張 雷,段詩苗,孫 謙

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放療科,安徽蚌埠 233000)

頭頸部腫瘤主要指口腔頜面部腫瘤[1]、耳鼻喉科腫瘤、頸部腫瘤，屬于全球第5大常見腫瘤。放療是頭頸部腫瘤治療的主要方法之一，但由于部位特殊且周圍存在較多重要器官和組織，在治療過程中盡量減少對其的照射量，加之頸部活動較大，在放療擺位過程中易產(chǎn)生固定困難及上下、左右、頭腳的誤差，重復(fù)性較差[2-3]。有研究指出，擺位誤差隨著放療設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展已經(jīng)成為影響放療效果的重要因素[4]。因此，在頭頸部腫瘤放療過程中如何有效提高擺位精度、重復(fù)性對提高患者舒適度和生存率具有重要意義。本研究選取86例接受放療的頭頸部腫瘤患者納入研究，應(yīng)用發(fā)泡膠聯(lián)合熱塑膜行放療，以探究其對放療擺位精度、重復(fù)性和患者舒適度的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1-12月本院收治的86例接受放療的頭頸部腫瘤患者為研究對象，按照固定模具方法分為觀察組和對照組，每組43例。觀察組男23例，女20例，年齡39～74歲，平均(44.12±2.14)歲；牙齦癌1例，腦干腫瘤1例，舌癌1例，扁桃體癌1例，上頜竇癌1例，口咽癌2例，腮腺癌2例，口底癌2例，腦瘤2例，下咽癌3例，鼻腔癌5例，鼻咽癌22例。對照組男25例，女18例，年齡38～76歲，平均(44.21±2.22)歲；甲狀腺癌1例，腮腺癌1例，牙齦癌1例，腦垂體瘤1例，中耳癌1例，腦干腫瘤1例，舌癌2例，喉癌2例，下咽癌2例，腦瘤2例，腦轉(zhuǎn)移瘤3例，扁桃體癌3例，腦膠質(zhì)瘤4例，鼻腔癌6例，鼻咽癌13例。所有患者無嚴(yán)重肝、心、腎等重要臟器功能障礙，血糖、血壓等指標(biāo)均正常。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

螺旋斷層放療系統(tǒng)(TOMO)，普通模擬機(新華公司)，頭頸肩固定底板和熱塑膜(廣州科萊瑞迪公司)，定位泡沫墊(廣州富瑞醫(yī)療科技公司)，大孔徑Brilliance CT掃描機(飛利浦公司)，HIT3型三維可移動激光定位燈(C-RAD公司)。

兩組患者均采取螺旋斷層放療，采用相同的定位治療板、頭頸肩熱塑膜，在模擬定位機下制作模具和體位固定：取仰臥位臥于底座上，對照組采用頸部固定標(biāo)準(zhǔn)套枕加頭頸肩板作為底座，觀察組采用發(fā)泡膠泡沫墊加頭頸肩板作為底座。將頭頸肩熱塑膜放入數(shù)顯恒溫水箱中，待軟化后將其覆蓋于患者頭頸部并使用卡扣固定于頭頸肩板，靜待其冷卻塑型。頭頂至鎖骨下方5 cm為CT模擬定位的掃描范圍，掃描層厚3 mm，將掃描完成后采集的CT圖像傳輸至TPS系統(tǒng)中進行三維重建，圖像用于治療計劃的制作及分析后期擺位誤差情況。將圖像發(fā)送至TPS系統(tǒng)自帶圖像分析軟件，融合MRI圖像后按照臨床檢查和影像學(xué)結(jié)果逐層勾畫靶區(qū)腫瘤及其鄰近重要器官，物理師和主治醫(yī)師共同制訂放療計劃，在保障靶區(qū)腫瘤周圍重要器官和組織安全受量情況下給予靶區(qū)最大放射劑量，放療完成后，將治療計劃及定位時采集的CT圖像傳輸至TOMO直線加速器進行劑量驗證治療。

每次放療前均使用TOMO機載MV級圖像引導(dǎo)系統(tǒng)驗證擺位情況，獲取患者數(shù)字影像重建圖像，將其與骨性結(jié)構(gòu)等進行匹配，比較兩組患者上下、頭腳、左右的擺位誤差值情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者擺位誤差比較

觀察組患者上下、頭腳、左右的誤差值較對照組小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者擺位誤差比較

2.2 兩組患者頸部擺位誤差比較

兩組患者頸部擺位誤差基本隨放療次數(shù)的增加而增大。觀察組放療過程中頸部上下、頭腳、左右擺位誤差均明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者頸部擺位誤差比較

3 討 論

頭頸部腫瘤是常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率及相關(guān)病死率均居全球前十位[5-6]，放療是目前治療頭頸部腫瘤的重要手段，主要通過給予相應(yīng)腫瘤體積均勻、準(zhǔn)確的劑量達到根治腫瘤并減少對周圍正常組織損傷的目的[7]，保障患者生存率和生存質(zhì)量。在螺旋斷層等精確調(diào)強放療過程中，要求盡可能降低腫瘤周圍正常組織受照劑量而提高腫瘤區(qū)劑量，這導(dǎo)致腫瘤及其周圍危及器官和組織的劑量梯度逐漸增大，加之存在擺位誤差，實際操作中常發(fā)生腫瘤區(qū)劑量較低，高劑量區(qū)落在正常組織上的情況[8]，因此在制訂治療計劃時，要保障器官和正常組織的安全性，提高腫瘤控制率，減少復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。頭頸部腫瘤由于涉及腦干、晶體、腮腺、脊髓等耐受劑量極低的敏感器官，其耐受劑量遠低于腫瘤致死劑量，劑量梯度尤為大，因此確保擺位準(zhǔn)確性和良好的重復(fù)性對于提高放療的效果具有重要的臨床意義[9]。

標(biāo)準(zhǔn)套枕匹配熱塑膜屬于常規(guī)的頭頸部腫瘤的固定方式，但該固定方式由于患者存在頸部曲線多樣、頸部過長和駝背等情況，難以達到完全適形[10]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，發(fā)泡膠模具能對人體結(jié)構(gòu)進行主動塑形，擺位誤差小，放療更精確[11]。也有研究結(jié)果表明，發(fā)泡膠固定技術(shù)制作個體化頭枕較標(biāo)準(zhǔn)套枕具有更好的固定效果，并依靠EPID、錐形束CT等圖像引導(dǎo)系統(tǒng)確定擺位精確度，保證最終放療的準(zhǔn)確性[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者上下、頭腳、左右的誤差值均明顯小于對照組(P<0.05)，這可能是因為標(biāo)準(zhǔn)套枕與患者符合度存在一定的個體差異，且部分體型瘦小患者肩背部無任何支撐，導(dǎo)致頭頸肩板與肩背部間存在空隙，而發(fā)泡膠是完全按照患者體型制作。因此，患者與泡沫墊之間無間隙而緊密接觸，減少了放療過程中的頭頸部微小變化問題。發(fā)泡膠固定的效率高、擺位時間短，在放療過程中減少患者恐懼心理，使得患者舒適性也較高。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組患者頸部擺位誤差基本隨放療次數(shù)的增加而加大，且擺位誤差主要源于頸部，觀察組頸部上下、頭腳、左右擺位誤差均明顯小于對照組(P<0.05),可能是因為在放療后期，頸部脂肪隨著放療的實施逐漸減少，使得標(biāo)準(zhǔn)套枕頸部誤差加大，而發(fā)泡膠加熱塑膜可以根據(jù)患者頸椎曲度制作專門的頭枕，具有較高的穩(wěn)定性和重復(fù)性，可以更好地對患者進行固定，從而實現(xiàn)個體化放療，更好提高擺位精度，確保放療計劃完整實施[13-14]。

綜上所述，發(fā)泡膠聯(lián)合熱塑膜應(yīng)用于頭頸部腫瘤放療中可明顯提高擺位精度、重復(fù)性和患者舒適度，從而提高局部控制率和患者生存率，值得臨床推廣應(yīng)用。