廣東省第二人民醫(yī)院（510317）余智濤 溫建燔

胃癌是一種存在于人體上皮組織的惡性腫瘤，在臨床較常見，如不及時(shí)治療癌細(xì)胞還有轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅患者生命健康，手術(shù)切除是治療胃癌患者主要措施，臨床常用腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（Laparoscopy Assisted Distal Gastrectomy，LADG）對(duì)胃癌根治術(shù)患者進(jìn)行腫瘤切除以及消化道重建，具有創(chuàng)傷小、出血少等特點(diǎn)，但在重建消化道時(shí)手術(shù)視野清晰度欠佳，易對(duì)胃組織造成牽拉，對(duì)胃泌素(CTAS)影響較大，不利于術(shù)后腸道功能恢復(fù)[1]。全腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（Totally Laparoscopic Distal Gastrectomy，TLDG）手術(shù)全程均在腹腔鏡下進(jìn)行，具有清晰的術(shù)野，可避免對(duì)胃癌根治術(shù)患者胃組織的拉扯[2]，因此能減少對(duì)其的刺激，縮短腸道功能恢復(fù)時(shí)間。因此本文對(duì)TLDG與LADG在消化道重建中的效果進(jìn)行比較，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)患者與家屬簽署知情同意書及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)將我院2018年1月～2020年5月期間75例胃癌根治術(shù)患者按照計(jì)算機(jī)分組法分為對(duì)照組（n=37）和觀察組（n=38）。對(duì)照組男19例，女18例；年齡37～62歲，平均年齡（51.28±10.22）歲；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期16例，Ⅲ期9例。觀察組男21例，女17例；年齡39～65歲，平均年齡（52.37±11.39）歲；TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期14例，Ⅲ期11例。上述資料兩組患者對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行胃癌根治術(shù)；②符合遠(yuǎn)端胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]且經(jīng)病理檢查確診為胃癌；③耐受二氧化碳?xì)飧?。排除?biāo)準(zhǔn)：①無其他臟器病變；②遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③凝血功能障礙。

1.2 方法 兩組均由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)相關(guān)操作。觀察組給予TLDG治療，患者取兩腿分開平臥位，選擇氣管插管全麻，頭抬高15°左右，Trocar位置：臍下1cm為觀察孔，左側(cè)肋骨邊緣下2cm和腋前交匯處為主操作孔，在右側(cè)肋骨邊緣和左、右鎖骨中線分別與臍水平線相交處上方2cm為3個(gè)輔操作孔，建立二氧化碳?xì)忡R，在腹腔鏡下進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，將直線切割閉合器從左側(cè)上方主操作孔放入腹腔，離斷十二指腸和胃遠(yuǎn)端大部，主操作孔放入標(biāo)本袋，裝入標(biāo)本，用超聲刀在十二指腸和殘胃切一小口，直線型切割閉合器插入小孔，將十二指腸后壁和殘胃閉合；吸引器吸凈附近血液，觀察吻合情況，再將共同開口牽拉對(duì)合，再用切割閉合器閉合共同開口，在腹腔鏡下完成三角吻合。

對(duì)照組給予LADG治療：麻醉、淋巴結(jié)清掃與觀察組相同，在上腹正中做一5～7cm切口，植入切口保護(hù)器，將胃提出至切口外，完成消化道吻合，置管引流后逐層關(guān)腹。兩組均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組術(shù)后一般情況和腸動(dòng)力水平。①術(shù)后一般情況：觀察下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間以及進(jìn)食時(shí)間。②腸動(dòng)力水平：于術(shù)前和術(shù)后1周采集患者空腹靜脈血3ml，選擇全自動(dòng)生化分析儀（BS-200）檢測(cè)血液中CTAS及胃動(dòng)素(MTL)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入SPSS22.0軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后一般情況比較 觀察組下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見附表1。

附表1 兩組患者術(shù)后一般情況比較(±s,d)

附表1 兩組患者術(shù)后一般情況比較(±s,d)

組別 下床活動(dòng)時(shí)間 住院時(shí)間 肛門排氣時(shí)間 進(jìn)食時(shí)間觀察組（n=38） 1.62±0.51 11.26±1.12 1.37±0.42 1.29±0.38對(duì)照組（n=37） 2.21±0.62 13.27±1.39 1.69±0.45 1.72±0.55 t-4.494 -6.885 -3.182 -3.929 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者腸動(dòng)力水平比較 術(shù)后1周，觀察組MTL、CTAS水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），見附表2。

附表2 兩組患者腸動(dòng)力水平比較(±s,ng/ml)

附表2 兩組患者腸動(dòng)力水平比較(±s,ng/ml)

注：*P＜0.05，與術(shù)前組內(nèi)比較。

組別 MTL CTAS術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后1周觀察組（n=38） 81.09±6.25 69.17±9.28* 253.41±10.53 221.37±26.73*對(duì)照組（n=37） 80.73±6.47 60.03±8.16* 252.59±10.29 195.68±30.59*t 0.245 4.533 0.341 3.869 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

胃癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，手術(shù)切除后進(jìn)行消化道重建是主要治療方案，其中LADG應(yīng)用最廣泛，通過在腹腔鏡下清除淋巴結(jié)后利用輔助切口對(duì)胃癌根治術(shù)患者進(jìn)行消化道重建，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，但進(jìn)行消化道重建時(shí)術(shù)野會(huì)受一定的限制，組織過度牽扯的風(fēng)險(xiǎn)較高，容易加重手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)較慢，住院時(shí)間偏長(zhǎng)[4]。TLDG應(yīng)用于胃癌根治術(shù)患者通過在完成腫瘤切除后仍在腹腔鏡下進(jìn)行消化道重建，吻合時(shí)視野良好，以期能避免對(duì)吻合口牽扯，加快恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。

LADG在腹腔鏡放大作用下可有效地清除淋巴結(jié)以及切除胃部腫瘤組織，再通過腹部切口在體外重建消化道，操作難度較低且吻合安全可靠[5]。TLDG全程在腹腔鏡下完成，術(shù)野十分清晰，能清楚地分辨血管、神經(jīng)、淋巴以及其他腹腔組織，再通過相關(guān)手術(shù)器械精準(zhǔn)操作，能減少對(duì)周圍組織刺激和手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的損傷，改善手術(shù)情況和縮短胃腸功能恢復(fù)時(shí)間[6]。

CTAS為胃腸激素，可促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)，使胃排空減慢；胃動(dòng)素由Mo細(xì)胞釋放，可使胃強(qiáng)力收縮和小腸分節(jié)運(yùn)動(dòng)，提高小腸傳遞時(shí)間，兩者水平和胃腸功能呈正相關(guān)[7]。觀察組下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后1周，觀察組MTL、CTAS水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），說明與LADG相比，TLDG在消化道重建中可改善手術(shù)情況和腸動(dòng)力指標(biāo)水平。因?yàn)門LDG在腹腔鏡下進(jìn)行消化道重建，避免了上腹部輔助切口，還可獲得足夠的手術(shù)切緣，因此可降低外界對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響和C反應(yīng)蛋白水平，減輕炎癥反應(yīng)和手術(shù)造成的創(chuàng)傷，提高手術(shù)效果，因此能改善術(shù)后一般情況，縮短患者恢復(fù)時(shí)間。同時(shí)TLDG可以減少對(duì)胃組織和吻合口的拉扯，吻合口寬大，血供良好，可縮短胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間和肛門排氣時(shí)間，術(shù)后開始進(jìn)食的時(shí)間短。

綜上所述，與LADG相比，TLDG在消化道重建中可改善術(shù)后一般情況和胃腸動(dòng)力水平，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。