陳海婷 馮雪艷 牛廣增 范玉香

有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implantable collamer lens, ICL) 植入術(shù)矯正屈光不正的有效性和安全性、準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性早已被證實[1]。ICL 矯正屈光不正的度數(shù)區(qū)間最廣，術(shù)后視覺質(zhì)量非常理想，并且具有可逆性，以上優(yōu)勢使 ICL 的應(yīng)用范圍愈加廣泛，越來越多的臨床醫(yī)師和患者使用 ICL矯正屈光不正[2-4]。然而，我們通過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)許多患者術(shù)后會出現(xiàn)干眼的癥狀，如異物感、刺激感、干澀、眼紅、間歇性疼痛、眼部疲勞，同時可能造成視力模糊及視力波動。大多數(shù)干眼癥狀是暫時的，但也有部分手術(shù)順利的患者在術(shù)后數(shù)月仍有明顯的不適，影響患者的滿意度，也影響醫(yī)生的臨床應(yīng)用ICL的信心。

眾所周知，白內(nèi)障、屈光或斜視術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)干眼(dry eye，DE)[5，6]，迄今為止其中的詳細機制目前尚未完全明確，但公認為是一種多因素導(dǎo)致淚膜功能異常的疾病，可能的機制包括手術(shù)切口損傷、杯狀細胞減少、炎癥反應(yīng)、局部滴劑的藥物毒性[7]。最近，研究人員還發(fā)現(xiàn)瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction,MGD)在術(shù)后干眼形成中也起著重要的作用[8]。ICL手術(shù)后是否存在同樣的問題和類似的機制？目前這方面的研究較少，本研究旨在觀察ICL術(shù)后干眼指標(biāo)的變化，并評估可能引起干眼癥的臨床指標(biāo)，以期能夠識別風(fēng)險因素，減少患者的不適。

資料與方法

一、研究對象

本前瞻性病例研究在河北滄州市中心醫(yī)院屈光中心進行，研究遵循醫(yī)學(xué)倫理基本原則，已經(jīng)機構(gòu)審查委員會批準(zhǔn)并上報備案(中國臨床試驗中心注冊號ChiCTR-INR-16008896)。連續(xù)收集在2018年1月至2019年6月期間接受ICL V4c植入術(shù)的屈光不正患者，納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①年齡≥18周歲，屈光度數(shù)穩(wěn)定2年以上；②軟性角膜接觸鏡停戴2周以上，硬性角膜接觸鏡停戴1個月以上；③未使用過影響淚液分泌及淚膜穩(wěn)定性的藥物。病例排除標(biāo)準(zhǔn)如下：①既往有角膜斑翳、青光眼、白內(nèi)障、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)病變等嚴重影響視力的眼部疾病史或全身結(jié)締組織病及自身免疫性疾?。虎?年內(nèi)有過其他眼科手術(shù)史；③術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)諸如人工晶狀體移位等嚴重并發(fā)癥的患者；④不同意參與本研究或依從性較差的患者。入選患者簽署知情同意書，除ICL手術(shù)所需的術(shù)前檢查，如屈光度、散光度數(shù)及軸向、角膜曲率、角膜橫徑、前房深度、房角情況、眼底檢查等，另外接受眼表相關(guān)檢查，包括眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index，OSDI)、非侵入性淚膜破裂時間(the noninvasive breakup time，NIBUT)、瞼板腺成像、裂隙燈下瞼緣及瞼板腺檢查、角膜熒光素染色(corneal fluorescein staining，CFS),休息30 min,最后進行Schirmer測試。

首先應(yīng)用OSDI問卷評估患者的主觀癥狀，分值100分，本研究參照 Mille標(biāo)準(zhǔn)，將OSDI評分≥12者視作有干眼癥狀。接下來應(yīng)用眼表綜合分析儀5M (OCULUS，德國)測定NIBUT，患者盡量維持睜眼狀態(tài)17 s，記錄初次淚膜破裂時間，連續(xù)測定3次取平均值。

瞼板腺的功能檢查包含四個方面：瞼緣形態(tài)評分：根據(jù)瞼緣是否存在充血、過度角化、瞼緣不平滑、瞼板腺開口堵塞評為0～4分；瞼板腺缺失評分：應(yīng)用眼表綜合分析儀5M (OCULUS，德國)中的瞼板腺紅外成像功能來量化瞼板腺的缺失程度，0分(無缺失)、1分(缺失面積小于瞼板腺總面積的1/3)、2分(1/3～2/3之間)、3分(缺失面積大于總面積的2/3)，上下瞼分別計數(shù)，總分0～6分；瞼板腺分泌評分：使用瞼板腺評估器(mesenteric gland estimator，美國Tear Science 公司)自上瞼中央選取5個腺體以恒定壓力(0.8～1.2 g/mm2)擠壓，均具有排出能力記0分，3～4條腺體記1分，1～2條記2分，無瞼板腺腺體具有排出能力記3分；瞼脂性狀評分:根據(jù)外觀分為液態(tài)清亮油脂(0分)、混濁油脂(1分)、顆粒狀(2分)、牙膏狀(3分)。

眼表熒光素染色：將生理鹽水濕潤的熒光素鈉試紙置于患者下瞼穹隆結(jié)膜后，囑其自然眨眼數(shù)次，鈷藍光觀察眼表染色情況，采用牛津分級方案，將眼表分為角膜、顳側(cè)和鼻側(cè)結(jié)膜3個區(qū)域，按染色嚴重程度評0～5分，共計 15 分。

淚液分泌量檢測：將專用試紙(美國Eagle Vision公司)置于患者下穹隆中外三分之一處，恒溫恒濕暗室內(nèi)閉眼5 min，完畢后測量并記錄試紙浸潤的長度(范圍為 0～30 mm)。

以上所有術(shù)前術(shù)后的檢查均由同一醫(yī)師完成并評估。

二、ICL的計算與植入

將術(shù)前測量的屈光度、散光度數(shù)及軸向、角膜曲率、前房深度、角膜橫徑(顯微鏡下手動測量“白到白”)錄入STAAR公司ICL晶狀體定制網(wǎng)站，由專業(yè)計算軟件計算出人工晶狀體度數(shù)及型號，訂制合適的V4c ICL或TICL晶狀體。

ICL植入術(shù)前3 d應(yīng)用左氧氟沙星滴眼液清潔點眼，術(shù)前半小時復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳。鹽酸丙美卡因滴眼液對術(shù)眼進行表面麻醉，在上方或下方透明角膜邊緣做輔助切口，注入黏彈劑，顳側(cè)做主切口，用推注器將ICL植入前房，用特制的調(diào)位鉤將腳襻埋至虹膜下，確保ICL的位置居中或符合計算結(jié)果的軸向，前房水灌注清除黏彈劑，水密切口，術(shù)畢敷料遮蓋術(shù)眼。所有手術(shù)均由同一術(shù)者(范玉香主任醫(yī)師)完成。術(shù)后常規(guī)滴用妥布霉素地塞米松滴眼液每日4次，每次1滴，正常情況下，每周減量1次，盡量1個月內(nèi)停用所有藥物。

三、術(shù)后隨訪及評估

所有患者隨訪安排為術(shù)后1 d、1周、1個月及3個月。檢查項目包括國際標(biāo)準(zhǔn)視力表視力，顯然驗光，最佳矯正視力，非接觸眼壓；術(shù)后1個月、3個月另需行角膜地形圖及上述眼表相關(guān)檢測。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

釆用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對資料進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示?；颊咭话阗Y料差異應(yīng)用Kolmogorov-Smirnov test檢測，手術(shù)前后不同時間點的數(shù)據(jù)變化使用單因素方差分析bonferroni's test進行比較。分組之后應(yīng)用Studentt檢驗比較呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，應(yīng)用Mann-Whitney檢驗比較非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，應(yīng)用卡方檢驗比較列舉類數(shù)據(jù)。干眼癥狀的危險因素應(yīng)用多變量邏輯回歸分析。均以P<0.05 為存在統(tǒng)計學(xué)差異。

結(jié) 果

一、一般資料

納入實驗的60例(117只眼)患者，其中男性28例，女性32例，年齡18～34歲，平均年齡(26.3±8.7)歲。3個月中有5例患者(10只眼)失訪，最終55例(107只眼)完成隨訪，其中男性24例，女性31例，平均年齡(25.1±4.1)歲。

二、ICL手術(shù)前后干眼及瞼板腺功能指數(shù)的變化

如表1所示，術(shù)后1個月時的OSDI、瞼緣形態(tài)評分、瞼板腺分泌評分都較術(shù)前水平明顯升高(P均<0.001)，至術(shù)后3個月時基本恢復(fù)到術(shù)前水平(P值分別為1.000、0.053、0.074)。瞼脂評分在術(shù)后1個月時較術(shù)前水平中度升高(P=0.002),在術(shù)后3個月時稍有下降(與術(shù)后1個月相比，P=0.734)，雖仍高于術(shù)前水平，但已無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.061)。術(shù)后1個月及3個月的BUT值均較術(shù)前明顯下降，是變化幅度最為明顯的指標(biāo)，在各個時間點都有明顯差異，術(shù)后3個月雖已較術(shù)后1個月有明顯回升，但與術(shù)前水平相比仍有不小差距(P均<0.001)。然而，Schiermer值、CFS和瞼板腺缺失評分在整個觀察期內(nèi)的變化不具有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后1個月及3個月的裸眼遠視力(uncorrected distance visual acuity,UCDVA)較術(shù)前明顯改善，兩組之間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 ICL術(shù)前及術(shù)后1、3個月時眼表及瞼板腺情況

三、既往具有干眼癥狀患者的眼表特點

本研究中，根據(jù)術(shù)前的OSDI值，患者被分為干眼組(OSDI值≥12)和對照組(OSDI<12)，前者包含20例(40只眼)患者，男性9例，女性11例，平均年齡(25.7±4.4)歲，后者包含35例(67只眼)患者，男性15例，女性20例，平均年齡(24.8±4.0)歲，兩組間的年齡(P=0.282, Student t test)和性別(P=0.147,Chi-square test)分布沒有統(tǒng)計學(xué)差異。

如表2所示，在術(shù)前，干眼組患者的Schiermer和NIBUT值明顯低于對照組(P=0.000)，而瞼板腺缺失、分泌和瞼脂評分則明顯高于對照組(P值分別為0.007、0.016、0.023)。而在術(shù)后1個月時，干眼組的上述參數(shù)與對照組相比區(qū)別更為明顯，干眼組的Schiermer和NIBUT值比對照組低(P=0.000)，而瞼板腺缺失、分泌和瞼脂評分較對照組相比更高(P值分別為0.004、0.002、0.000)，并且在術(shù)后1個月，干眼組的瞼緣評分也較對照組明顯升高(P=0.001)，就視力表現(xiàn)而言，干眼組的裸眼視力較對照組稍差(P=0.010)。在術(shù)后3個月時，兩組之間的差異更為明顯，各項指標(biāo)均出現(xiàn)了統(tǒng)計學(xué)差異：干眼組的Schiermer、NIBUT值、UDVA較對照組偏低(P= 0.000、0.000、0.015)，熒光素染色、瞼緣形態(tài)、瞼板腺缺失、分泌和瞼脂評分較高(P值分別為0.008、0.000、0.005、0.000、0.000)，也就是說，術(shù)前已有干眼癥狀的患者術(shù)后的干眼和瞼板腺功能障礙的程度也更為嚴重。

表2 干眼組和對照組ICL圍手術(shù)期眼表及瞼板腺情況

四、持續(xù)干眼的風(fēng)險因素

如表3所示，為明確ICL術(shù)后嚴重且持續(xù)干眼的危險因素，本研究分析了Schiermer值、NIBUT、CFS、瞼緣形態(tài)、瞼板腺缺失、分泌量及分泌物性狀評分，結(jié)果顯示，Schiermer、NTBUT值和瞼板腺分泌物性狀評分具有統(tǒng)計學(xué)意義。前二者為負相關(guān)，而瞼板腺分泌物性狀評分為正相關(guān)，即Schiermer、NTBUT值越高，越不容易出現(xiàn)干眼癥狀，而瞼板腺分泌物性狀評分越高，干眼程度則越嚴重。

表3 眼表及瞼板腺指標(biāo)與術(shù)前干眼癥狀的相關(guān)性

討 論

干眼是由于淚膜功能障礙引起的常見眼部不適，如灼痛、刺激感、疲勞感和視物模糊，不僅影響患者的日常工作和生活，嚴重者還會影響患者的心理健康。許多患者在眼部手術(shù)后都會因為干眼癥而感到不適和不滿。近來，我們在接受ICL植入術(shù)的患者身上也發(fā)現(xiàn)了類似的問題。因此，在本研究中，我們分析了ICL手術(shù)前后眼表各指標(biāo)的變化，以確定術(shù)前預(yù)測和早期干預(yù)的相關(guān)因素。

干眼指標(biāo)中，術(shù)后1個月時OSDI值升高，而NIBUT降低，恢復(fù)緩慢，在術(shù)后3個月時也沒能回到原來的水平。MGD指標(biāo)中，瞼緣形態(tài)和瞼板腺分泌評分在術(shù)后1個月時明顯升高，術(shù)后3個月時基本回復(fù)到術(shù)前水平。以往的研究證實，前節(jié)手術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)類似的情況，可能的原因[9]有：(1)切口損傷：手術(shù)切口損傷神經(jīng)纖維，導(dǎo)致局部角膜知覺減退，營養(yǎng)因子減少；(2)藥物作用：圍手術(shù)期應(yīng)用的表面麻醉藥、抗生素滴眼液對眼表上皮產(chǎn)生毒性作用；(3)手術(shù)刺激：手術(shù)中機械操作、術(shù)后的炎癥反應(yīng)均會導(dǎo)致細胞凋亡或功能下降，從而降低淚膜穩(wěn)定性。

眾所周知，干眼是白內(nèi)障手術(shù)后常見的癥狀，Kasetsuwa[7]等報道了白內(nèi)障術(shù)后的干眼癥發(fā)病率高達9.8%，其癥狀在術(shù)后7 d即開始出現(xiàn)，在3個月內(nèi)逐漸消退，白內(nèi)障術(shù)前的OSDI值為12.57，術(shù)后1個月和3個月分別為17.34和16.88，TBUT值從術(shù)前的12.15 s降至5.11和5.21 s，Schirmer I的結(jié)果從14.14 mm降至9.83和10.25 mm。Iglesias[6]的研究結(jié)果更為嚴重，有大約1/3的患者在術(shù)后6個月時還感覺持續(xù)的干眼癥狀。Choi等[10]研究了96名患者，發(fā)現(xiàn)其中有31例出現(xiàn)了持續(xù)3個月的干眼癥狀，不僅TBUT數(shù)值下降，并且瞼緣形態(tài)、瞼板腺分泌情況都有變化。ICL植入術(shù)和白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的切口相同，圍手術(shù)期的用藥也類似，本研究的觀察結(jié)果與上述研究的變化趨勢基本是一致的，考慮手術(shù)創(chuàng)傷及藥物副作用對ICL患者的眼表環(huán)境造成了類似的影響。但本研究中的各項指標(biāo)在術(shù)后3個月時的恢復(fù)情況要優(yōu)于以上研究結(jié)果，可能是由于本研究的研究對象更為年輕健康，極少合并其他疾病，身體素質(zhì)較好，復(fù)原更快。

從本研究結(jié)果來看，在ICL術(shù)后，淚液分泌量只是少量下降并且在3個月之內(nèi)基本恢復(fù)到術(shù)前水平，這和其他類似前節(jié)手術(shù)的結(jié)果是相似的，即術(shù)后干眼的發(fā)生或加重可能不完全是由于淚液分泌量減少導(dǎo)致的。而術(shù)后干眼相關(guān)指標(biāo)中，變化最為明顯的是BUT，術(shù)后1月的水平只有術(shù)前的1/3左右，即淚膜的穩(wěn)定性急劇下降，并且恢復(fù)緩慢，直到隨訪期結(jié)束也沒有回到術(shù)前水平。目前已知淚膜的穩(wěn)定性與瞼板腺功能息息相關(guān)，在本研究中，MG相關(guān)指標(biāo)與BUT也呈現(xiàn)出一致的變化趨勢，術(shù)后瞼緣形態(tài)、MG分泌和瞼脂評分都出現(xiàn)了明顯的改變，眼表脂質(zhì)層的破壞更有可能是術(shù)后干眼的主因。這一結(jié)果與Han[11]的報道一致，其對白內(nèi)障患者術(shù)前術(shù)后的干眼和MGD參數(shù)進行分析，發(fā)現(xiàn)MGD在沒有改變眼表結(jié)構(gòu)的情況下就明顯影響了淚膜的穩(wěn)定性，引起了術(shù)后干眼。

為了研究術(shù)前的潛在干眼對術(shù)后干眼的影響，本研究根據(jù)術(shù)前OSDI值將患者分為兩組，術(shù)前OSDI值≥12的歸為干眼組，結(jié)果顯示術(shù)前就可能患有干眼的患者中，術(shù)后干眼類主觀癥狀更明顯，術(shù)后1個月的OSDI值約為正?；颊叩?倍，這類患者的淚液分泌量較低，淚膜穩(wěn)定性更差，與正常組患者在術(shù)前及術(shù)后1個月、3個月均存在顯著差異。并且，干眼組的患者術(shù)后1個月、3個月內(nèi)出現(xiàn)視物模糊和視力波動的情況更為嚴重。但在術(shù)前可能干眼的患者中，術(shù)前MG相關(guān)參數(shù)的差異并不是非常明顯，而在術(shù)后出現(xiàn)了巨大的分化，如瞼緣形態(tài)，在術(shù)前幾乎相同，而在術(shù)后1個月和3個月時，干眼組的瞼緣形態(tài)變化非常明顯，評分幾乎是正常組的2倍，而瞼板腺分泌量和分泌物性狀方面也顯示出同樣的變化，術(shù)后的差異較術(shù)前明顯變大，說明在術(shù)前存在干眼癥狀的患者中，眼表微環(huán)境更加脆弱，更容易受到手術(shù)的影響。而瞼板腺缺失指數(shù)在兩組患者中都沒有明顯變化，即在3個月的較短隨訪期內(nèi)，雖然主觀癥狀和客觀指數(shù)有很大波動，但是深層次的解剖結(jié)構(gòu)還沒有受到嚴重影響或者影響還未顯現(xiàn)。

研究顯示，在影響OSDI的各個參數(shù)中，淚液分泌量及BUT與干眼主觀癥狀關(guān)系最為密切，呈負相關(guān)，其次是瞼板腺分泌物的性狀，評分越高，干眼越嚴重，提示術(shù)前完善淚液淚膜的檢測十分重要，對于我們預(yù)測術(shù)后干眼病情程度提供了指標(biāo)。在手術(shù)之前可以和患者及家屬充分交代病情，詳細溝通，做好充足的思想準(zhǔn)備，圍手術(shù)期積極用藥，針對淚液分泌不足或瞼板腺功能障礙進行干預(yù)，減輕手術(shù)對眼表微環(huán)境的傷害，緩解癥狀，避免惡化，對患者生理和心理方面都有積極的作用。

綜上所述，ICL術(shù)后的干眼癥狀也是影響手術(shù)效果的原因之一，術(shù)前就存在干眼癥狀的患者，眼表微環(huán)境的受手術(shù)的影響更大，更容易出現(xiàn)不適主訴。淚液分泌量、淚膜穩(wěn)定性和瞼板腺分泌物性狀與術(shù)后干眼程度關(guān)系十分密切，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)提高認識，術(shù)前完善檢查，從而避免嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)。