河南科技大學第一附屬醫(yī)院（471000）周曉鶯

膿毒癥屬于全身炎癥性疾病，多是由感染導致，肺炎、消化道穿孔、嚴重燒傷等重癥患者具有較高的發(fā)病率，大部分患者同時還會伴有器官功能障礙、組織灌注不良、低血壓等情況[1]。膿毒癥的特點為致死率高、病情嚴重、預后不良，膿毒癥患者若沒有及時或者處理不當，將嚴重威脅患者的生命安全。早期炎性介質平衡是重癥膿毒癥患者休克的重要原因之一，而連續(xù)性血液凈化能夠減少多器官功能衰竭的發(fā)生，為機體重要臟器功能提供支持，能夠控制病情，減輕炎癥反應，清除血液內炎性介質[2]。因此，本次研究對重癥膿毒癥患者應用連續(xù)性血液凈化療法，探討其臨床有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月～2020年10月河南科技大學第一附屬醫(yī)院血液凈化科收治的重癥膿毒癥患者103例，隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，其中對照組51例，觀察組52例，兩組患者均符合相關疾病定義和診斷標準并確診。對照組男24例，女27例，年齡21～73歲，平均年齡（47.3±10.8）歲；膽管炎15例，腹膜炎16例，肺炎13例，消化道穿孔7例。觀察組男26例，女26例，年齡23～74歲，平均年齡（47.2±10.9）歲；膽管炎13例，腹膜炎16例，肺炎15例，消化道穿孔8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或家屬均知情同意。

1.2 方法 對照組實施常規(guī)治療：給予患者對癥治療，進行基本身體檢查，依據(jù)實際病情，為患者進行液體復蘇、機械通氣、血糖控制、提供營養(yǎng)等常規(guī)治療。觀察組在對照組基礎上實施連續(xù)性血液凈化療法：采用血液凈化機，股靜脈置管建立體外循環(huán)，使用連續(xù)性血液過濾方式。通過使用無肝素法，透析治療有出血傾向患者；通過低分子肝素，抗凝治療無出血傾向患者。置換液數(shù)據(jù)：血液過濾時間：8～10h/d，流量設置2～3mL/h，血液流量設定：150～200mL/min，治療1周。

1.3 觀察指標 ①比較兩組白細胞介素-6、降鈣素原、C-反應蛋白、腦利鈉肽水平變化情況。采集兩組患者5ml清晨空腹靜脈血，于治療前，治療后72h各采集1次，對白細胞介素-6（IL-6）、降鈣素原（PCT）、C-反應蛋白（CRP）、腦利鈉肽（BNP）水平進行檢測。②比較兩組急性和慢性健康狀態(tài)評分、血乳酸水平、氧合指數(shù)、心率、平均動脈壓。觀察并記錄兩組治療前，治療后72h急性和慢性健康狀態(tài)評分（APACHEII評分）、血乳酸水平、氧合指數(shù)、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。APACHEII評分最高分71分，病情越嚴重，患者評分越高。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0進行數(shù)據(jù)分析，其中計數(shù)資料用（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后IL-6、PCT、CRP、BNP水平變化情況比較 治療后，對照組IL-6、BNP水平均低于治療前，觀察組IL-6、PCT、CRP、BNP水平均低于治療前（P＜0.05），治療后，觀察組IL-6、PCT、CRP、BNP水平均低于對照組（P＜0.05），具體見附表1。

附表1 兩組患者治療前后IL-6、PCT、CRP、BNP水平變化情況比較（±s）

附表1 兩組患者治療前后IL-6、PCT、CRP、BNP水平變化情況比較（±s）

注：組內比較aP＜0.05；組間比較bP＜0.05。

組別 時間 IL-6（pg/ml） PCT（ng/ml） CRP（mg/ml） BNP（pg/ml）對照組 治療前 1022.9±236.4 44.7±12.3 14.1±3.1 8345.0±1392.3治療后72h 477.7±73.7a 32.9±8.1 9.6±1.4 1986.3±484.7a觀察組 治療前 1092.1±216.5 47.4±13.0 15.7±3.6 7771.2±1220.2治療后72h 185.4±44.5ab 20.6±5.0ab 5.0±0.4ab 1232.2±258.5ab

2.2 兩組治療前后APACHEII評分、血乳酸水平、氧合指數(shù)、HR、MAP水平比較治療后，對照組APACHEII評分、血乳酸水平均低于治療前，氧合指數(shù)高于治療前（P＜0.05），HR、MAP均無明顯變化（P＞0.05）；觀察組APACHEII評分、血乳酸水平、HR均低于治療前，氧合指數(shù)、MAP均高于治療前（P＜0.05）；治療后，觀察組APACHEII評分、血乳酸水平、HR均低于對照組，氧合指數(shù)、MAP均高于對照組（P＜0.05），具體見附表2。

附表2 兩組治療前后APACHEII評分、血乳酸水平、氧合指數(shù)、HR、MAP水平比較（±s）

附表2 兩組治療前后APACHEII評分、血乳酸水平、氧合指數(shù)、HR、MAP水平比較（±s）

注：組內比較aP＜0.05；組間比較bP＜0.05。

組別 時間 APACHEII評分（分）血乳酸（mmol/L） 氧合指數(shù) HR（次/min） MAP（mmHg）對照組 治療前 22.9±5.7 6.3±0.7 189.5±45.6 107.3±21.0 74.4±11.2治療后72h 15.0±3.4a 3.1±0.4a 262.4±67.6a 98.5±18.4 81.3±13.2觀察組 治療前 24.6±6.2 6.6±0.8 175.2±41.4 112.4±22.6 72.3±10.5治療后72h 10.9±2.1ab 2.1±0.2ab 296.3±77.7ab 92.6±16.6 a 85.9±14.6 a

3 討論

目前，連續(xù)性血液凈化療法已逐漸成為早期救治重癥膿毒癥的關鍵措施之一，該療法能夠在治療24h后為患者重建免疫功能，幫助功能穩(wěn)態(tài)，持續(xù)改善免疫功能，降低機體的炎癥反應[3]。降鈣素原為一種無激素活性的糖蛋白，是降鈣素的前肽，在許多炎癥發(fā)生時，C-反應蛋白與降鈣素原水平均出現(xiàn)顯著升高，C-反應蛋白與降鈣素原一起被認為是與重癥感染緊密關聯(lián)的炎癥指標[4]。腦利鈉肽水平能夠反映心室壓力與容量負荷變化，其分泌主要受多種因素刺激影響，如心悸細胞牽拉、心肌張力升高等，主要在心室肌細胞合成和分泌，當機體發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征、休克、感染、心律失常、心肌缺血、心力衰竭使，體內的腦利鈉肽水平會呈現(xiàn)明顯遞增表現(xiàn)[5]。在內毒素刺激下，膿毒癥患者體內單核細胞會產生多種心肌抑制因子，如IL-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），IL-6能夠促進心肌炎性反應，TNF-α能夠通過多種途徑造成心肌損傷，引發(fā)收縮功能障礙。此外，患者患有膿毒癥后，IL-6、TNF-α因子升高，對心臟收縮功能產生抑制，對心肌產生直接、間接的損害[6]。

連續(xù)性血液凈化療法是一種保護和支持器官功能、對機體酸堿及電解質平衡進行調節(jié)的治療手段，對體內各種致病性生物分子、藥物、毒物、代謝產生廢物利用吸附、對流、彌散等原理進行連續(xù)性清除[7]。一般情況下，連續(xù)性血液凈化療法治療時間接近24小時。連續(xù)性血液凈化療法已成為重癥醫(yī)學科學的重要治療方法之一，能夠良好地支持多個臟器功能，為各種營養(yǎng)、藥物治療提供基礎，血流動力學穩(wěn)定性很好，還可發(fā)揮良好的清除水分、溶質的效果。連續(xù)性血液凈化療法對體內多于的某些特定物質、水分通過凈化裝置將血液引出體外后進行除去，達到穩(wěn)定、平衡患者體內環(huán)境，最終起到治療疾病的效果。連續(xù)性血液凈化療法包括雙重血漿置換、聯(lián)合血漿過濾吸附、血漿吸附、血液灌流+CRRT、維持低效每日透析、連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過等技術[8]。連續(xù)性血液凈化療法在食物藥物中毒、急慢性心力衰竭、重癥胰腺炎、感染性休克、多器官功能障礙綜合征、重癥感染、腎臟衰竭等有關疾病治療中均獲得良好的臨床療效。

重癥膿毒癥患者表現(xiàn)為高乳酸血癥、高血糖血癥，患者體內普遍存在糖代謝紊亂，乳酸水平反映了組織攝取氧與利用氧的程度，是氧輸送不足、組織灌注不良、休克的早期敏感生化指標。APACHEII評分與乳酸水平一定程度上能夠預測患者的預后情況。本次研究結果顯示，對照組實施常規(guī)治療，在此基礎上，觀察組實施連續(xù)性血液凈化療法，數(shù)據(jù)顯示，治療后，對照組IL-6、BNP、APACHEII評分、血乳酸水平均低于治療前，氧合指數(shù)高于治療前，而HR、MAP均無明顯變化；而觀察組IL-6、PCT、CRP、BNP、PACHEII評分、血乳酸水平、HR均低于治療前，氧合指數(shù)、MAP均高于治療前；觀察組IL-6、PCT、CRP、BNP、APACHEII評分、血乳酸水平、HR均低于對照組，氧合指數(shù)、MAP均高于對照組。表明觀察組患者連續(xù)性血液凈化治療后，炎性反應明顯減輕，氧合指數(shù)、HR、MAP、微循環(huán)、組織氧供均明顯改善，有效清除乳酸。分析原因可能是連續(xù)性血液凈化治療后，患者免疫功能得到有效調節(jié)，狀態(tài)更加平衡、穩(wěn)定，同時體內炎性反應得到調節(jié)，炎性介質、乳酸通過吸附、對流后被有效清除，炎性因子水平、乳酸水平明顯降低。由于影響重癥膿毒癥患者預后的因素較多，疾病的病理機制較為復雜，本次研究納入觀察病例數(shù)較少，研究數(shù)據(jù)準確性可能存在一定偏差，在今后的研究中還需進一步加大樣本量，更加深入探討研究，確保研究成果的準確性，并盡可能改善患者生存率。

綜上所述，連續(xù)性血液凈化療法應用在重癥膿毒癥患者治療中，患者的氧合功能得到明顯改善，內環(huán)境穩(wěn)定獲得良好維持，機體炎癥因子可在早期有效清除，提高存活率，值得臨床推廣。