曾杏新 林善文 劉東光 譚群芳

（陽江市人民醫(yī)院外科，廣東陽江 529500）

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是由過度運動導(dǎo)致的創(chuàng)傷，由于患者摔倒時肩峰與地面發(fā)生直接碰撞導(dǎo)致[1]。按照損傷的程度可將其分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3個級別，I型：關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶不完全破裂、喙鎖韌帶完整，鎖骨只有輕度移位；Ⅱ型：關(guān)節(jié)囊及肩鎖切帶完全斷裂、喙鎖韌帶牽拉傷，鎖骨外端直徑的一半上翹突出超過肩峰；Ⅲ型：關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶及喙鎖切帶完全斷裂，鎖骨遠端完全移位。前兩級損傷程度較低，可通過保守治療的方式進行治療，Ⅲ度脫位最為嚴重，需進行手術(shù)治療。既往常采用鎖骨鋼板或是克氏針內(nèi)固定的方式進行治療，但該術(shù)式具有并發(fā)癥多、創(chuàng)傷大的缺陷[2]。本研究采用關(guān)節(jié)鏡下雙帶袢鈦板內(nèi)固定術(shù)對患者進行治療整體效果顯著，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2020年12月陽江市人民醫(yī)院收治的60例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者為研究對象。采用隨機數(shù)字表法分為兩組，每組30例。對照組男性15例，女性15例；年齡15～60歲，平均年齡（45.3±3.7歲）。研究組男性15例，女性15例；年齡19～60歲，平均年齡（45.4±4.1歲）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)陽江市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準?；颊呒凹覍倬橥馇液炇鹬橥鈺＜{入標準：①均符合《實用骨科學》中有關(guān)肩關(guān)節(jié)脫位Ⅲ型（Tossy）的相關(guān)診斷標準[3]；②損傷時間≤3周；③局部皮膚未出現(xiàn)破潰；④Ⅲ級分型及以上。排除標準：①合并鎖骨骨折、肱骨近端骨折等肩關(guān)節(jié)損傷者；②合并肩關(guān)節(jié)畸形、類風濕性關(guān)節(jié)炎等；③合并肺氣腫、冠心病等慢性疾病者。

1.2 方法 對照組行傳統(tǒng)開放性內(nèi)固定術(shù)：患者完成臂叢麻醉后，仰臥姿勢下將患者肩部墊高大約30°，取喙突至肩峰部位做皮膚切口，長度7 cm為宜，充分暴露患者肩鎖關(guān)節(jié)，在患者肩峰的后下部置入鎖骨鉤鋼板，保證肩鎖關(guān)節(jié)準確復(fù)位，固定選用螺絲釘，并對發(fā)生斷裂的韌帶等組織進行修復(fù)，將切口逐層縫合。研究組行關(guān)節(jié)鏡下雙帶袢鈦板內(nèi)固定術(shù)：麻醉成功后，取側(cè)臥體位，常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)中沖洗液為生理鹽水3 000 mL，并加入1 mL腎上腺素 （石藥銀湖制藥有限公司，國藥準字H140221993，規(guī)格：1 mL∶1 mg）。先后建立前后方入路，進行關(guān)節(jié)鏡檢查，排除肩袖，盂唇的前下部自肩胛盂中線以下部位撕脫（SLAP，BANKART）等相關(guān)損傷；關(guān)節(jié)鏡進入盂肱關(guān)節(jié)后，找到岡上肌與肩胛下肌之間的肩袖間隙，在此處分離直至喙突基底，采用射頻氣化，將喙突周圍組織完全清除；復(fù)位成功后通過1枚克氏針夾持固定患者肩鎖關(guān)節(jié)部位。取鎖骨中央小切口，暴露鎖骨，確保克氏針位于鎖骨中央，在患者喙緣放置后交叉韌帶定位器，選用直徑為2 mm的克氏針作為導(dǎo)向針鉆入患者鎖骨上方向喙突基底部，隨后沿引導(dǎo)針將4.5 mm的空心鉆將骨隧道建立起來，牽引線置入，使用肩關(guān)節(jié)鏡抓線鉗從外側(cè)入路將牽引線抓出；隨后借助引線將帶有1 枚鈦板依次引入鎖骨隧道及喙突基底部，待順利通過喙突骨隧道后將帶袢鈦板翻轉(zhuǎn)，并于喙緣基地部將其進行固定，將鎖骨上方的另1枚帶袢鈦板拉緊，C型臂X光機透視下適當下壓鎖骨遠端保證肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，沖洗傷口并逐層進行縫合，術(shù)畢。

1.3 觀察指標 ①通過肩關(guān)節(jié)功能評分表（Constant-Murley）對患者肩關(guān)節(jié)功能進行判定[4]，其中包含疼痛 （15分）、日常生活能力 （20分）、關(guān)節(jié)活動范圍 （40分）、力量 （25分）4個維度，評分越高，代表患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。②治療效果判定標準：參照肩關(guān)節(jié)后脫位診斷與治療的專家共識判定患者肩關(guān)節(jié)具體的恢復(fù)情況[5]?；颊呒绮刻弁赐耆徑?，肌力恢復(fù)，肩關(guān)節(jié)活動正常，恢復(fù)原工作能力可判定為優(yōu)；患者疼痛部分緩解，肌力基本恢復(fù)，肩關(guān)節(jié)活動接近正常，外展、上舉達不到 180°，可判定為良；患者肩部活動、肌力及疼痛均未緩解甚至是加重，可判定為差?？們?yōu)良率=優(yōu)率+良 率。

1.4 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)分析，其中計數(shù)資料采用[例 （%）]表示，行χ2檢驗，計量資料采用 （）表示，行t檢測；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意 義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能比較 研究組患者肩功能各指標評分均較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義 （P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能對比 （，分）

表1 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能對比 （，分）

組別 例數(shù) 疼痛 關(guān)節(jié)活動范圍 力量 日常生活能力對照組 30 11.52±1.32 32.62±1.53 17.91±1.53 14.53±0.94研究組 30 13.82±1.12 37.63±1.54 22.75±1.85 17.52±1.62 t值 10.441 17.687 15.605 14.593 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者治療效果比較 研究組總優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療效果比較[例 （%）]

3 討論

肩關(guān)節(jié)由三角軟骨盤、關(guān)節(jié)囊、肩峰鎖骨端、鎖骨遠端組成，由三角肌、喙鎖韌帶及肩鎖韌帶進行固定。斜方韌帶及錐狀韌帶組成喙鎖韌帶，Ⅲ型脫位患者該部位完全斷裂，需進行手術(shù)治療[6]。研究指出，選用鎖骨鉤鈦板固定是一種相對進步的內(nèi)固定方式，手術(shù)操作簡便，耗時較短，是臨床醫(yī)師較為容易掌握的一種內(nèi)固定方式[7]。但也存在如下問題：患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋及外展均會受限，而且鎖骨鉤鈦板的鉤端部位會持續(xù)在患者關(guān)節(jié)囊外進行摩擦，后果是導(dǎo)致患者產(chǎn)生疼痛及出現(xiàn)無菌性炎癥，會限制肩關(guān)節(jié)的活動，內(nèi)固定斷裂、松動等并發(fā)癥發(fā)生率較高。由此可見，鎖骨鉤鈦板雖然在近期內(nèi)固定效果良好，但遠期療效有限，嚴重的會干擾患者正常生活。近些年來，雙帶袢鈦板多被運用于喙鎖韌帶的重建及肩關(guān)節(jié)脫位的治療中，該術(shù)式有較高的韌性和強度，可在較長的時間內(nèi)維持關(guān)節(jié)組織的活動度，最大程度保證了肩鎖關(guān)節(jié)的微動功能。帶袢鈦板的復(fù)位原理相較于一般的鎖骨鉤鈦板差異明顯，帶袢鈦板可以實現(xiàn)喙肩韌帶的重建進而固定患者肩鎖關(guān)節(jié)，對肩峰端的影響較小，因此術(shù)后幾乎不會出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動受限及疼痛等癥狀，相較于一般的鎖骨鉤鈦板優(yōu)勢顯著。本研究采用的關(guān)節(jié)鏡下雙帶袢鈦板內(nèi)固定術(shù)治療的關(guān)鍵是在患者喙突部位建立起一個骨道，再借助關(guān)節(jié)鏡，可實現(xiàn)喙突骨道建立的微創(chuàng)化，同時通過關(guān)節(jié)鏡可仔細觀察肩峰和盂肱關(guān)節(jié)的下間隙，避免了肩袖損傷的漏診。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者肩功能各指標評分均較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示關(guān)節(jié)鏡下雙帶袢鈦板內(nèi)固定術(shù)具有術(shù)后疼痛度低、創(chuàng)傷小的顯著優(yōu)勢，同時固定物和固定方式均符合解剖力學的結(jié)構(gòu)，有利于促進肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，避免了二次手術(shù)。 研究組組總優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示關(guān)節(jié)鏡下這一術(shù)式具有更清晰的手術(shù)視野更清晰，更加符合肩鎖關(guān)節(jié)微動的需求，可提供機械穩(wěn)定，促進韌帶愈合[8]。在喙鎖韌帶重建的過程中，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)后，于鎖骨喙突部位鉆孔，隨后將鎖骨和肩鎖關(guān)節(jié)固定于解剖位，可將肩鎖關(guān)節(jié)中的分離力向壓力轉(zhuǎn)化，增強肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。因肩鎖關(guān)節(jié)是微動系統(tǒng)，因此固定的幅度應(yīng)適宜，除此之外，雙帶袢鈦板內(nèi)固定系統(tǒng)特別適用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位肩關(guān)節(jié)脫位Ⅲ型的患者，但不適用于伴有顯著鎖骨外端錨定位置骨折及骨質(zhì)疏松的患者，以上患者術(shù)后極易出現(xiàn)鎖骨外端不愈合、鋼板滑脫及骨不連等問題。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下雙帶袢鈦板內(nèi)固定術(shù)治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位效果顯著，相較于傳統(tǒng)手術(shù)更加可靠穩(wěn)定，治療安全性較高，避免二次手術(shù)，可緩解患者經(jīng)濟壓力，具有良好的社會效益。