河南省許昌龍耀醫(yī)院（461700）劉玉華 姚曉會(huì)

甲狀腺微小結(jié)節(jié)（Thyriod micronodule，TMN）是常見的內(nèi)分泌科疾病，最大徑≤1cm，其中惡性TMN又稱甲狀腺微小癌（TMC），尤以乳頭狀微小癌較為常見，占比約為65%～99%[1]。由于TMC起病隱匿，常合并其他疾病，故難以與良性TMN相鑒別，不利于臨床診療工作進(jìn)行。甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）為目前常用甲狀腺結(jié)節(jié)定性評估方法，其根據(jù)疑似惡性灰階聲像特征行TI-RADS分級(jí)，雖能初步分級(jí)處理甲狀腺病灶，指導(dǎo)臨床判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)，但其定性診斷能力仍具有局限性。超聲造影（CEUS）是一種新型超聲技術(shù)，能動(dòng)態(tài)反映組織微循環(huán)灌注狀態(tài)，呈現(xiàn)腫瘤病灶及周圍組織差異和血流分布，在胰腺、腎臟、肝臟等方面應(yīng)用已相對成熟，然而在淺表小器官（如甲狀腺）應(yīng)用方面尚在探索階段[2]。鑒于此本研究選取我院TMN患者63例，旨在探討TI-RADS分類聯(lián)合CEUS檢查對其定性診斷效能的影響。具體報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性選取2019年10月～2020年11月我院63例TMN患者，其中男8例，女55例，年齡21～67歲，平均（43.68±11.23）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)手術(shù)病理診斷確診為TMN，最大結(jié)節(jié)直徑≤1cm；術(shù)前行CEUS、TI-RADS檢查；臨床資料及影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他惡性腫瘤、心肺腎臟器疾??；手術(shù)禁忌證、CEUS禁忌證（如六氟化硫過敏）；妊娠期、哺乳期婦女。

1.2 方法 儀器：超聲診斷儀（荷蘭飛利浦，EPIQ 5），仰臥位，稍后仰頭部，以L12-3探頭全面掃查頸部暴露區(qū)域，頻率3～12MHz，橫切面、縱切面掃描甲狀腺，觀察結(jié)節(jié)大小、位置、回聲特點(diǎn)、外觀等圖像表現(xiàn)，通過TI-RADS分級(jí)處理結(jié)節(jié)。常規(guī)超聲檢查后，行CEUS檢查，L9探頭（6～9MHz），參數(shù)設(shè)置：總增益88%～90%，機(jī)械指數(shù)0.06，聚焦區(qū)：甲狀腺底部，深度3cm，取最長軸切面；啟動(dòng)造影模式，肘靜脈團(tuán)注2.4ml聲諾維、生理鹽水（5ml）混合液，之后注入生理鹽水5ml，沖洗靜脈；動(dòng)態(tài)觀察增強(qiáng)圖像，獲取結(jié)節(jié)靜脈期、動(dòng)脈期增強(qiáng)特征、病灶范圍變化數(shù)據(jù)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①CEUS：陰性：均勻周邊環(huán)狀增強(qiáng)、等增強(qiáng)、高增強(qiáng)、無增強(qiáng)；陽性：低增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)、可見早期消退。②TI-RADS分級(jí)：發(fā)現(xiàn)陰性，甲狀腺腺體正常，無惡性風(fēng)險(xiǎn)為1級(jí)；結(jié)節(jié)良性，無惡性風(fēng)險(xiǎn)為2級(jí)；無可疑惡性特征，高度提示病變良性，惡性風(fēng)險(xiǎn)＜5%為3級(jí)；可疑惡性，風(fēng)險(xiǎn)性5%～90%為4級(jí)（4a級(jí)：可疑惡性特征1個(gè)，風(fēng)險(xiǎn)性5%～10%；4b級(jí)：可疑惡性特征2個(gè)，風(fēng)險(xiǎn)性11%～50%；4c級(jí)：可疑惡性特征3～4個(gè)，風(fēng)險(xiǎn)性51%～90%）；高度疑似惡性，可疑惡性特征5個(gè)，風(fēng)險(xiǎn)性＞90%為5級(jí)；其中1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4a級(jí)、4b級(jí)為陰性，4c級(jí)、5級(jí)為陽性。

1.4 觀察指標(biāo) ①手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，記錄TI-RADS及CEUS檢查結(jié)果。②比較TI-RADS、CEUS聯(lián)合診斷及單一診斷靈敏度、準(zhǔn)確度、特異度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 本組63例TMN患者共73個(gè)病灶，病理結(jié)果證實(shí)42個(gè)陽性，31個(gè)陰性；TI-RADS檢出陽性33個(gè)，陰性40個(gè)；CEUS檢出陽性36個(gè)，陰性37個(gè)；聯(lián)合診斷檢出陽性47個(gè)，陰性26個(gè)，見附表。

附表 診斷結(jié)果

2.2 診斷效能 聯(lián)合診斷特異度77.42%與單一TI-RADS診斷的80.65%、CEUS診斷的77.42%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但聯(lián)合診斷靈敏度95.24%、準(zhǔn)確度87.67%，高于單一TI-RADS診斷的64.29%、71.23%及CEUS診斷的69.05%、72.60%（P＜0.05）。

3 討論

TMC是一種特殊類型的甲狀腺癌，若未及時(shí)控制，隨病情進(jìn)展，可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，有數(shù)據(jù)表明，約30%的TMC患者可發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，20%左右可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3]。而經(jīng)正規(guī)治療多數(shù)患者可痊愈，且復(fù)發(fā)率低。但因其早期無典型癥狀，且常和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺炎等并存，故極易出現(xiàn)漏診，術(shù)前明確診斷難度較高。因此如何提高術(shù)前TMN定性診斷效果一直是臨床重點(diǎn)關(guān)注問題。

細(xì)針穿刺活檢（FNA）、超聲是目前常用的TMN診斷方法，其中FNA是最簡便方法，超聲引導(dǎo)下取材經(jīng)濟(jì)有效，能明顯提高診斷準(zhǔn)確度，但其是有創(chuàng)操作，易受多種因素干擾，假陽性率可達(dá)30%[4]，故應(yīng)用有明顯局限。超聲具有價(jià)格低廉、重復(fù)性強(qiáng)、無創(chuàng)、快速等特點(diǎn)，已成為首選甲狀腺結(jié)節(jié)檢查方法。但常規(guī)超聲是二維圖像，正常組織和病灶存在重疊性，易受主觀因素影響，加之TMN直徑較小，故難以準(zhǔn)確判斷TMN性質(zhì)。而借助TI-RADS可解決此難題，分級(jí)過程中根據(jù)病灶外觀形態(tài)、回聲、血流信號(hào)、是否鈣化等實(shí)施初步分級(jí)，能一定程度提高TMN診斷準(zhǔn)確率。但其易受操作者經(jīng)驗(yàn)影響，有報(bào)道指出，TI-RADS分級(jí)對甲狀腺結(jié)節(jié)診斷靈敏度為45.45%，特異度為64.21%，準(zhǔn)確度為60.68%[5]。故鑒別能力仍然欠佳。本研究數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)合診斷靈敏度95.24%、準(zhǔn)確度87.67%高于單一TI-RADS診斷64.29%、71.23%及CEUS診斷69.05%、72.60%（P＜0.05），提示CEUS聯(lián)合TI-RADS分類能進(jìn)一步提高TMN定性診斷效能。分析原因在于CEUS克服了常規(guī)超聲局限，靜脈注入對比劑能突顯病灶區(qū)域，反映病灶或組織微循環(huán)，更利于臨床醫(yī)師診斷、觀察。此外，良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)微血管形態(tài)、數(shù)量、走行方面有明顯差異，而借助CEUS可清晰呈現(xiàn)腫瘤內(nèi)部及周圍血管分布、走行情況，進(jìn)一步直觀反映腫瘤血管生物學(xué)行為及形態(tài)學(xué)特征。故TI-RADS分類基礎(chǔ)上聯(lián)合CEUS可明顯提高TMN定性診斷靈敏度、準(zhǔn)確度。

綜上所述，TMN患者行TI-RADS分類聯(lián)合CEUS檢查能進(jìn)一步提升定性診斷準(zhǔn)確度、靈敏度，有助于臨床早期明確TMN性質(zhì)，實(shí)施針對性治療，以改善預(yù)后。