天津市濱海新區(qū)漢沽中醫(yī)醫(yī)院（300480）楊滿玲

抗菌藥物的主要作用是對(duì)霉菌、衣原體以及支原體等致病微生物進(jìn)行殺滅，繼而達(dá)到治療疾病的目的，且目前大部分疾病均需以抗菌藥物完成直接或輔助治療，具有極大的臨床應(yīng)用價(jià)值[1]。然而，抗菌藥物使用不合理可能引發(fā)一系列毒副反應(yīng)，不僅在一定程度上降低了治療的效果，而且會(huì)對(duì)患者的生命健康安全產(chǎn)生極大的影響，其中長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物甚至?xí)鹉退幮缘陌l(fā)生，值得臨床重點(diǎn)予以關(guān)注[2]。由此可見，如何有效提高抗菌藥物的合理應(yīng)用顯得尤為重要，亦是有效控制抗菌藥物濫用以及降低細(xì)菌耐藥性的關(guān)鍵。為此，世界范圍內(nèi)不少國(guó)家均出臺(tái)了抗菌藥物的合理應(yīng)用干預(yù)措施，但效果并不十分理想，尋求一種更為安全有效的管理措施是目前廣大醫(yī)務(wù)工作者亟待解決的重要問題之一[3]。PDCA循環(huán)管理法最早是由美國(guó)質(zhì)量管理專家于20世紀(jì)50年代所提出，且通過戴明采納宣傳后開始在國(guó)內(nèi)外臨床上得到廣泛應(yīng)用、普及，已然成為目前臨床上有效的質(zhì)量管理方式之一，受到國(guó)內(nèi)外的廣泛關(guān)注[4][5]。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2018年1月我院收治的實(shí)施PDCA循環(huán)管理法干預(yù)前的47例應(yīng)用抗菌藥物患者處方資料予以分析。其中男女人數(shù)分別為27例、20例；年齡范圍3～72歲，平均年齡（45.22±12.37）歲；就診科室：兒科8例，婦產(chǎn)科11例，內(nèi)科9例，外科14例，其他5例。另取2018年2月～2019年2月實(shí)施PDCA循環(huán)管理法干預(yù)后的45例應(yīng)用抗菌藥物患者處方資料予以分析。其中男女人數(shù)分別為27例、18例；年齡范圍4～75歲，平均年齡（45.37±12.48）歲；就診科室：兒科5例，婦產(chǎn)科10例，內(nèi)科8例，外科15例，其他7例。兩組一般資料方面比較無明顯差異（P＞0.05），具有較高的可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)[6]：①所有受試者均于我院接受抗菌藥物治療；②均無臨床病歷資料缺失。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異?；蚪涣鳒贤ㄕ系K者；②正參與其他研究者。所有受試者及其家屬均知情并簽同意書，由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 PDCA循環(huán)管理法：①計(jì)劃階段（P）：對(duì)我院近幾年的抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)臨床實(shí)際應(yīng)用過程中所存在的一系列問題：如Ⅰ類切口患者抗菌藥物使用比例不合格，治療用抗菌藥物病原微生物送檢率低下等。②實(shí)施階段（D）：建立抗菌藥物應(yīng)用管理小組，由我院院長(zhǎng)親自擔(dān)任組長(zhǎng)，通過組織全員醫(yī)務(wù)工作者，按照具體情況制定合理有效的抗菌藥物使用管理方案，并對(duì)所有醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行培訓(xùn)以及考核，隨后嚴(yán)格遵從制度執(zhí)行。③檢查階段（C）：管理小組定期每月召開1～2次例會(huì)，主要是對(duì)上月管理措施實(shí)施情況進(jìn)行總結(jié)，針對(duì)有效措施予以繼續(xù)實(shí)施，針對(duì)存在問題的措施予以及時(shí)糾正，并通過相應(yīng)解決辦法實(shí)施整改。④處理階段（A）：制定嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲制度，對(duì)達(dá)到抗菌藥物使用標(biāo)準(zhǔn)的科室予以獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)，針對(duì)抗菌藥物使用不合理情況較重的科室或（和）醫(yī)生，根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重予以警告、暫停處方權(quán)以及降級(jí)等處分，同時(shí)實(shí)施經(jīng)濟(jì)處罰。

1.3 觀察指標(biāo) 分析管理前抗菌藥物使用情況，比較管理前后抗菌藥物不合理應(yīng)用情況，抗菌藥物使用率、病原微生物送檢率以及Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率，醫(yī)療費(fèi)用。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 主要是參照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，對(duì)抗菌藥物的應(yīng)用依據(jù)進(jìn)行判斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以SPSS22.0軟件完成數(shù)據(jù)的分析，以%以及（±s）實(shí)現(xiàn)計(jì)數(shù)、計(jì)量資料的表示，進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)。P＜0.05即差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 管理前抗菌藥物使用情況分布 管理前抗菌藥物使用以哌拉西林舒巴坦、青霉素、慶大霉素、阿莫西林以及頭孢唑林為主，使用率分別為21.28%、17.02%、12.77%、10.64%、8.51%，見附表1。

附表1 管理前抗菌藥物使用情況分布

2.2 兩組抗菌藥物不合理應(yīng)用情況評(píng)價(jià) 管理后不合理用藥總發(fā)生率低于管理前（P＜0.05），見附表2。

附表2 兩組抗菌藥物不合理應(yīng)用情況評(píng)價(jià)(n,%)

2.3 兩組抗菌藥物使用率、病原微生物送檢率以及Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率對(duì)比 管理后抗菌藥物使用率（31.11%）以及Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率（26.67%）均低于管理前（59.57%、57.45%），而病原微生物送檢率（68.89%）高于管理前（31.91%）（均P＜0.05）。

2.4 兩組醫(yī)療費(fèi)用對(duì)比 兩組藥費(fèi)以及住院費(fèi)用對(duì)比均不明顯（均P＞0.05）；管理后抗菌藥物費(fèi)用低于管理前（P＜0.05），見附表3。

附表3 兩組醫(yī)療費(fèi)用對(duì)比（±s,元）

附表3 兩組醫(yī)療費(fèi)用對(duì)比（±s,元）

注：與管理前相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 藥費(fèi) 抗菌藥物費(fèi)用 住院費(fèi)用管理后 45 1842.83±120.76 541.22±56.71* 4234.82±210.94管理前 47 1851.93±108.38 771.44±79.84 4214.97±212.83 t - 0.381 15.882 0.449 P - 0.704 0.000 0.654

3 討論

目前，我國(guó)的抗菌藥物濫用現(xiàn)象較為明顯，盡管抗菌藥物的應(yīng)用可有效預(yù)防以及治療多種感染性疾病，并在圍術(shù)期感染的預(yù)防中具有極其重要的意義[7]。然而，不合理應(yīng)用抗菌藥物極易導(dǎo)致耐藥菌株的形成，從而加重細(xì)菌耐藥性，并會(huì)在不同種族、國(guó)家之間傳播，已受到臨床廣泛關(guān)注。PDCA循環(huán)管理法的最終目的在于持續(xù)優(yōu)化質(zhì)量管理策略，于PDCA循環(huán)的實(shí)施過程中務(wù)必充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，積極正確獲得院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)以及各職能科室的廣泛重視。相關(guān)研究報(bào)道指出，采用PDCA循環(huán)管理法可在一定程度上降低臨床抗菌藥物的不合理使用，值得臨床重點(diǎn)關(guān)注。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，管理前抗菌藥物使用以哌拉西林舒巴坦、青霉素、慶大霉素、阿莫西林以及頭孢唑林為主，使用率分別為21.28%、17.02%、12.77%、10.64%、8.51%。然而，有相關(guān)研究報(bào)道指出：頭孢唑林的應(yīng)用占比為15.5%，高于本研究結(jié)果，且阿莫西林應(yīng)用占比為4.0%，低于本研究結(jié)果。而導(dǎo)致兩項(xiàng)研究結(jié)果出現(xiàn)差異的主要原因可能和研究樣本量不足以及不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不同抗菌藥物的限制程度不同有關(guān)。值得臨床重點(diǎn)關(guān)注。此外，管理后不合理用藥總發(fā)生率低于管理前。考慮原因可能是PDCA循環(huán)管理法是一種全面質(zhì)量管理遵循的科學(xué)程序，亦是一種最科學(xué)、全面的管理方式，主要是通過計(jì)劃、實(shí)施、檢查以及處理4個(gè)階段進(jìn)行管理工作，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院合理用藥水平的持續(xù)改進(jìn)。同時(shí)，PDCA循環(huán)管理法實(shí)施了嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲制度，從而有效增強(qiáng)了醫(yī)務(wù)工作者的抗菌藥物應(yīng)用意識(shí)，并提高了其對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用的認(rèn)知，最終避免了不合理用藥情況的發(fā)生。此外，管理后抗菌藥物使用率以及Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率均低于管理前，而病原微生物送檢率高于管理前。這在相關(guān)學(xué)者的研究報(bào)道中得以佐證：PDCA循環(huán)管理法應(yīng)用于醫(yī)院抗菌藥物管理中的效果顯著，其中實(shí)驗(yàn)組抗菌藥物使用率以及Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率分別為38.46%、44.62%，低于對(duì)照組的67.69%、74.61%；而病原微生物送檢率為60.77%，高于對(duì)照組的31.54%。究其原因，筆者認(rèn)為PDCA循環(huán)作為一種全面質(zhì)量管理方式，主要是將管理工作通過PDCA的4個(gè)階段展開，而上述階段之間存在緊密的聯(lián)系，若在PDCA循環(huán)管理中將抗菌藥物的合理應(yīng)用管理納入大循環(huán)，則可實(shí)現(xiàn)對(duì)每個(gè)具體問題的持續(xù)改進(jìn)，并將其視作各種小循環(huán)，不同循環(huán)之間又可相互影響、相互促進(jìn)。

綜上所述，我院抗菌藥物的應(yīng)用存在一定的不合理情況，通過PDCA循環(huán)管理法的實(shí)施可明顯提高抗菌藥物的合理應(yīng)用率，減輕患者家庭以及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。值得臨床推廣應(yīng)用。