廣東省惠州市第一人民醫(yī)院（516000）李丹

急性腦梗死發(fā)病72h內(nèi)即有部分患者出現(xiàn)早期神經(jīng)功能缺損癥狀，且呈逐漸加重趨勢，最終會導致患者住院時間大大延長，病死率顯著性升高，且生活自理能力也會出現(xiàn)不同程度減退[1]。密切監(jiān)測患者凝血功能變化有助于醫(yī)務人員準確評估早期神經(jīng)功能缺損出現(xiàn)的風險性，從而采取及時有效的措施予以救治，最終改善患者預后情況及降低病死率[2][3]。

常規(guī)凝血試驗是目前臨床上普遍應用的凝血功能監(jiān)測方法，但有研究證實常規(guī)凝血試驗不能確認凝血系統(tǒng)的活動階段及術后血栓形成的趨勢，而且動態(tài)評估全血的強度較弱[4][5]。血栓彈力圖(TEG)是近些年廣泛應用于凝血功能檢測的實驗室方法，可在凝血因子激活活化、血小板大量聚集、纖維蛋白原交聯(lián)和溶解等多個階段予以動態(tài)監(jiān)測，較常規(guī)實驗室凝血功能檢查更為準確和全面[6][7]。

本課題組擬對血栓彈力圖和常規(guī)凝血試驗這兩種凝血功能監(jiān)測方法在ACI患者早期神經(jīng)功能缺損風險性評估的相關性進行深入研究，探討兩種凝血檢測方法在ACI患者早期神經(jīng)功能缺損風險性評估中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院神經(jīng)內(nèi)科和急診2019年7月～2020年6月收治的162例急性腦梗死患者納入疾病組作為研究對象。其中男93例，女69例，平均年齡（53.2±6.8）歲。另選取同期100例正常體檢者作為對照組，兩組年齡及性別等臨床資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①符合《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2018》中的相關標準并經(jīng)頭CT和（或）磁共振檢查證實；②患者及體檢者年齡18～80歲；③起病至就診時間2～12小時；④入院后行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分；⑤住院期間完成TEG檢查；⑥首次診斷急性腦梗死。排除標準：①CT檢查發(fā)現(xiàn)高密度病灶(出血)；②昏迷或嚴重的卒中癥狀(NIHSS＞20分)；③合并惡性腫瘤或其他重要器官、系統(tǒng)性功能障礙、凝血功能障礙的患者。急性腦梗死組入院時采用NIHSS量表評估神經(jīng)功能缺損程度，分別從意識水平、凝視、視野、面癱、上下肢運動、肢體共濟失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、識讀檢查、忽視共11個方面進行評價，分數(shù)越高表示神經(jīng)功能越差；根據(jù)NIHSS評分將急性腦梗死組進一步細分為輕度缺損組（NIHSS＜5分，n=63）、中度缺損組(NIHSS為5～15分，n=78)與重度缺損組(NIHSS＞15分，n=21)。

1.2 儀器與試劑 采用美國Haemoscope公司生產(chǎn)的TEG5000血栓彈力圖儀檢測TEG指標；采用ACL-TOP700全自動凝血分析儀檢測凝血指標。TEG主要參數(shù)包括：凝血反應時間(R)、血凝塊形成時間(K)、角度(Angle)、凝血最終強度(MA)。CCT項目主要包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時問(APTT)、纖維蛋白原(FIB)。TEG和CCT檢測均選用廠商配套試劑，操作規(guī)程及軟件分析嚴格按照說明書進行。

1.3 檢測方法 ACI患者初次診斷后24h內(nèi)TEG檢測樣本結(jié)果與凝血常規(guī)檢測樣本結(jié)果納入最終統(tǒng)計數(shù)據(jù)集。排除患者重復檢測樣本結(jié)果及超過初診24h檢測結(jié)果。TEG和CCTs樣本同時采集，并在2h內(nèi)完成檢測。TEG5000操作方法簡述如下：①裝載測試杯，并向測試杯中加入20μl的氯化鈣；②向高嶺土試劑瓶中注人1ml枸櫞酸化血(藍帽管)。蓋上瓶蓋后上下顛倒3～5次；③吸取高嶺土激活的血樣，沿測試杯內(nèi)壁緩緩注入；④上升測試杯架至頂端，開始檢測。ACL-TOP700全自動凝血分析儀檢測凝血項同前，枸櫞酸鈉抗凝全血2.7ml，3000r／min離心10min，取上層血漿，上機檢測。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS22.0版本軟件執(zhí)行。計量資料以均值±標準差（±s）進行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示。組間比較采用t檢驗；組內(nèi)一致性評價采用kappa檢驗；組間率的比較采用卡方檢驗；TEG和常規(guī)凝血檢測參數(shù)之間以及和NIHSS量表評估結(jié)果之間的相關性分析采用Spearman秩相關；以α=0.05為檢驗水準，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 急性腦梗死組與對照組TEG、CCTs參數(shù)之間的比較 兩組間TEG參數(shù)和常規(guī)凝血檢測參數(shù)分別進行t檢驗，評估兩組間的差異性，結(jié)果見附表1，可見與對照組相比，急性腦梗死組中的R、K、PT及APTT指標顯著降低，而Angle、MA及FIB指標顯著升高。

附表1 急性腦梗死組與對照組TEG及CCT指標比較(±s)

附表1 急性腦梗死組與對照組TEG及CCT指標比較(±s)

參數(shù) TEG CCT R(min) K(min) Angle(°) MA(mm) PT(s) APTT(s) FIB(g/L)急性腦梗死組 5.48±1.04 0.92±0.27 68.95±7.05 72.06±6.33 10.85±0.95 27.64±3.01 3.96±1.08對照組 7.43±1.48 2.56±0.53 52.71±6.83 60.34±5.79 14.36±1.47 32.17±3.29 2.18±1.02 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 急性腦梗死組中不同程度神經(jīng)功能缺損患者的TEG及CCT指標比較 將急性腦梗死患者根據(jù)NIHSS評分進一步分組，比較不同程度神經(jīng)功能缺損患者的TEG及CCT指標發(fā)現(xiàn)，隨著神經(jīng)功能缺損程度升高，R、K、PT、APTT指標逐步降低（P＜0.05），而Angle、MA及FIB指標逐步增加（P＜0.05），提示TEG及CCT指標與急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損程度具有相關性，結(jié)果見附表2。

附表2 不同神經(jīng)功能缺損患者的TEG及CCT指標比較(±s)

附表2 不同神經(jīng)功能缺損患者的TEG及CCT指標比較(±s)

參數(shù) TEG CCT R (min) K (min) Angle (°) MA (mm) PT (s) APTT (s) FIB (g/L)輕度缺損組 5.81±1.23 1.45±0.41 65.84±7.57 63.48±8.03 13.17±1.37 31.55±4.29 3.21±0.75中度缺損組 5.38±1.36 1.03±0.35 69.44±7.48 70.11±7.33 10.96±1.04 28.04±3.25 3.69±1.03重度缺損組 4.92±1.08 0.74±0.29 71.06±7.91 76.53±8.26 8.40±0.81 24.97±3.02 4.25±0.97 F 11.49 5.93 6.38 14.39 7.06 6.85 13.21 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 TEG及CCT參數(shù)與NIHSS評分的相關性分析 經(jīng)Spearman分析發(fā)現(xiàn)，R、K、PT及APTT與急性腦梗死患者NIHSS評分呈顯著負相關（P＜0.05），而Angle、MA及FIB與急性腦梗死患者NIHSS評分呈顯著正相關（P＜0.05），結(jié)果見附表3。

附表3 TEG及CCT指標的相關性

2.4 急性腦梗死組中TEG與CCT指標的相關性分析 Spearman分析急性腦梗死組中TEG與CCT參數(shù)的相關性發(fā)現(xiàn)，R、K與PT及APTT呈顯著正相關（P＜0.05），而與FIB無相關性（P＞0.05），Angle、MA與FIB呈顯著正相關（P＜0.05），與PT及APTT呈顯著負相關（P＜0.05），結(jié)果見附表4。

附表4 急性腦梗死組中TEG與CCT指標的相關性

3 討論

急性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科的常見多發(fā)病，其高發(fā)病率、致殘率及復發(fā)率嚴重影響患者的健康，盡管近年來隨著檢測技術的提高，急性腦梗死的臨床診斷更加精確，然而其臨床治療方法缺乏，目前常用的治療方法有溶栓治療及抗血小板治療，然而兩種治療方法的禁忌證和并發(fā)癥眾多，臨床應用存在極大的局限性[8][9]。因此，在目前治療方法的基礎上，積極探索可早期診斷并改善急性腦梗死預后的方法尤為重要。早期神經(jīng)功能惡化是急性腦梗死患者的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率約在10%～40%，可導致患者住院時間、病死率增加，進一步降低患者的生活及生命質(zhì)量[10][11][12]。因此，發(fā)現(xiàn)可早期評價急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損程度的臨床指標對其臨床治療及預后具有重要意義。

針對此方面的研究表明急性腦梗死后患者神經(jīng)功能缺損的發(fā)生與多種因素有關，包括患者的基礎疾病，凝血指標及白細胞計數(shù)等[13-17]，然而其臨床應用價值尚有待驗證，缺乏可有效判斷急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能缺損發(fā)生的特異性標志物。已有研究表明，急性腦梗死患者的凝血功能與疾病的轉(zhuǎn)歸密切相關，其對患者神經(jīng)功能缺損的預測具有一定的臨床指導作用[18]。目前，臨床中常用CCT指標判斷患者的凝血功能，本研究發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者的CCT指標與對照組相比均具有顯著性差異（P＜0.05），與文獻報道一致[19]，同時CCT指標與患者神經(jīng)功能缺損程度具有顯著相關性（P＜0.05），提示常規(guī)凝血試驗具有臨床應用于早期神經(jīng)功能缺損的判斷。然而有研究報道，CCT僅能檢測無血細胞存在下患者凝血因子的活性，不能代表患者的整體凝血功能，僅采用CCT指標判斷患者的凝血功能并預測患者神經(jīng)功能缺損的程度存在一定的缺陷[19]。

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，血栓彈力圖逐步廣泛應用于臨床判斷患者的凝血功能，與CCT相比，TEG可動態(tài)監(jiān)測患者的凝血功能，同時用血量少、檢測時間短等優(yōu)點，其可更好地說明患者的凝血及纖溶功能，已有研究表明TEG指標的可預測急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能障礙[20]，本研究發(fā)現(xiàn)與對照組相比，急性腦梗死患者的R、K值顯著降低，而Angle及MA值顯著升高，可有效判斷急性腦梗死的發(fā)生，同時由于TEG檢測的優(yōu)點，其替代CCT檢測具有一定的可行性。

進一步分析TEG和CCT指標與急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損的相關性發(fā)現(xiàn)，R、K、PT及APTT與急性腦梗死患者NIHSS評分呈顯著負相關（P＜0.05），而Angle、MA及FIB與急性腦梗死患者NIHSS評分呈顯著正相關（P＜0.05），本研究中所用TEG及CCT指標均可判斷早期神經(jīng)功能缺損程度。有研究報道，TEG與CCT指標存在一定的相關性，然而其一致性較弱，臨床需對多種指標進行綜合考慮以正確判斷患者狀況[21][22][23]。本研究發(fā)現(xiàn)相似的現(xiàn)象，Spearman分析急性腦梗死組中TEG與CCT參數(shù)的相關性發(fā)現(xiàn)，R、K與PT及APTT呈顯著正相關（P＜0.05），而與FIB無相關性（P＞0.05），Angle、MA與FIB呈顯著正相關（P＜0.05），與PT及APTT呈顯著負相關（P＜0.05），表明TEG指標與CCT指標具有一定的相關性，臨床應用于急性腦梗死及早期神經(jīng)缺損功能的判斷可能具有互補性，兩者聯(lián)合有望提高診斷準確率。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)TEG及CCT檢測可有效判斷急性腦梗死患者早期神經(jīng)功能缺損程度的發(fā)生，同時TEG指標與CCT指標具有一定的相關性，兩種檢測方法聯(lián)用有望彌補各自的缺陷，可為臨床判斷急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損提供客觀支持。