亞亞 李忠霖

西藏自治區(qū)人民醫(yī)院骨科 西藏拉薩 85000

髁間嵴撕脫骨折是指髁間嵴較小骨塊的撕脫，是由于膝關(guān)節(jié)過(guò)伸或股骨劇烈外旋導(dǎo)致，可造成膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)障礙，需經(jīng)X 光片或CT 檢查確診。一般將其分為四型，I、II 型撕脫骨折可行保守治療，行石膏固定。III 型及IV 型或經(jīng)過(guò)保守治療后、未達(dá)到骨折愈合的撕脫骨折，應(yīng)采取手術(shù)治療；傳統(tǒng)手術(shù)方式是切開(kāi)復(fù)位，螺釘內(nèi)固定，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)緩慢及預(yù)后差。并且，髁間嵴撕脫骨折塊往往較薄較小，傳統(tǒng)螺釘固定容易導(dǎo)致骨塊破裂。關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)髁間嵴撕脫骨折可最大程度地減少手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)方法簡(jiǎn)便易行，術(shù)后患者恢復(fù)較快。此手術(shù)方式目前為我區(qū)首例。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男性，14 歲，因“摔傷致右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限2 天”之主訴入院。既往右膝關(guān)節(jié)無(wú)外傷史。入院查體：右膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，皮溫正常，膝關(guān)節(jié)壓痛（+），骨擦音及骨擦感不明顯，膝關(guān)節(jié)自主活動(dòng)受限，被動(dòng)活動(dòng)劇烈疼痛，膝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)（+），Lachmann 試驗(yàn)（-），麥?zhǔn)习Y（-），內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛（-）。膝關(guān)節(jié)側(cè)位X 光片顯示髁間嵴撕脫骨折、骨折移位明顯（圖1、2）。MRI 矢狀位顯示髁間嵴撕脫骨折伴前交叉韌帶牽拉骨折塊（圖3）。診斷：右膝關(guān)節(jié)髁間嵴撕脫骨折。手術(shù)方式為關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)髁間嵴撕脫骨折復(fù)位固定術(shù)。

圖1

圖2

圖3

手術(shù)過(guò)程：麻醉成功后右大腿根部上止血帶，行常規(guī)消毒鋪巾；右下肢驅(qū)血止血帶充氣、取右膝前外側(cè)入路探查可見(jiàn)：可見(jiàn)約50ml 陳舊性關(guān)節(jié)積血流出，右膝髕上囊及髕骨關(guān)節(jié)、內(nèi)、外側(cè)間室后側(cè)關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑膜無(wú)明顯炎性改變、內(nèi)外側(cè)半月板未見(jiàn)異常；脛骨髁間嵴撕脫骨折、骨折分離移位較明顯，脛骨面撕脫區(qū)后側(cè)邊緣可見(jiàn)一約0.5cm 大小碎骨，前叉韌帶松弛、完整性好、后叉韌帶未見(jiàn)異常；建立膝前內(nèi)側(cè)入路用刨刀行清理影響視野脂肪組織、刨刀稍清理骨折面將其新鮮化，取出脛骨面撕脫區(qū)后側(cè)邊緣的小碎骨，恐影響骨折愈合。取脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約2cm 下方1.5cm 處，橫行切口約1.5cm、切開(kāi)皮膚及皮下顯露脛骨皮質(zhì)。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，在髁間嵴撕脫骨折骨床內(nèi)外側(cè)，脛骨平臺(tái)邊緣用前叉定位器定位鉆孔，分別建立兩直徑2.4mm 骨道、脛骨上端內(nèi)側(cè)兩骨道間隙骨皮質(zhì)約0.8cm、用強(qiáng)生合成外科縫線行分別穿入骨道、在前叉韌帶與髁間脊結(jié)合處兩線分別右前方及后方繞前叉韌帶一圈，隨后將線尾穿回脛骨兩骨道，拉緊縫線并使用探鉤輔助，將骨折牽拉復(fù)位固定（圖4）；在關(guān)節(jié)伸直位將縫線在脛骨近端上牢固打結(jié)固定；關(guān)節(jié)鏡檢查骨折復(fù)位固定良好、射頻止血。清理，沖洗關(guān)節(jié)腔后縫合傷口，并用無(wú)菌紗布覆蓋，大紗布?jí)|覆蓋整個(gè)右下肢，以自粘彈力繃帶加壓包扎。治具固定?；颊咝g(shù)后右膝關(guān)節(jié)冰袋外敷24h，術(shù)后第一天X 光片復(fù)查（圖5、6）.術(shù)后右膝關(guān)節(jié)伸直位治具固定1 周，期間從術(shù)后第4 天開(kāi)始行膝關(guān)節(jié)屈曲30°功能鍛煉、一天一次，扶拐下地患肢不負(fù)重。術(shù)后11 天患肢無(wú)疼痛，可自行屈曲約40°。佩戴膝關(guān)節(jié)支具給予出院。術(shù)后患者及家屬均感覺(jué)手術(shù)效果滿意；建議術(shù)后每月定期復(fù)查；

圖4

圖5

圖6

2 討論

脛骨髁間嵴骨折約占全身骨折中的0.38%。好發(fā)于青壯年、男性患者多余女性。髁間嵴骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、多數(shù)為前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折、容易引起膝關(guān)節(jié)功能障礙。所以應(yīng)引起骨科醫(yī)生重視。手術(shù)方式大致可分以下幾種類型：①切開(kāi)復(fù)位、螺釘固定。但該類手術(shù)方式需取大切口、切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后容易引起關(guān)節(jié)粘連。并且，往往髁間嵴撕脫骨塊較薄較小，使用螺釘固定容易造成骨塊破碎，固定失敗。螺釘固定，往往難以避免內(nèi)固定物穿過(guò)骨骺線，有影響下肢骨骺發(fā)育的風(fēng)險(xiǎn)。②關(guān)節(jié)鏡下高強(qiáng)度縫線環(huán)繞固定。該類手術(shù)方式創(chuàng)傷小、術(shù)后功能鍛煉良好，術(shù)后恢復(fù)良好。不需要二次手術(shù)拆除內(nèi)固定。即使骨塊很小也可以獲得滿意的固定。固定時(shí)只需要2 個(gè)直徑2.4mm 骨道穿過(guò)骺線，并且使用縫線固定，將影響骨骺發(fā)育的風(fēng)險(xiǎn)降到了最低。③直接采取韌帶重建手術(shù)。發(fā)生髁間嵴撕脫骨折時(shí)，往往前交叉韌帶本身是完好的，只是其止點(diǎn)撕脫。行止點(diǎn)的復(fù)位固定是首選的手術(shù)方式。這樣可以獲得良好的止點(diǎn)骨性愈合。前交叉韌帶重建手術(shù)需要放棄原撕脫的骨塊及完好的前交叉韌帶，使用自體或異體肌腱移植重建。此類手術(shù)患者花費(fèi)大、造成的手術(shù)創(chuàng)傷也大。具有移植失敗的風(fēng)險(xiǎn)。即使手術(shù)后愈合良好，由于原有韌帶的本體感覺(jué)缺失，重建后韌帶需要有再生的過(guò)程，術(shù)后功能恢復(fù)存在不確定性。

3 結(jié)論

關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間脊撕脫骨折、創(chuàng)傷小，手術(shù)簡(jiǎn)單、療效確切、功能恢復(fù)快。