損，但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，PaO2/FiO2水平降低時(shí)本研究中SAP患者不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加不明顯，提示PaO2/FiO2水平降低尚不足以作為SAP患者預(yù)后不良發(fā)生的獨(dú)立評(píng)價(jià)指標(biāo)，或是由于本研究樣本量較少，未能發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)，需進(jìn)一步深入研究。

單核巨噬細(xì)胞是人體重要免疫細(xì)胞，在免疫調(diào)節(jié)中起重要作用。HLA-DR屬于人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)，主要功能有外來(lái)抗原識(shí)別、加工、處理、傳遞等，可協(xié)助單核巨噬細(xì)胞將抗原信號(hào)傳遞給T細(xì)胞，以啟動(dòng)免疫應(yīng)答機(jī)制。有研究表明，HLA-DR低水平血流感染患者合并惡性腫瘤率及28 d病死率明顯高于HLA-DR高水平者[13]。CD14+是存在于單核細(xì)胞表面的白細(xì)胞分化抗原，可用于單核細(xì)胞識(shí)別。劉金龍等[14]研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重膿毒癥患兒病情得到改善后HLA-DR+/CD14+水平明顯升高，與患兒28 d病死率降低有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組SAP患者外周血HLA-DR+/CD14+水平明顯低于預(yù)后良好組，外周血HLA-DR+/CD14+水平降低可能預(yù)示SAP患者不良預(yù)后發(fā)生。JANET等[15]研究報(bào)道，HLA-DR+/CD14+是黑色素瘤患者特異性效應(yīng)免疫水平指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)，成年創(chuàng)傷患者1 h內(nèi)HLA-DR+/CD14+水平降低，與創(chuàng)傷后免疫反應(yīng)被激活有關(guān)[16]。提示HLA-DR+/CD14+可能通過(guò)調(diào)控機(jī)體免疫反應(yīng)參與SAP進(jìn)展。

進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，外周血HLA-DR+/CD14+水平與SAP患者肌酐水平、APACHEⅡ評(píng)分、BISAP評(píng)分、Ranson評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)，且低HLA-DR+/CD14+水平是影響SAP患者不良預(yù)后發(fā)生的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步提示HLA-DR+/CD14+可能在SAP發(fā)生、發(fā)展中有一定作用。外周血HLA-DR+/CD14+預(yù)測(cè)SAP不良預(yù)后發(fā)生的曲線下面積為0.896，靈敏度為84.30%，特異度為84.80%，提示外周血HLA-DR+/CD14+對(duì)SAP患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值較高，可能作為評(píng)估SAP患者預(yù)后指標(biāo)，為臨床更好地制訂治療方案和改善患者預(yù)后提供一定幫助。

綜上所述，不良預(yù)后SAP患者外周血HLA-DR+/CD14+水平明顯降低，與SAP進(jìn)展中相關(guān)指標(biāo)及評(píng)分異常變化有關(guān)，可能作為輔助評(píng)價(jià)指標(biāo)，用于SAP患者預(yù)后評(píng)估，也為進(jìn)一步探究參與SAP進(jìn)展的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制提供一定理論依據(jù)和基礎(chǔ)。但由于本研究樣本量較少，具體作用機(jī)制及評(píng)估價(jià)值尚需進(jìn)一步研究。