沈金丹，范光明，周 楠，羅 弦，韋莎莎，杜明良

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，貴陽(yáng) 550004；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科，貴陽(yáng) 550003)

鞍旁是位于蝶鞍周圍的狹小區(qū)域，左右各一，由于位置特殊，當(dāng)其發(fā)生腫瘤時(shí)，通常治療較困難或不能完全切除。治療前對(duì)鞍旁腫瘤進(jìn)行正確的診斷，對(duì)于選擇合適的治療方式具有重要的意義。筆者收集60例鞍旁腫瘤患者的臨床資料，分析其影像學(xué)特征，以提高對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院2007年1月至2018年8月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的60例鞍旁腫瘤患者為研究對(duì)象。其中男31例，女29例，年齡4～82歲，中位數(shù)47.5歲；頭昏或頭痛35例，面部麻木、感覺異常10例，復(fù)視7例，視力下降或視野改變5例，眼瞼下垂2例。

1.2 方法

32例患者先進(jìn)行CT檢查，然后行MRI檢查；28例僅行MRI檢查。CT檢查采用西門子Sensation 16或Somatom Definition As+128層螺旋CT機(jī)，掃描準(zhǔn)直16×0.625 mm或128×0.625 mm，常規(guī)重建層厚3 mm，層距3 mm，發(fā)現(xiàn)病變后行矢狀面及冠狀面重組。MRI檢查采用GE 1.5T超導(dǎo)型磁共振機(jī)、Philips Achieva 3.0T X-series或Ingenia 3.0T 超導(dǎo)型磁共振機(jī)，頭部線圈，常規(guī)掃描橫斷面T1WI、T2WI、FLAIR、DWI，矢狀面及冠狀面T2WI。掃描層厚6 mm，層間距1 mm。增強(qiáng)采用Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/kg體重，肘靜脈團(tuán)注，注射流率為2 mL/s，20 mL生理鹽水沖管。分析鞍旁腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)。

2 結(jié) 果

60例鞍旁腫瘤中，腦膜瘤36例，垂體瘤侵犯鞍旁7例，鞍旁轉(zhuǎn)移6例，神經(jīng)鞘瘤5例，海綿狀血管瘤3例，表皮樣囊腫、神經(jīng)纖維瘤、白血病浸潤(rùn)各1例，見表1。

表1 鞍旁腫瘤的平掃及強(qiáng)化特點(diǎn)

36例腦膜瘤中男13例，女23例，CT平掃呈等/稍高密度，2例顯示點(diǎn)狀鈣化；MRI上信號(hào)與灰質(zhì)類似，增強(qiáng)呈明顯強(qiáng)化，見圖1。7例垂體瘤侵犯鞍旁，其中男4例，女3例，呈等/混雜密度，明顯不均勻強(qiáng)化，包繞頸內(nèi)動(dòng)脈，見圖2。6例轉(zhuǎn)移均為男性，其中4例為鼻咽癌直接侵犯所致，見圖3。5例神經(jīng)鞘瘤中男3例，女2例，3例呈啞鈴狀，騎跨中后顱窩生長(zhǎng)，見圖4。3例海綿狀血管瘤中男2例，女1例，CT上呈等/稍高密度，T1WI上信號(hào)稍低，T2WI上呈高信號(hào)，見圖5。

A：CT增強(qiáng)顯示右側(cè)鞍旁稍高密度腫塊，向鞍內(nèi)蔓延；B：T1WI上病灶信號(hào)與灰質(zhì)類似；C:T2WI上病灶與灰質(zhì)呈等信號(hào)；D:增強(qiáng)MRI病灶明顯強(qiáng)化。

A:T1WI示病灶位于鞍內(nèi)，包繞左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，向左側(cè)鞍旁延伸；B：T2WI上病灶與灰質(zhì)呈等信號(hào)。

A:T1WI示左側(cè)鞍旁腫塊呈等信號(hào)；B:T2WI顯示病灶呈等信號(hào)；C：冠狀面T2WI可見病灶與左側(cè)鼻咽部腫塊相連。

A:T1WI示右側(cè)鞍旁葫蘆狀腫塊呈等低混雜信號(hào)，騎跨中后顱窩生長(zhǎng)；B:T2WI上病灶呈等高混雜信號(hào)；C:增強(qiáng)MRI示病灶呈不均勻中度強(qiáng)化。

A:CT平掃示左側(cè)鞍旁稍高密度腫塊；B:T1WI示病灶呈稍低信號(hào)；C:FLAIR上病灶呈明顯高信號(hào)；D:增強(qiáng)MRI示左側(cè)鞍旁腫塊明顯強(qiáng)化。

3 討 論

鞍旁解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，是蝶鞍兩側(cè)海綿竇內(nèi)層硬膜反折與顳葉內(nèi)側(cè)緣之間的所有結(jié)構(gòu)，前緣為視神經(jīng)孔及眶上裂，后緣為巖骨尖前緣，上緣為鞍上池底部，下緣為中顱窩底，內(nèi)緣為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部，外緣為顳葉海馬回[1]。該范圍內(nèi)有海綿竇、神經(jīng)、血管及腦膜，因此鞍旁腫瘤起源較廣，種類亦較多。海綿竇是鞍旁的主要結(jié)構(gòu)，左右各一，位于蝶竇上方、蝶鞍及垂體兩側(cè)，引流蝶頂竇及前、后海綿間竇的靜脈血和眼上靜脈，匯入巖上竇及頸內(nèi)靜脈。兩側(cè)海綿竇通過前、后方的橫支相連構(gòu)成環(huán)狀竇[2]。 海綿竇與硬膜外腔、眶內(nèi)視神經(jīng)周圍間隙相通，內(nèi)有頸內(nèi)動(dòng)脈穿行，外側(cè)壁自上而下為動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)眼支和上頜支，眼上靜脈及眶下靜脈引流入海綿竇，并與巖上竇與巖下竇相通。在CT平掃上，正常海綿竇多呈稍高密度，外緣平直，其內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部隱約可見。增強(qiáng)掃描，海綿竇明顯強(qiáng)化。在MRI平掃時(shí)，T1WI上雙側(cè)海綿竇與腦實(shí)質(zhì)信號(hào)類似，T2WI上海綿竇由于有緩慢流動(dòng)的靜脈血而呈高信號(hào)，頸內(nèi)動(dòng)脈由于流空效應(yīng)則始終呈低信號(hào)，增強(qiáng)掃描海綿竇明顯強(qiáng)化，其內(nèi)的顱神經(jīng)不強(qiáng)化，呈相對(duì)低信號(hào)[3]。

當(dāng)鞍旁發(fā)生腫瘤時(shí)，首先表現(xiàn)為雙側(cè)海綿竇不對(duì)稱，病變側(cè)海綿竇擴(kuò)大，外緣突出，以薄層橫斷面及冠狀面顯示尤佳。腫瘤可以包埋或推壓頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段，從而提示其起源：起源于垂體者，頸內(nèi)動(dòng)脈向外側(cè)移位；起源于鞍旁腦膜者，頸內(nèi)動(dòng)脈向內(nèi)側(cè)移位。本組病例中，鞍旁腫瘤中最常見的是腦膜瘤，然后依次為垂體瘤侵犯鞍旁、轉(zhuǎn)移、神經(jīng)源性腫瘤、海綿狀血管瘤、白血病浸潤(rùn)和表皮樣囊腫。鞍旁腫瘤在臨床上可表現(xiàn)為海綿竇綜合征，或顱神經(jīng)壓迫癥狀，如眼球固定、眼肌麻痹、頭痛、視力模糊，偶爾會(huì)出現(xiàn)內(nèi)分泌癥狀。

腦膜瘤是鞍旁最常見的腫瘤，本組病例中占60%，以女性多見。多起源于海綿竇外層的硬腦膜，易向內(nèi)側(cè)生長(zhǎng)侵入鞍內(nèi)，包繞同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段[1]。病灶呈圓形或不規(guī)則形，CT平掃呈等密度或稍高密度，部分出現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化，常見鄰近的骨質(zhì)增生，這是區(qū)別于其他鞍旁腫瘤最有價(jià)值的征象之一[3]。T1WI多表現(xiàn)為等或稍低信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)，CT和MRI增強(qiáng)掃描均呈明顯強(qiáng)化，部分可見“腦膜尾征”[1，4]。

垂體瘤侵犯鞍旁亦較常見，一般見于侵襲性垂體瘤，向一側(cè)或兩側(cè)生長(zhǎng)，包繞頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段。MRI能很好地顯示腫瘤侵犯蝶鞍周圍的情況，但不能確切區(qū)分腫瘤是推移海綿竇還是直接侵犯。腫瘤呈等或混雜密度/信號(hào)，易發(fā)生不同程度的囊變或出血，部分可見液-液平面。本組病例中，筆者發(fā)現(xiàn)侵犯鞍旁的垂體瘤都會(huì)突破鞍隔向鞍上池生長(zhǎng)，形成“蜂腰征”，同時(shí)壓迫視交叉使之上抬。神經(jīng)源性腫瘤包括神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤，本組分別為5例和1例。多起源于三叉神經(jīng)或半月節(jié)，容易發(fā)生囊變[5]。因此，在CT上呈等低混雜密度，T1WI上呈稍低或混雜信號(hào)，T2WI上呈混雜高信號(hào)，不均勻中度強(qiáng)化。起源于半月節(jié)者，表現(xiàn)為鞍旁腫塊，一般瘤體較小，實(shí)性多囊變少，邊界清楚；起源于神經(jīng)根者，瘤體較大，易發(fā)生囊變，常騎跨于中后顱窩之間呈“啞鈴”狀，可見巖錐尖骨質(zhì)破壞。神經(jīng)纖維瘤多呈均勻等密度或信號(hào)。

鞍旁轉(zhuǎn)移瘤多由鄰近腫瘤直接侵犯而來，常見者為鼻咽癌的顱內(nèi)侵犯，也可由其他臟器惡性腫瘤經(jīng)血液循環(huán)轉(zhuǎn)移所致，原發(fā)病灶常為肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌。本組病例中，有4例為鼻咽癌直接侵犯，2例為血行性轉(zhuǎn)移所致，分別來源于肺腺癌和乳腺導(dǎo)管癌。鞍旁常見的轉(zhuǎn)移部位為海綿竇，也可以是硬腦膜或鞍旁骨質(zhì)。病灶呈不規(guī)則形或結(jié)節(jié)狀，CT平掃上為均勻等密度、低等或低等高混合密度，均勻或不均勻強(qiáng)化。T1WI上病灶多呈等或等低信號(hào)，T2WI上呈等或稍高信號(hào)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化[1]。鞍旁轉(zhuǎn)移瘤半數(shù)有鄰近骨質(zhì)破壞，有助于與其他鞍旁良性腫瘤的鑒別[6]。

海綿狀血管瘤多見于腦內(nèi)，腦外較少見，主要見于中顱窩底鞍旁[7]。好發(fā)于中老年人，女性多于男性[8]。因其腔內(nèi)充滿血液，T1WI上呈較均勻的低信號(hào)，T2WI上表現(xiàn)為明顯高信號(hào)，近于腦脊液信號(hào)。由于瘤體內(nèi)病理血管易發(fā)生鈣化，擴(kuò)張的管腔之間為菲薄的纖維間隔，病灶內(nèi)可見點(diǎn)條狀低信號(hào)影[9]。增強(qiáng)后呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，部分亦可見“腦膜尾征”[1]。

表皮樣囊腫又稱為膽脂瘤，好發(fā)于橋小腦角區(qū)和鞍上池，位于鞍旁極為罕見。本組僅1例，CT上呈片狀低密度區(qū)，密度稍高于腦脊液，T1WI上呈低信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)，不強(qiáng)化。與發(fā)生于其他部位的影像表現(xiàn)類似，鞍旁表皮樣囊腫常沿腦池、腦裂或腦溝延伸生長(zhǎng)，故多呈不規(guī)則形，不強(qiáng)化[10]。

白血病累及顱內(nèi)可以表現(xiàn)為軟腦膜、腦實(shí)質(zhì)或硬腦膜浸潤(rùn)，臨床表現(xiàn)多樣化，如頭痛、四肢無力、面癱、視物模糊等，發(fā)病無特異性[11]。軟腦膜受累時(shí)，T2WI及T2-FLAIR示病變區(qū)軟腦膜條片狀高信號(hào)，增強(qiáng)T1WI病變區(qū)軟腦膜強(qiáng)化，神經(jīng)鞘膜受累亦可見強(qiáng)化。腦實(shí)質(zhì)受累時(shí)，表現(xiàn)為片狀低密度，呈稍長(zhǎng)T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)病灶內(nèi)斑片狀強(qiáng)化。硬腦膜受累時(shí)多形成腫塊，T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)，增強(qiáng)后不均勻明顯強(qiáng)化，易合并顱骨受累[12]。本組僅1例為白血病鞍旁浸潤(rùn)，可能與鞍旁硬腦膜受累有關(guān)，CT上呈稍高密度。結(jié)合相關(guān)資料，筆者認(rèn)為白血病顱內(nèi)浸潤(rùn)缺乏特異性征象，確診需依靠腦脊液涂片。

綜上所述，鞍旁腫瘤大多具有相對(duì)特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)多能作出定性診斷。對(duì)于一些不典型的病例，需要結(jié)合臨床或病理資料。