曾杏新 林善文 劉東光 譚群芳

（陽(yáng)江市人民醫(yī)院外科，廣東陽(yáng)江 529500）

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是由過度運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的創(chuàng)傷，由于患者摔倒時(shí)肩峰與地面發(fā)生直接碰撞導(dǎo)致[1]。按照損傷的程度可將其分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3個(gè)級(jí)別，I型：關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶不完全破裂、喙鎖韌帶完整，鎖骨只有輕度移位；Ⅱ型：關(guān)節(jié)囊及肩鎖切帶完全斷裂、喙鎖韌帶牽拉傷，鎖骨外端直徑的一半上翹突出超過肩峰；Ⅲ型：關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶及喙鎖切帶完全斷裂，鎖骨遠(yuǎn)端完全移位。前兩級(jí)損傷程度較低，可通過保守治療的方式進(jìn)行治療，Ⅲ度脫位最為嚴(yán)重，需進(jìn)行手術(shù)治療。既往常采用鎖骨鋼板或是克氏針內(nèi)固定的方式進(jìn)行治療，但該術(shù)式具有并發(fā)癥多、創(chuàng)傷大的缺陷[2]。本研究采用關(guān)節(jié)鏡下雙帶袢鈦板內(nèi)固定術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療整體效果顯著，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2020年12月陽(yáng)江市人民醫(yī)院收治的60例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組30例。對(duì)照組男性15例，女性15例；年齡15～60歲，平均年齡（45.3±3.7歲）。研究組男性15例，女性15例；年齡19～60歲，平均年齡（45.4±4.1歲）。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)陽(yáng)江市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。患者及家屬均知情同意且簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《實(shí)用骨科學(xué)》中有關(guān)肩關(guān)節(jié)脫位Ⅲ型（Tossy）的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②損傷時(shí)間≤3周；③局部皮膚未出現(xiàn)破潰；④Ⅲ級(jí)分型及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并鎖骨骨折、肱骨近端骨折等肩關(guān)節(jié)損傷者；②合并肩關(guān)節(jié)畸形、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；③合并肺氣腫、冠心病等慢性疾病者。

1.2 方法 對(duì)照組行傳統(tǒng)開放性內(nèi)固定術(shù)：患者完成臂叢麻醉后，仰臥姿勢(shì)下將患者肩部墊高大約30°，取喙突至肩峰部位做皮膚切口，長(zhǎng)度7 cm為宜，充分暴露患者肩鎖關(guān)節(jié)，在患者肩峰的后下部置入鎖骨鉤鋼板，保證肩鎖關(guān)節(jié)準(zhǔn)確復(fù)位，固定選用螺絲釘，并對(duì)發(fā)生斷裂的韌帶等組織進(jìn)行修復(fù)，將切口逐層縫合。研究組行關(guān)節(jié)鏡下雙帶袢鈦板內(nèi)固定術(shù)：麻醉成功后，取側(cè)臥體位，常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)中沖洗液為生理鹽水3 000 mL，并加入1 mL腎上腺素 （石藥銀湖制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H140221993，規(guī)格：1 mL∶1 mg）。先后建立前后方入路，進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，排除肩袖，盂唇的前下部自肩胛盂中線以下部位撕脫（SLAP，BANKART）等相關(guān)損傷；關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)后，找到岡上肌與肩胛下肌之間的肩袖間隙，在此處分離直至喙突基底，采用射頻氣化，將喙突周圍組織完全清除；復(fù)位成功后通過1枚克氏針夾持固定患者肩鎖關(guān)節(jié)部位。取鎖骨中央小切口，暴露鎖骨，確保克氏針位于鎖骨中央，在患者喙緣放置后交叉韌帶定位器，選用直徑為2 mm的克氏針作為導(dǎo)向針鉆入患者鎖骨上方向喙突基底部，隨后沿引導(dǎo)針將4.5 mm的空心鉆將骨隧道建立起來(lái)，牽引線置入，使用肩關(guān)節(jié)鏡抓線鉗從外側(cè)入路將牽引線抓出；隨后借助引線將帶有1 枚鈦板依次引入鎖骨隧道及喙突基底部，待順利通過喙突骨隧道后將帶袢鈦板翻轉(zhuǎn)，并于喙緣基地部將其進(jìn)行固定，將鎖骨上方的另1枚帶袢鈦板拉緊，C型臂X光機(jī)透視下適當(dāng)下壓鎖骨遠(yuǎn)端保證肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，沖洗傷口并逐層進(jìn)行縫合，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo) ①通過肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分表（Constant-Murley）對(duì)患者肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行判定[4]，其中包含疼痛 （15分）、日常生活能力 （20分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 （40分）、力量 （25分）4個(gè)維度，評(píng)分越高，代表患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。②治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)：參照肩關(guān)節(jié)后脫位診斷與治療的專家共識(shí)判定患者肩關(guān)節(jié)具體的恢復(fù)情況[5]。患者肩部疼痛完全緩解，肌力恢復(fù)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，恢復(fù)原工作能力可判定為優(yōu)；患者疼痛部分緩解，肌力基本恢復(fù)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)接近正常，外展、上舉達(dá)不到 180°，可判定為良；患者肩部活動(dòng)、肌力及疼痛均未緩解甚至是加重，可判定為差?？們?yōu)良率=優(yōu)率+良 率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)數(shù)資料采用[例 （%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用 （）表示，行t檢測(cè)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能比較 研究組患者肩功能各指標(biāo)評(píng)分均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能對(duì)比 （，分）

表1 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能對(duì)比 （，分）

組別 例數(shù) 疼痛 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 力量 日常生活能力對(duì)照組 30 11.52±1.32 32.62±1.53 17.91±1.53 14.53±0.94研究組 30 13.82±1.12 37.63±1.54 22.75±1.85 17.52±1.62 t值 10.441 17.687 15.605 14.593 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者治療效果比較 研究組總優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療效果比較[例 （%）]

3 討論

肩關(guān)節(jié)由三角軟骨盤、關(guān)節(jié)囊、肩峰鎖骨端、鎖骨遠(yuǎn)端組成，由三角肌、喙鎖韌帶及肩鎖韌帶進(jìn)行固定。斜方韌帶及錐狀韌帶組成喙鎖韌帶，Ⅲ型脫位患者該部位完全斷裂，需進(jìn)行手術(shù)治療[6]。研究指出，選用鎖骨鉤鈦板固定是一種相對(duì)進(jìn)步的內(nèi)固定方式，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，耗時(shí)較短，是臨床醫(yī)師較為容易掌握的一種內(nèi)固定方式[7]。但也存在如下問題：患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋及外展均會(huì)受限，而且鎖骨鉤鈦板的鉤端部位會(huì)持續(xù)在患者關(guān)節(jié)囊外進(jìn)行摩擦，后果是導(dǎo)致患者產(chǎn)生疼痛及出現(xiàn)無(wú)菌性炎癥，會(huì)限制肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生率較高。由此可見，鎖骨鉤鈦板雖然在近期內(nèi)固定效果良好，但遠(yuǎn)期療效有限，嚴(yán)重的會(huì)干擾患者正常生活。近些年來(lái)，雙帶袢鈦板多被運(yùn)用于喙鎖韌帶的重建及肩關(guān)節(jié)脫位的治療中，該術(shù)式有較高的韌性和強(qiáng)度，可在較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)維持關(guān)節(jié)組織的活動(dòng)度，最大程度保證了肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)功能。帶袢鈦板的復(fù)位原理相較于一般的鎖骨鉤鈦板差異明顯，帶袢鈦板可以實(shí)現(xiàn)喙肩韌帶的重建進(jìn)而固定患者肩鎖關(guān)節(jié)，對(duì)肩峰端的影響較小，因此術(shù)后幾乎不會(huì)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及疼痛等癥狀，相較于一般的鎖骨鉤鈦板優(yōu)勢(shì)顯著。本研究采用的關(guān)節(jié)鏡下雙帶袢鈦板內(nèi)固定術(shù)治療的關(guān)鍵是在患者喙突部位建立起一個(gè)骨道，再借助關(guān)節(jié)鏡，可實(shí)現(xiàn)喙突骨道建立的微創(chuàng)化，同時(shí)通過關(guān)節(jié)鏡可仔細(xì)觀察肩峰和盂肱關(guān)節(jié)的下間隙，避免了肩袖損傷的漏診。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者肩功能各指標(biāo)評(píng)分均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示關(guān)節(jié)鏡下雙帶袢鈦板內(nèi)固定術(shù)具有術(shù)后疼痛度低、創(chuàng)傷小的顯著優(yōu)勢(shì)，同時(shí)固定物和固定方式均符合解剖力學(xué)的結(jié)構(gòu)，有利于促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，避免了二次手術(shù)。 研究組組總優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示關(guān)節(jié)鏡下這一術(shù)式具有更清晰的手術(shù)視野更清晰，更加符合肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)的需求，可提供機(jī)械穩(wěn)定，促進(jìn)韌帶愈合[8]。在喙鎖韌帶重建的過程中，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)后，于鎖骨喙突部位鉆孔，隨后將鎖骨和肩鎖關(guān)節(jié)固定于解剖位，可將肩鎖關(guān)節(jié)中的分離力向壓力轉(zhuǎn)化，增強(qiáng)肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。因肩鎖關(guān)節(jié)是微動(dòng)系統(tǒng)，因此固定的幅度應(yīng)適宜，除此之外，雙帶袢鈦板內(nèi)固定系統(tǒng)特別適用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位肩關(guān)節(jié)脫位Ⅲ型的患者，但不適用于伴有顯著鎖骨外端錨定位置骨折及骨質(zhì)疏松的患者，以上患者術(shù)后極易出現(xiàn)鎖骨外端不愈合、鋼板滑脫及骨不連等問題。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下雙帶袢鈦板內(nèi)固定術(shù)治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位效果顯著，相較于傳統(tǒng)手術(shù)更加可靠穩(wěn)定，治療安全性較高，避免二次手術(shù)，可緩解患者經(jīng)濟(jì)壓力，具有良好的社會(huì)效益。