周巧蘭,馮玉環(huán)，晏紅偉

(河北省唐山市婦幼保健院：1.超聲科；2.生殖遺傳科 063000)

反復(fù)移植失敗 (repeated implantation failure，RIF) 是指經(jīng)體外受精-胚胎移植 (in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET) 或凍融胚胎移植術(shù) (freeze-thaw em-bryo transfer，F(xiàn)ET) 治療，移植3次及以上且至少4個(gè)以上優(yōu)質(zhì)胚胎，患者年齡小于40歲的未獲妊娠者，其病因尚不明確。有研究[1-3]認(rèn)為移植結(jié)局與子宮內(nèi)膜容受性和胚胎質(zhì)量有相關(guān)性，目前生殖領(lǐng)域研究[4-6]的熱點(diǎn)是子宮內(nèi)膜容受性。大量的研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜的厚度、形態(tài)和內(nèi)膜下血流，可能與子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)。超微血管成像可以更好地顯示低速血流，即使在非造影成像中，也能顯示外周血管。本研究探討超微血管成像聯(lián)合宮腔鏡評(píng)估反復(fù)移植失敗不孕癥患者子宮內(nèi)膜的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2018年12月于唐山市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心就診的76例反復(fù)移植失敗的不孕癥患者為研究對(duì)象，年齡(30.24±4.67)歲，月經(jīng)周期28～30 d。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)子宮畸形、黏膜下肌瘤、內(nèi)分泌及自身免疫性疾病;(2)影響血流動(dòng)力學(xué)的疾病，如甲狀腺功能異常、高血壓等。

1.2 方法

采用東芝公司生產(chǎn)的Aplio500彩色多普勒超聲診斷儀，陰道超聲婦科專(zhuān)用條件，探頭頻率5～10 MHz。所有患者檢測(cè)時(shí)間為月經(jīng)第6～8天，患者先進(jìn)行超聲檢查，次日行宮腔鏡檢查評(píng)估宮腔情況。(1)取標(biāo)準(zhǔn)子宮縱切面，要求同時(shí)顯示宮頸，測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度 (測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)為宮底部下2 cm處子宮前后壁內(nèi)膜的最大厚度)，連續(xù)測(cè)量3次，取平均值。同時(shí)于該切面啟動(dòng)血流增強(qiáng)顯示模式，觀察子宮內(nèi)膜血流分布情況，根據(jù)Applebaum[7]分型法進(jìn)行分型(Ⅰ型：血流到達(dá)內(nèi)膜外側(cè)低回聲帶，未到達(dá)內(nèi)膜高回聲的外側(cè)緣；Ⅱ型：血流穿過(guò)內(nèi)膜高回聲的外邊緣，但未進(jìn)入內(nèi)膜低回聲；Ⅲ型：血流進(jìn)入內(nèi)膜低回聲區(qū))，見(jiàn)圖1。然后于宮頸內(nèi)口水平，向兩側(cè)旁開(kāi)1～2 cm啟動(dòng)彩色多普勒顯示子宮動(dòng)脈血流，啟動(dòng)脈沖多普勒顯示動(dòng)脈頻譜，取樣角度小于30°，取3個(gè)以上連續(xù)穩(wěn)定質(zhì)量良好的波形進(jìn)行測(cè)量，包括子宮動(dòng)脈的搏動(dòng)指數(shù)(PI)和臍動(dòng)脈血流阻抗值(S/D)，連續(xù)測(cè)量3次，取兩側(cè)平均值。(2)宮腔鏡檢查由生殖遺傳科醫(yī)生操作，觀察內(nèi)膜顏色，依據(jù)內(nèi)膜顏色蒼白與否進(jìn)行分類(lèi)，宮腔鏡檢查后進(jìn)行內(nèi)膜病理活檢。

圖1 血流增強(qiáng)顯示模式下內(nèi)膜血流情況

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

超聲檢查顯示患者子宮內(nèi)膜厚度(6.24±0.81)mm，內(nèi)膜回聲均勻51例，不均勻25例；Ⅲ型42例，Ⅱ型16例，Ⅰ型18例。宮腔鏡檢查共發(fā)現(xiàn)宮腔粘連17例，宮腔息肉6例，其余53例患者根據(jù)宮腔鏡觀察內(nèi)膜顏色蒼白與否分為觀察組(疑似子宮內(nèi)膜血供差)21例，對(duì)照組(血供正常)32例；病理提示內(nèi)膜有炎性反應(yīng)29例。29例內(nèi)膜有炎性反應(yīng)者檢出22例Ⅲ型內(nèi)膜血流，其檢出率(75.9%)明顯高于單獨(dú)超聲Ⅲ型內(nèi)膜血流檢出率(55.3%)。

2.2 兩組子宮內(nèi)膜參數(shù)比較

觀察組和對(duì)照組患者子宮內(nèi)膜厚度分別為(5.62±0.19)mm、(6.62±0.43)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組各型內(nèi)膜血流檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，子宮動(dòng)脈的PI、S/D比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組Ⅰ型內(nèi)膜血流檢出率為52.4%，明顯高于單獨(dú)超聲Ⅰ型內(nèi)膜血流檢出率(23.7%)，見(jiàn)表1。

表1 觀察組和對(duì)照組子宮內(nèi)膜參數(shù)比較

3 討 論

目前國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為移植成功與否與子宮內(nèi)膜容受性和胚胎質(zhì)量密切相關(guān)，排除胚胎質(zhì)量和移植技術(shù)的影響，子宮內(nèi)膜容受性備受關(guān)注。子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)與胚胎發(fā)育的同步性是胚胎能夠成功著床的關(guān)鍵，若二者發(fā)育不協(xié)調(diào)，可造成胚胎種植失敗，降低妊娠率。在每個(gè)月經(jīng)周期中，子宮內(nèi)膜在一系列激素的共同作用下經(jīng)歷從增殖期到分泌期的復(fù)雜過(guò)程，子宮的血流灌注也對(duì)應(yīng)出現(xiàn)一個(gè)比較穩(wěn)定的周期性變化。有學(xué)者已經(jīng)利用彩色和脈沖多普勒技術(shù)證實(shí)子宮與卵巢血流量的變化和激素的周期循環(huán)有重要關(guān)系。目前國(guó)內(nèi)外的大量研究[8-11]重點(diǎn)放在移植患者種植窗期子宮內(nèi)膜形態(tài)和血流特點(diǎn)的觀察，觀察月經(jīng)周期第6～8天即增生期子宮內(nèi)膜的特征目的是觀察基礎(chǔ)狀態(tài)下子宮內(nèi)膜的情況，為以后評(píng)估雌孕激素對(duì)子宮內(nèi)膜形態(tài)和血流的影響奠定基礎(chǔ)。

影響子宮內(nèi)膜容受性的參數(shù)主要有子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)，子宮黏膜下肌層厚度、子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)波分型及頻率、子宮動(dòng)脈及分支的血流參數(shù)等。超聲檢查以其簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì)成為子宮內(nèi)膜容受性評(píng)價(jià)的主要手段。本研究采用血流增強(qiáng)顯示模式增加了超聲對(duì)低速血流顯示的敏感性，血流不受聲束和血流角度的影響，能夠更好地顯示子宮內(nèi)膜血供情況，準(zhǔn)確判斷內(nèi)膜血流分型。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者增殖期內(nèi)膜厚度最厚5.81 mm，最薄僅5.40 mm，內(nèi)膜回聲及均勻一致性與對(duì)照組比較無(wú)差異。觀察子宮內(nèi)膜血流發(fā)現(xiàn)，反復(fù)移植失敗患者普遍內(nèi)膜血流稀少，血流信號(hào)的出現(xiàn)部位以內(nèi)膜中下段為主，宮底部血供更差。子宮內(nèi)膜血流出現(xiàn)部位的差異性也可能與超聲探頭距離子宮內(nèi)膜的深度有關(guān)，距離越遠(yuǎn)血流顯示越差。反復(fù)移植失敗患者增值期內(nèi)膜血流是否會(huì)出現(xiàn)血流分布部位的差異有待更大樣本的研究進(jìn)一步探討。

有研究報(bào)道[12-13]，月經(jīng)中期子宮內(nèi)膜厚度小于或等于7 mm的孕婦臨床妊娠率明顯降低，8～9 mm并呈典型的三線征被認(rèn)為是內(nèi)膜容受性良好的標(biāo)識(shí)，因本研究中測(cè)量子宮內(nèi)膜均于月經(jīng)周期的第6～8天進(jìn)行，所測(cè)的子宮內(nèi)膜厚度大部分小于7 mm。本研究中以宮腔鏡觀察內(nèi)膜顏色作為判別內(nèi)膜血供的依據(jù)，經(jīng)過(guò)對(duì)比分析超聲的內(nèi)膜特征，發(fā)現(xiàn)觀察組子宮內(nèi)膜厚度薄于對(duì)照組(P<0.05)，且觀察組以Ⅰ型內(nèi)膜血流為主。兩項(xiàng)分析結(jié)果綜合考慮觀察組患者子宮內(nèi)膜薄、內(nèi)膜顏色蒼白，可能與子宮內(nèi)膜血流少、血供差、營(yíng)養(yǎng)供給不足有關(guān)。對(duì)照組則子宮內(nèi)膜厚度、顏色正常，以Ⅲ型內(nèi)膜血流為主，可見(jiàn)內(nèi)膜的生長(zhǎng)修復(fù)依賴于內(nèi)膜的血流供應(yīng)。

早期有研究認(rèn)為子宮動(dòng)脈血流阻力升高時(shí)，內(nèi)膜血供差、發(fā)育不良，從而使內(nèi)膜容受性下降,通常將子宮動(dòng)脈PI和S/D作為評(píng)價(jià)內(nèi)膜容受性的血流指標(biāo)，但本研究發(fā)現(xiàn)兩組上述指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析原因可能與子宮內(nèi)膜供養(yǎng)血管有關(guān)。子宮動(dòng)脈主要供應(yīng)的是子宮肌層的血流,而內(nèi)膜和內(nèi)膜下肌層的血流灌注主要為螺旋動(dòng)脈，所以測(cè)量子宮動(dòng)脈的血流參數(shù)并不能反映子宮內(nèi)膜的血流灌注。子宮內(nèi)膜的炎性反應(yīng)影響對(duì)內(nèi)膜顏色的觀察和內(nèi)膜血流類(lèi)型的判定，建議此類(lèi)患者可于炎性消失后重新進(jìn)行內(nèi)膜血流分型，精準(zhǔn)評(píng)估內(nèi)膜血流是否對(duì)移植失敗構(gòu)成影響。宮腔鏡和超微血管成像聯(lián)合應(yīng)用可以對(duì)宮腔和內(nèi)膜情況進(jìn)行綜合評(píng)估，尋找不孕癥患者反復(fù)移植失敗的可能原因。