湖南省湘潭市第一人民醫(yī)院（411100）陳強 戴亞君

慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)在骨關節(jié)病變中普遍存在，多發(fā)生在踝關節(jié)扭傷后。該疾病受韌帶完整性、自身平衡能力、姿勢控制和肌肉控制等多種因素的影響，以腫脹、疼痛為主要表現(xiàn)，可合并關節(jié)炎癥狀，病情嚴重者可有關節(jié)畸形和強直等表現(xiàn)，嚴重影響患者行動能力和日?；顒覽1][2]。保守療法耗時長，對患者受損踝關節(jié)無明顯改善作用，治療后易復發(fā)，患者接受度普遍不高。對此類患者進行手術治療時，應重建外側韌帶，以維持其穩(wěn)定性，延緩疾病發(fā)展進程。關節(jié)鏡檢查是診治關節(jié)腔內病變的重要手段，創(chuàng)傷小、恢復快，可減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。為促進慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)治療效果的提升，我院將外側副韌帶重建聯(lián)合關節(jié)鏡檢查運用至該疾病的治療中，研究內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次壓面機對象為慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)患者96例，均于2017年6月～2019年6月前來我院診治，按照擲骰子的方式平均分組，對照組和觀察組各48例。對照組中男26例，女22例，年齡28～70歲，平均為（51.32±4.35）歲，發(fā)病時長3～12個月，平均為（7.18±1.45）個月，左側病變21例，右側病變27例；觀察組中男女均為24例，年齡低至27歲，高至68歲，均值（51.45±4.42）歲，發(fā)病時長短至4個月，長至10個月，均值（7.24±1.48）個月，23例為左側，25例為右側、納入標準：①患者均存在關節(jié)不穩(wěn)、跛行和踝內翻癥狀；②年齡18～70歲；③對研究中所用方式可耐受；④知情同意，主動參與。排除標準：①重要組織臟器嚴重病變者；②合并其他類型骨關節(jié)病變者；③現(xiàn)行其他治療者；④病例資料不完全，中途退出者。兩組一般資料一致性明顯（P＞0.05），可對比。

1.2 方法 對照組患者接受保守治療，踝關節(jié)制動于中立位，訓練患者外翻肌肉、穩(wěn)定性和本體感覺。佩戴矯正裝置以改善關節(jié)穩(wěn)定性。觀察組患者接受外側副韌帶重建聯(lián)合關節(jié)內鏡檢查，具體操作為：①關節(jié)鏡手術。所有患者均行硬膜外阻滯麻醉，將止血帶置于患側大腿上，常規(guī)消毒鋪巾，在患處標志。經(jīng)踝關節(jié)內側入路探查，輸注生理鹽水20mL使得血管擴張，經(jīng)關節(jié)鏡觀察入路情況和關節(jié)損傷情況，清理增生滑膜后將小游離體拆除；若患者存在踝關節(jié)撞擊癥狀，可磨削增生骨贅，以緩解癥狀。②外側副韌帶重建?；颊哐雠P后行硬膜外麻醉，屈伸膝關節(jié)，于外踝處行一弧形切口，確保弓背朝前，經(jīng)C臂機定位解剖點，于距腸前韌帶的腓骨止點處行骨髓道，經(jīng)外側骨髓道移植肌腱，將鉚釘尾線從移植物中點穿過，于腓骨止點打結固定；經(jīng)導線牽引，引入移植物至骨隧道后拉近，確定穩(wěn)定性改善明顯后，往骨隧道旋入螺釘并固定；在移植骨傷縫合腓骨骨膜和原損傷韌帶，關閉手術切口，予以無菌敷料加壓包扎；以中立稍外翻位固定3周，4周后部分負重，6周后完全負重。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組治療優(yōu)良率對比 判定依據(jù)[4]：經(jīng)治療，患處疼痛、腫脹和不穩(wěn)定等癥狀基本消失，患者可正常活動與工作為優(yōu)；患者各項癥狀得到明顯緩解，處于過度勞累狀態(tài)時有不適感產(chǎn)生為良；患者各項癥狀存在部分改善，活動時有疼痛感為一般；患者各項癥狀無明顯改善或原有病情加重為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 兩組治療前后不同階段踝關節(jié)功能和疼痛程度比較 患者治療前、治療后3個月和治療后6個月三個階段的踝關節(jié)功能根據(jù)美國足踝外科踝-后足功能評分系統(tǒng)（AOFAS）判定，滿分為100分，分為：①疼痛（40分）；②功能和自主活動、支撐情況（10分）；③最大步行距離（5分）；④地面步行（5分）；⑤反常步態(tài)（8分）；⑥前后活動（8分）；⑦后足活動（6分）；⑧踝-后足穩(wěn)定性（8分）；⑨足部對線（10分），分數(shù)越高證實患者踝關節(jié)功能越好。另以視覺模擬評分法（VAS）判定患者疼痛程度，最低0分，最高10分，得分下降證實疼痛感緩解。

1.3.3 兩組并發(fā)癥對比 比較兩組出現(xiàn)關節(jié)滑膜增生，骨贅和前、后踝撞擊癥的概率。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)經(jīng)軟件SPSS25.0錄入后統(tǒng)一處理，無序分類資料（優(yōu)良率和并發(fā)癥）經(jīng)百分數(shù)（%）表示，x2檢驗，名義變量資料（踝關節(jié)功能和疼痛評分）由±s表示，t檢驗，數(shù)據(jù)差異以P＜0.05為界限。

2 結果

2.1 兩組治療優(yōu)良率對比 觀察組治療優(yōu)良率95.83%（46/48）顯著高于對照組的79.17%（38/48），組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后不同階段踝關節(jié)功能和疼痛程度 患者治療前踝關節(jié)功能和疼痛程度組間對比無差異明顯（P＞0.05），經(jīng)治療，兩組患者踝關節(jié)功能改善，疼痛程度下降，組間數(shù)據(jù)有差異，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05），見附表。

附表 兩組治療前后不同階段踝關節(jié)功能和疼痛程度比較（±s,分）

附表 兩組治療前后不同階段踝關節(jié)功能和疼痛程度比較（±s,分）

組別 例數(shù) 踝關節(jié)功能 疼痛程度治療前 治療后3個月 治療后6個月 治療前 治療后3個月 治療后6個月對照組 48 53.78±7.12 80.16±7.54 87.12±6.69 6.18±0.54 4.32±0.27 3.21±0.24觀察組 48 54.16±7.21 85.34±7.18 91.27±6.72 6.21±0.57 4.18±0.21 3.09±0.12 t 0.260 3.447 3.032 0.365 2.836 3.098 P 0.796 0.001 0.003 0.792 0.006 0.003

2.3 兩組并發(fā)癥比較 觀察組有2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，對照組有9例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.17%低于對照組的18.75%（P＜0.05）。

3 討論

踝關節(jié)不穩(wěn)為運動損傷，主要是由踝關節(jié)扭傷特別是外側副韌帶受損所致，踝關節(jié)內外側副韌帶強度失衡，內側三角韌帶強度高于外側副韌帶。距腓前韌帶為外側副韌帶之一，兩端寬、中間窄，可對距骨前移產(chǎn)生抑制，也能避免足內翻過度，強度小，易在足跖屈時內翻；距腓后韌帶遭受內翻暴力時可出現(xiàn)損傷；與前兩者相比，跟腓韌帶在寬度和厚度上存在優(yōu)勢，踝關節(jié)在背伸位穩(wěn)定性好，不易受損?，F(xiàn)階段，關節(jié)鏡技術發(fā)展迅速，關節(jié)鏡檢查既可明確診斷，為主治醫(yī)生提供與損傷程度和瘢痕增生的相關知識，也可通過關節(jié)鏡對增生滑膜進行刨除，同時予以游離體摘除和增生骨贅打磨，操作簡便、創(chuàng)傷小，可有效緩解關節(jié)撞擊癥。

外側副韌帶重建多經(jīng)解剖重建技術實現(xiàn)，它是一種通過自體或異體肌腱對踝關節(jié)外側損傷韌帶予以重建的術式，可使韌帶于解剖點上精確定位，對踝關節(jié)生物力學特性基本無影響。進行韌帶重建時用雙股移植物，可為移植物強度提供保障；使用帶線鉚釘固定腓骨，未在腓骨上鉆孔，可減少腓骨結構損傷，節(jié)約移植物長度。

總的來講，在慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)治療中聯(lián)合應用外側副韌帶重建技術和關節(jié)鏡檢查，可促進治療效果的提升，對患者踝關節(jié)功能改善作用明顯，可在緩解疼痛感的同時防范并發(fā)癥，存在廣泛應用價值。