楊培培，徐 康，李 秀

(安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，合肥 230061)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征的常見病，其高發(fā)病率及病死率導致社會負擔的明顯增加[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)指呼吸道癥狀急性惡化導致額外治療，頻繁急性加重(每年發(fā)生2次及以上急性加重)較無頻繁加重者發(fā)病率更高，健康狀況更差，是增加家庭社會負擔和死亡風險的重要因素[2]，因此及時識別和預測急性加重的發(fā)生尤為重要。目前臨床上常用COPD評估測試(COPD assessment test，CAT)、英國改良呼吸困難量表(modified british medical research council，mMRC)評估COPD患者穩(wěn)定期及急性加重期疾病嚴重程度及預測急性加重風險[1,3-4]。近年來，有學者提出COPD急性加重工具(exacerbations of chronic pulmonary disease tool-patient reported outcome，EXACT-PRO)也有預測COPD急性加重的能力[5]，并已廣泛應用于臨床[6-7]。本文探討EXACT-PRO在評估COPD患者病情嚴重程度及急性加重風險中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2019年5月本院呼吸與危重癥醫(yī)學科收治的150例COPD急性加重期患者為研究對象。納入標準：(1)年齡大于或等于40歲；(2)診斷符合《AECOPD診治中國專家共識(2017年更新版)》[2]。排除標準：(1)精神、心理疾病及認知障礙等無法語言溝通獨立完成問卷；(2)嚴重肝、腎功能不全、心腦血管疾??；(3)支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化、肺癌等其他慢性肺部疾??；(4)免疫、血液系統(tǒng)疾病及嚴重感染。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

采用EXACT-PRO、CAT、mMRC評分評估COPD急性加重期和穩(wěn)定期情況，比較3種評分在急性加重期和穩(wěn)定期，與GOLD分級及第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%pred)相關(guān)性，預測頻繁急性加重組效能等方面的差異。穩(wěn)定期測定肺功能。記錄出院后1年內(nèi)急性入院次數(shù)，分為頻繁組(≥2次/年)和非頻繁組(<2次/年)。以患者最早出現(xiàn)明確的慢性支氣管炎癥狀合并活動耐力下降的時間為病程起點。(1)EXACT-PRO評分：包括咳嗽和痰(咳嗽頻率、咳黏痰量、咳痰困難)、胸部癥狀(胸部壓迫感、胸部不適、胸悶)、呼吸困難(氣短、氣短程度、個人護理時氣短、室內(nèi)活動時氣短、室外活動時氣短)、疲倦/虛弱、恐慌/擔心、睡眠障礙，每項均為5點或6點的等級量表，評估后求和得出總分轉(zhuǎn)換為0～100分，分數(shù)越高表示病情越重，每晚睡前完成[8]。(2)CAT評分：包括咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或上一層樓感、家務、外出信心、睡眠、精力，總分40分，影響生活質(zhì)量程度分別為輕度(0～10分)、中度(11～20分)、重度(21～30分)、極重度(31～40分)。(3)mMRC評分：共5個分級，0級為只在劇烈活動時呼吸困難,1級為在平地快步或爬坡時出現(xiàn)氣短,2級為因氣短平地步行比同齡人慢或需停下休息,3級為在平地行走約100米或數(shù)分鐘后需停下喘息,4級為因嚴重呼吸困難不能離家或穿脫衣服時有呼吸困難[1]。(4)肺功能測定：使用德國耶格(型號：MasterScreen)肺功能儀，根據(jù)美國胸科協(xié)會及歐洲呼吸協(xié)會操作規(guī)范標準[9]，患者重復測3次取其中最佳值，采用2017年GOLD指南COPD的診斷標準：吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%，根據(jù)FEV1%pred進行GOLD分級，Ⅰ級(輕度)為FEV1%pred≥80%，Ⅱ級(中度)為FEV1%pred 50%～<80%，Ⅲ級(重度)FEV1%pred 30%～<50%，Ⅳ級(極重度)FEV1%pred<30%[1]。根據(jù)GOLD癥狀和急性加重病史將患者分為A、B、C、D組。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

本研究150例患者，男129例，女21例，年齡78.00(73.00，82.00)歲；有吸煙史122例，無吸煙史28例；BMI 23.63(22.28，25.02)kg/m2，病程20.00(14.00，24.00)年,FEV1%pred 42.45(32.25，54.39)%；GOLD A、B、C、D組：A組0例，B組7例，C組5例，D級138例；GOLD分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級42例，Ⅲ級65例，Ⅳ級33例。急性加重期與穩(wěn)定期CAT評分分別為21.50(17.00,27.25)分、15.50(13.00,19.00)；mMRC評分分別為3.00(2.75,3.00)分、2.00(2.00,2.00)分；EXACT-PRO評分分別為(41.330±9.762)分、26.00(21.00,30.25)分，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

2.2 穩(wěn)定期不同GOLD分級一般資料、FEV1%pred、EXACT-PRO評分比較及相關(guān)性

COPD穩(wěn)定期不同GOLD分級間性別、吸煙史、年齡、BMI、病程無明顯差異(P>0.05)；GOLD分級間FEV1%pred比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，兩兩比較均有差異(P<0.001)；GOLD分級間EXACT-PRO評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級間兩兩比較無差異(P>0.05)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級與Ⅳ級比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。EXACT-PRO評分與GOLD分級呈正相關(guān)(r=0.437，P<0.001)，與FEV1%pred呈負相關(guān)(r=-0.423，P<0.001)，見表2。

表1 COPD穩(wěn)定期不同GOLD分級一般資料、FEV1%pred、EXACT-PRO評分比較

表2 COPD穩(wěn)定期EXACT-PRO評分與FEV1%pred、GOLD分級的相關(guān)性分析

2.3 急性加重頻繁組和非頻繁組各評分比較

急性加重頻繁組和非頻繁組性別、吸煙史、年齡、BMI、病程無明顯差異(P>0.05)，頻繁組FEV1%pred明顯低于非頻繁組(P<0.001)，EXACT-PRO、CAT、mMRC評分均高于非頻繁組(P<0.001)，見表3。

表3 急性加重頻繁組和非頻繁組一般資料、FEV1%pred及各評分比較

續(xù)表3 急性加重頻繁組和非頻繁組一般資料、FEV1%pred及各評分比較

2.4 穩(wěn)定期各評分對頻繁加重風險預測價值

EXACT-PRO、CAT、mMRC評分均進入了二元logistic單因素回歸分析的回歸方程，均可為頻繁急性加重風險評分指標，見表4。

表4 穩(wěn)定期EXACT-PRO、CAT、mMRC評分二元logistic單因素回歸分析

EXACT-PRO評分與CAT、mMRC評分的AUC比較無明顯差異(Z=-1.228、0.784，P>0.05)，CAT 評分與mMRC評分的AUC比較差異有統(tǒng)計學意義(Z=2.536，P=0.011)，見表5。

表5 穩(wěn)定期EXACT-PRO、CAT、mMRC評分對頻繁急性加重的預測效能ROC分析

3 討 論

目前AECOPD診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)，呼吸道癥狀加重、超出日常變異、改變原治療方案是評價急性加重的三大特征，同時AECOPD發(fā)病癥狀及時間模式存在異質(zhì)性[10]。AECOPD的異質(zhì)性、部分患者對急性發(fā)作認識不足、病情加重嚴重程度感知差異、既往急性加重經(jīng)驗不同及COPD常伴有多種合并癥等多種因素，導致在日常管理中部分COPD患者難以區(qū)分急性發(fā)作與日常癥狀變化，無法及時有效識別急性加重進而失去最佳的治療時機，因此從患者報告的急性加重結(jié)果中獲取診斷AECOPD信息是非常有價值的，基于癥狀的定義需要標準化工具精確量化診斷急性加重的發(fā)生[11-12]。

近年來，GOLD采用肺功能分級、CAT評分、mMRC評分和急性加重病史對COPD進行ABCD分組綜合評估預后[13]。但實際工作中，采取CAT評分、mMRC評分等進行COPD分組并不能得出一致的結(jié)果[14]，預測急性加重風險閾值也尚存在爭議[15-16]。EXACT-PRO評分是由LEIDY等[17]開發(fā)，經(jīng)JONES等[18]精簡后最終形成的AECOPD量化診斷標準化工具。EXACT-PRO評分在評估COPD急性加重頻率、嚴重程度和持續(xù)時間中具有良好的信度和效度[6,19]。肺功能是評估COPD患者病情和生活質(zhì)量的重要指標，但僅根據(jù)單一的肺功能指標并不能全面地反映患者病情[20]。EXACT-PRO評分具有高度內(nèi)部一致性和可重復性[19,21-22]，因此可將肺功能及EXACT-PRO評分結(jié)合綜合評估患者病情嚴重程度。

本研究顯示，對于不同肺功能分級COPD患者，肺功能分級為極重度的COPD穩(wěn)定期患者EXACT-PRO評分明顯高于其他3組，輕、中、重度患者間EXACT-RPO評分無明顯差異。穩(wěn)定期COPD患者EXACT-PRO評分與GOLD分級呈正相關(guān)(r=0.437，P<0.001)，與FEV1%pred呈負相關(guān)(r=-0.423，P<0.001)。早在對于EXACT-PRO評分的首次驗證研究中LEIDY等[19]即指出，EXACT-PRO評分與FEV1%pred、mMRC評分、急救藥物使用緊密相關(guān)，考慮與其呼吸困難相關(guān)。LEIDY等[22]基于前次研究，進行了3項多中心隨機對照試驗，結(jié)果顯示，EXACT-PRO評分與FEV1%pred具有弱相關(guān)。在之后的研究中，MACKAY等[23]得出了EXACT-PRO評分與FEV1%pred呈明顯負相關(guān)的結(jié)論，該研究還指出，EXACT-PRO評分反映了治療、全身炎癥、氣流受限和癥狀恢復時間等方面所決定的疾病嚴重程度，同時隨著基線疾病嚴重程度的增加，急性加重得分上升幅度較小。以上研究的結(jié)論與本研究結(jié)論基本一致。與此同時，國內(nèi)一項研究結(jié)果中指出，EXACT-PRO評分與急性加重期及穩(wěn)定期GOLD分級呈正相關(guān)[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，急性加重期COPD患者的EXACT-PRO評分明顯高于穩(wěn)定期。之前的研究表明，EXACT-PRO評分可以區(qū)分急性加重期和穩(wěn)定期，并對急性加重期的病情變化很敏感[6-19]。MACKAY等[23]發(fā)現(xiàn)，EXACT-PRO評分恢復基線時間與急性加重恢復時間明顯相關(guān)。另有研究顯示急性加重期前2周恢復階段，EXACT-PRO評分從(50.5±12.4)分恢復至(41.5±14.3)分，故EXACT-PRO評分可以衡量病情加重和急性加重的恢復情況[21]，與本研究結(jié)果一致。有研究指出，CAT評分進行性增高是COPD患者急性加重的危險因素，對其具有預測作用[24]。入院和出院CAT評分改善小于或等于4分是預測3個月內(nèi)可能出現(xiàn)再次急性加重、入院和死亡風險的獨立危險因素[4]。EXACT-PRO評分連續(xù)2 d較基線評分升高12分以上則預警高風險時段，預警呼叫機制降低了急性加重的頻率和嚴重程度[25]。

基于以上研究結(jié)論，本研究對EXACT-PRO、CAT、mMRC評分進行了預測頻繁加重風險的效能比較。結(jié)果顯示，EXACT-PRO、CAT、mMRC評分增加均是COPD患者頻繁急性加重的危險因素，并均具有一定的預測價值，其中EXACT-PRO、CAT評分AUC>0.7具有中等預測價值，mMRC評分預測價值較弱(AUC=0.668)。三者預測價值的差別可能與EXACT-PRO評分和CAT評分涵蓋的癥狀內(nèi)容更全面，而mMRC評分僅包括呼吸困難一項有關(guān)。進一步分析發(fā)現(xiàn)，3種評分的預測效能對比無差異(P>0.05)。目前常用CAT評分≥10分、mMRC評分≥2分預示高風險[7]，亦有研究提出CAT評分≥15分提示急性加重風險增加[16]，EXACT-PRO評分連續(xù)3 d高于基線水平(≥9分)或連續(xù)2 d高于基線水平(≥12分)定義為急性加重[22-23]。本研究結(jié)果中EXACT-PRO、CAT、mMRC評分預測截斷值分別為25.50、16.50、1.50分，分別達到此閾值時可能預警為頻繁急性加重高危人群，考慮本研究納入均為住院患者，年齡偏高、病情較重，EXACT-PRO評分對急性加重預測的閾值仍需擴大樣本進一步研究。此外本研結(jié)果還顯示，EXACT-PRO、CAT評分預測頻繁急性加重的特異度較高、靈敏度不高，mMRC評分靈敏度高、特異度相對較低，說明3種評分對于頻繁急性加重風險的預測價值均存在一定的局限性，在實際的臨床工作中，可以綜合結(jié)果，并根據(jù)其靈敏度和特異度的特點進行綜合評估，以達到可信度最高的預測評估效果。

綜上所述，EXACT-PRO評分與肺功能嚴重程度相關(guān)，能量化診斷急性加重的發(fā)生，有效地區(qū)分COPD急性加重期和穩(wěn)定期，EXACT-PRO評分對頻繁急性加重的預測價值與CAT、mMRC評分大致相當。